劉經(jīng)州　楊紅群

[摘要] 肛周膿腫是肛腸科常見疾病，多數(shù)由肛腺感染所致，也可由肛周皮膚損傷、感染、肛裂、藥物注射等繼發(fā)感染所致，本文對(duì)臨床中診治的1例木刺異物所致肛周膿腫病例進(jìn)行報(bào)道并加以討論。

[關(guān)鍵詞] 肛周膿腫；木刺；肛腺感染

[中圖分類號(hào)] R266 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0129-03

肛周膿腫是肛門直腸周圍組織或其周圍組織間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。本病是肛門直腸常見疾病，發(fā)病率在肛門直腸疾病中約占25%[1]，該病起病急驟，疼痛劇烈，可發(fā)生于任何年齡組，以青壯年多見，男性略多于女性。肛周膿腫多數(shù)起源于肛腺感染，也可由肛周皮膚損傷、感染、肛裂、藥物注射等繼發(fā)感染所致。本病發(fā)病急、痛苦大、感染重，應(yīng)按急診處理。本文就木刺致肛周膿腫1例進(jìn)行報(bào)道并加以討論，以期對(duì)廣大臨床工作者尤其是從事肛腸科的專業(yè)醫(yī)生提供參考和幫助。

1 病例資料

患者男性，55歲，漢族，主訴因“肛周腫痛3 d”于2016年12月16日住院，患者于入院前3 d因飲酒并腹瀉后出現(xiàn)肛周腫痛，呈持續(xù)性脹痛，腫塊未破潰，排便時(shí)肛門疼痛明顯，無便血，無排便肛門脫出物?；颊邿o發(fā)熱，既往患者有闌尾炎手術(shù)史，糖尿病病史5年，血糖最高16 mmol/L，應(yīng)用胰島素（諾和銳早12 U、晚10 U皮下注射）控制血糖，血糖維持在6～8 mmol/L之間。無傳染性及家族性疾病史。入院查體：體溫：38.3℃，脈搏：68次/min，呼吸：18次/min，血壓：125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），心肺腹查體未見異常；專科檢查：肛門截石位6點(diǎn)距肛緣約4 cm可見紅腫區(qū)，范圍約4 cm×3 cm大小，皮溫高，觸痛明顯，可觸及波動(dòng)感，肛門指檢肛管截石位6點(diǎn)近齒線處可觸及一針狀硬物，刺破橡膠手套，硬物周圍組織隆起，可觸及波動(dòng)感，肛門鏡檢查見一木刺斜刺入肛管，木刺周圍組織紅腫。查血常規(guī)：WBC：12.53×1012/L，中性粒細(xì)胞：86%，空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.6%。尿常規(guī)結(jié)果未見異常，凝血試驗(yàn)、肝腎功能均未見異常，胸部X線片提示：心肺膈未見異常。除外手術(shù)禁忌證后，患者于2016年12月18日在骶管神經(jīng)阻滯麻醉下行“肛周膿腫根治術(shù)”，術(shù)中探查所見：肛管截石位6點(diǎn)近齒線處可見木刺一枚，直徑約2 mm，長約3 cm，尖端銳利。追問病史，患者自述3個(gè)月前有草原騎馬不慎摔倒史。術(shù)后給予常規(guī)應(yīng)用抗炎補(bǔ)液治療，日1次傷口換藥，日2次中藥熏藥坐浴，應(yīng)用胰島素諾和銳早14 U、晚12 U皮下注射、二甲雙胍0.5 g日2次口服以控制血糖，住院期間血糖基本維持正常（6.3～7.8 mmol/L），患者于術(shù)后第5天出院。隨訪至今無復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

肛周膿腫是一種感染性疾病，為多因素發(fā)病[2]。祖國醫(yī)學(xué)將其歸納為“癰疽”范疇，依“癰疽”發(fā)生部位不同，而有“臟毒”、“肛癰”、“懸癰”、“坐馬癰”、“鶴口癰”等不同名稱。本病中醫(yī)稱為“肛癰”，中醫(yī)認(rèn)為“肛癰”的病因有以下幾種[1]：①外感風(fēng)熱燥火之邪，客于經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)阻肛門，結(jié)而成癰；②飲食醇酒厚味，內(nèi)生濕熱，流注肛門，熱毒積聚，氣血瘀滯結(jié)成腫塊，日久血敗肉腐，生成膿腫。《素問·生氣通天論》曰“營氣不從，逆于肉里，乃成癰疽”，《丹溪心法》曰“坐臥濕地，醉飽入房，生冷停寒，酒色積熱，以致榮血失道，滲入大腸，此腸風(fēng)臟毒之所由作也”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周膿腫根據(jù)其病因可以分為兩大類[3]，一類是原發(fā)性急性肛隱窩瘺管性膿腫，簡稱肛瘺性膿腫，感染常來源于肛竇和肛腺，即原發(fā)內(nèi)口，經(jīng)此向間隙或皮下、黏膜下擴(kuò)散引起不同位置的膿腫，這類膿腫在臨床上多見，90%以上是由肛隱窩損傷后肛腺感染細(xì)菌化膿，蔓延至肛門直腸周圍間隙而成[2]。另一類是急性非隱窩非瘺管性膿腫，簡稱非肛瘺性膿腫，這類膿腫較為少見，多由肛門外傷、肛門異物、手術(shù)后并發(fā)感染、肛周良、惡性腫瘤繼發(fā)感染、皮膚毛囊、汗腺繼發(fā)感染、其他全身性疾病繼發(fā)肛門感染等引起。按其發(fā)病部位不同，可以分為肛旁皮下膿腫、直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫等[4]。

祖國醫(yī)學(xué)多有肛門直腸異物的記載，如清代《醫(yī)門補(bǔ)要》中“長鐵絲魚鉤插入肛門，鉤之背必圓，可入內(nèi)，而鉤尖向外，鉤住內(nèi)肉，拖之難處，痛苦無休，用細(xì)竹照患者之肛門大相等，打通竹內(nèi)節(jié)為空管，長尺許，削光竹一頭，將管套入在外之鉤柄，送入肛門內(nèi)，使鉤尖收入柱管內(nèi)，再拖出竹管，則鉤隨管而出”，異物進(jìn)入肛門直腸的途徑主要有[5]：①從口腔進(jìn)入，多數(shù)患者為正常飲食時(shí)誤食入，常見異物有魚刺、牙簽、義齒、瓜子殼、棗核等，章權(quán)[6]報(bào)道魚刺所致肛周膿腫1例，此患者于入院前8 d吃魚時(shí)不慎吞下魚刺，屬異物由口腔進(jìn)入；趙光榮等[7]報(bào)道1例患者將整個(gè)干果吞下，而致肛門疼痛，因就診及時(shí)，尚未發(fā)展成肛周膿腫，此異物亦屬于由口腔進(jìn)入；張強(qiáng)松等[8]報(bào)道肛門旁異物1例，該患者回憶就診前1個(gè)月有吃清燉羊排骨飲食史，并經(jīng)行“肛瘺掛線術(shù)”而獲得痊愈；②經(jīng)肛門進(jìn)入，因被他人傷害，塞入木棒、酒瓶、金屬物等；因自虐、自慰等自己塞入自慰器、筆芯、黃瓜、香蕉等，就其常見程度而言，肛源性異物最為多見[9]；③醫(yī)源性：主要為肛腸手術(shù)術(shù)后遺留物，如縫針、絲線、棉紗條等，醫(yī)源性異物隨著診療技術(shù)的進(jìn)步和診療規(guī)范的加強(qiáng)尤其是醫(yī)務(wù)工作者責(zé)任心的強(qiáng)化臨床中越來越少見，且正在逐漸消失。

本例患者由木刺所致肛周膿腫，屬于肛門直腸異物所致肛周膿腫，臨床較少見，通過追問患者病史分析為：患者因草原騎馬不慎摔倒致使木刺異物刺入肛門部位，由于當(dāng)時(shí)異物刺入肛門組織內(nèi)快而迅速，患者并無明顯疼痛，由于異物較為短小，患者當(dāng)時(shí)并無明顯異物感，這是當(dāng)時(shí)未引起患者足夠重視的主要原因。而當(dāng)入院前3 d患者飲酒并腹瀉，致使異物周圍組織感染化膿，而成肛周膿腫。位置表淺的肛周膿腫以肛周疼痛不適為主要臨床表現(xiàn)，多見于肛旁皮下膿腫、肛管前、后間隙膿腫等；深部的膿腫以肛門墜脹疼痛的同時(shí)伴有全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，病情加重可伴有排便、排尿困難，甚者可發(fā)展成菌血癥、敗血癥，甚至死亡。深部膿腫病情隱匿有時(shí)以高熱為首發(fā)癥狀，容易誤診，膿腫自表皮或直腸破潰后疼痛可明顯減輕，此類多見于直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫等。臨床中應(yīng)高度重視，以免延誤病情。分析本例患者膿腫類型應(yīng)屬于肛旁皮下膿腫，屬于位置表淺的肛周膿腫。

本病例既往有糖尿病病史5年，屬于1型糖尿病患者，且其平素應(yīng)用胰島素皮下注射控制血糖，入院時(shí)血糖控制不佳，查空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.6%。后經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診并調(diào)整胰島素用量，加用二甲雙胍降糖治療。糖尿病患者并發(fā)肛周膿腫可能與患者T細(xì)胞功能降低、免疫力下降、白細(xì)胞移動(dòng)及吞噬細(xì)胞功能降低有關(guān)，當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，導(dǎo)致血管、神經(jīng)營養(yǎng)不良，局部組織缺血、缺氧、血管脆性增加，成為肛周膿腫發(fā)病的重要原因[10]，糖尿病患者并發(fā)肛周膿腫感染可形成一個(gè)惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染[11]。由本病例入院時(shí)血糖為12.3 mmol/L，入院后經(jīng)積極降糖治療后血糖控制在6.3～7.8 mmol/L之間，異物經(jīng)手術(shù)取出，肛周膿腫感染才得以控制可見一斑。糖尿病并發(fā)肛周膿腫患者治療主要根據(jù)膿腫情況選擇不同術(shù)式行一次性根治術(shù)，應(yīng)一次性處理內(nèi)口，即徹底清除原發(fā)感染的肛隱窩、肛門腺及導(dǎo)管，術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的種類及藥敏結(jié)果選用敏感、高效、廣譜抗生素，并遵循早期、足量、聯(lián)合的用藥原則，同時(shí)配合綜合控制血糖治療，以促進(jìn)肛門切口愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)肛管直腸異物的診斷，首先要詢問病史，這在診斷過程中具有重要價(jià)值[12]，大部分病例可在詢問病史中得到初步診斷，包括異物的性狀（如大小、質(zhì)地、表面是否光滑）和化學(xué)特性（是否含有強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、農(nóng)藥或其他有害物）等重要信息。肛門直腸指診是首選檢查方法[12]，黎耀成[13]經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，得出以下經(jīng)驗(yàn)：①直腸指診時(shí)手指一定要盡量插入患者直腸的深處，并且在手指伸入的過程中仔細(xì)探查直腸壁的內(nèi)容物；②疼痛劇烈的患者可以在局麻下肛門括約肌徹底松弛后再行檢查；③醫(yī)生一定要不怕臟不怕麻煩。應(yīng)根據(jù)異物的大小、形狀、位置，采取靈活的方式，盡可能從肛門取出，避免開放手術(shù)，減少患者不必要的痛苦。本例患者肛門指診肛管截石位6點(diǎn)近齒線處可觸及針狀硬物，且刺破橡膠手套，提醒醫(yī)生臨床診療中應(yīng)加強(qiáng)自身保護(hù)，避免不必要的傷害，幸而該患者無傳染性疾病，不然后果不堪設(shè)想。盆腔X線片能顯示任何無法透過放射線的異物輪廓[14]，還可以尋找、辨認(rèn)任何難以發(fā)現(xiàn)的其他異物，其簡單易行，是重要且實(shí)用的輔助檢查。對(duì)肛門直腸異物所致的肛周膿腫，僅行肛周膿腫切開引流術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須在清理異物的同時(shí)行根治術(shù)，這樣才能保證最大程度地減少復(fù)發(fā)率的可能性，黃雄等[15]報(bào)道1例患者因直腸異物處理不當(dāng)致反復(fù)發(fā)作肛周膿腫，多次手術(shù)加大了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就醫(yī)務(wù)工作者而言，醫(yī)生要有高度的責(zé)任心，術(shù)中精細(xì)操作，認(rèn)真探查，避免疏忽及遺漏，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2016-12-30）