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【摘要】 目的：探討四種內(nèi)鏡下止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的臨床療效與安全性。方法：選取2013年2月-2016年12月本院消化科收治的168例非靜脈曲張性上消化道出血患者作為本次研究對(duì)象，根據(jù)內(nèi)鏡下治療方法不同分為四組，分別為熱凝治療組、止血夾治療組、注射治療組、聯(lián)合治療組，每組42例。所有患者均予以常規(guī)治療，為使病灶易于觀察及操作，所有患者病灶創(chuàng)面均用去甲腎上腺素鹽水進(jìn)行沖洗，熱凝治療組采用熱活檢鉗和氬離子凝固術(shù)進(jìn)行治療，止血夾治療組采用鈦夾進(jìn)行治療，注射治療組采用1∶10 000的腎上腺素生理鹽水在胃鏡下進(jìn)行點(diǎn)狀注射治療，聯(lián)合治療組根據(jù)患者病灶的具體出血情況采用以上2～3種方法進(jìn)行聯(lián)合止血治療，觀察四種內(nèi)鏡下止血方法治療效果及四組患者治療滿(mǎn)意度、治療后安全性。結(jié)果：聯(lián)合治療組的有效率為95.24%，顯著高于熱凝治療組（78.57%）、止血夾治療組（78.57%）、注射治療組（80.95%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組的非常滿(mǎn)意率度為66.67%，顯著高于熱凝治療組（38.09%）、止血夾治療組（40.48%）、注射治療組（45.24%），聯(lián)合治療組的總滿(mǎn)意率為95.24%，顯著高于熱凝治療組（73.81%）、止血夾治療組（76.19%）、注射治療組（78.71%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他三組非常滿(mǎn)意率和總滿(mǎn)意率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1、3個(gè)月所有患者均回院復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)穿孔、血管栓塞、狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：熱凝治療、止血夾治療、注射治療非靜脈曲張性消化道出血效果良好，但根據(jù)患者病灶具體出血情況采用以上2～3種方法進(jìn)行聯(lián)合止血治療效果較明顯，臨床應(yīng)用前景廣闊。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下止血； 非靜脈曲張性消化道出血； 臨床療效； 安全性

Clinical Efficacy and Safety of Four Endoscopic Hemostatic Methods in the Treatment of Non-variceal Gastrointestinal Bleeding/YU Xi，YANG Bing.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：132-136

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy and safety of four endoscopic hemostatic methods in the treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding.Method：From January 2013 to December 2016，168 patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding were enrolled in this study.According to the endoscopic treatment，the patients were divided into the thermocoagulation treatment group，the hemostatic clip treatment group，the injection treatment group，the combined treatment group，42 patients in each group.All patients were treated with routine treatment.In order to make them easy to observe and operate，the lesion of all patients were flushed with Norepinephrine Saline.The coagulation treatment group was treated with heat biopsy forceps and argon ion coagulation.The hemostatic clip group was treated with titanium clip.The injection group was treated with 1∶10 000 Adrenaline Saline at the end of the gastroscope injection therapy.The combined treatment group according to the specific bleeding of patients was treated with the above 2 to 3 methods.Effect of four kinds of endoscopic hemostatic treatment， patients satisfaction and treatment safety were observed and analysed.Result：The effective rate of the combined treatment group was 95.24%，significantly higher than 78.57% of the thermocoagulation treatment group，78.57% of the hemostatic clip treatment group and 80.95% of the injection treatment group（P<0.05），there was no statistical significance in effective rate of the other three groups（P>0.05）.The very satisfaction rate of the combined treatment group was 66.67%，significantly higher than 38.09% of the thermocoagulation treatment group，40.48% of the hemostatic clip treatment group and 45.24% of the injection treatment group（P<0.05）.The total satisfaction rate of the combined treatment group was 95.24%，significantly higher than 73.81% of the thermocoagulation treatment group，76.19% of the hemostatic clip treatment group，78.71% of the injection treatment group（P<0.05），there was no statistical significance in very satisfaction rateand total satisfaction rate of the other three groups（P>0.05）.1 month，3 months after treatment，all patients were back to hospital review，no perforation，vascular embolism，stenosis and other complications were observed.Conclusion：Thermocoagulation therapy，hemostatic clip treatment and injection therapy have good effect on non-variceal gastrointestinal bleeding，but the combination therapy has more obvious effect and the clinical application prospect is broad.

【Key words】 Endoscopic hemostasis； Non-variceal gastrointestinal bleeding； Clinical efficacy； Safety

First-authors address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.034 急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是臨床常見(jiàn)消化道系統(tǒng)疾病之一[1]，是指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，該病致病因素常見(jiàn)有血管病變、潰瘍、黏膜糜爛及靜脈曲張等，該疾病致病因素復(fù)雜且多為急性發(fā)作，出血不止為其主要特征[2]，還可導(dǎo)致周?chē)h(huán)的毛細(xì)血管損傷、急性衰竭，對(duì)患者的心臟供血及腦部供血產(chǎn)生影響，誘發(fā)休克，嚴(yán)重者甚至對(duì)其生存產(chǎn)生影響[3]，臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，急性非靜脈曲張性上消化道出血年發(fā)病率為（50～150）/10萬(wàn)，病死率為6%～10%[4]，急性非靜脈曲張性上消化道出血治療的主要方法是藥物治療，但對(duì)嚴(yán)重出血患者而言，效果不甚理想，故有效的急性非靜脈曲張性上消化道出血治療方法對(duì)該疾病的治療和預(yù)后有著重要的意義[5]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械的不斷更新，微創(chuàng)技術(shù)逐漸地廣泛應(yīng)用于臨床治療[6-7]，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，內(nèi)鏡下止血廣泛用于急性非靜脈曲張性上消化道出血治療，內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，取得了良好的治療效果。本次筆者對(duì)2013年2月-2016年

12月本院消化科收治的168例非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行四種內(nèi)鏡下止血方法治療，對(duì)其臨床療效與安全性進(jìn)行研究，旨在為今后臨床治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療，提供可靠臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2016年12月本院消化科收治的168例非靜脈曲張性上消化道出血患者作為本次研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，18<年齡<80歲；所有患者均有黑便、嘔血等臨床表現(xiàn)[10]；所有患者急診胃鏡檢查均在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行，并確診為非靜脈曲張性上消化道出血；生命體征基本平穩(wěn)；所有患者及家屬對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并胃底靜脈曲張破裂出血癥狀患者；患有嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器功能障礙者；患有心腦血管疾病者；患有糖尿病者；患有免疫系統(tǒng)疾病者；患有凝血功能障礙者；敏感體質(zhì)，對(duì)本次用藥過(guò)敏者；未簽署知情同意書(shū)者；臨床資料不全或中途退出本次研究影響治療效果判定者；患有嚴(yán)重精神功能障礙或言語(yǔ)功能障礙者；有內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證者；需要進(jìn)行剖腹治療患者。根據(jù)內(nèi)鏡下治療方法不同分為四組，分別為熱凝治療組、止血夾治療組、注射治療組、聯(lián)合治療組，每組42例。熱凝治療組男21例，女21例，年齡20～75歲，平均（43.23±2.46）歲；止血夾治療組男20例，女22例，年齡20～75歲，平均（43.43±2.45）歲；注射治療組男22例，女20例，年齡20～75歲，平均（43.38±2.41）歲；聯(lián)合治療組男23例，女19例，年齡20～75歲，平均（43.41±2.47）歲。四組患者病情、性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均予以補(bǔ)充血容量、輸氧、休息、血紅蛋白<70 g/L患者予以適量輸血等一般治療，為使病灶易于觀察及操作，所有患者病灶創(chuàng)面均用去甲腎腺素鹽水進(jìn)行沖洗，熱凝治療組采用熱活檢鉗和氬離子凝固術(shù)進(jìn)行治療，氬氣電凝固在距離病灶0.5 cm進(jìn)行，在導(dǎo)管前段紫藍(lán)色火光產(chǎn)生是進(jìn)行止血，但病灶表面顏色轉(zhuǎn)黝黑或黃時(shí)將腔內(nèi)煙霧吸凈，并對(duì)病灶出血情況進(jìn)行觀察；止血夾治療組采用鈦夾進(jìn)行治療，通過(guò)內(nèi)鏡檢查對(duì)出血部位和性質(zhì)進(jìn)行確定，為使局部視野能清晰暴露，采用去甲腎腺素鹽水對(duì)病灶進(jìn)行沖洗，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將止血夾插入，在術(shù)者指導(dǎo)下進(jìn)行，助手持止血夾持放器，當(dāng)止血夾張開(kāi)角度、方向與鈦夾目標(biāo)恰好相適應(yīng)時(shí)，術(shù)者將止血夾推進(jìn)使止血夾能準(zhǔn)確與出血點(diǎn)接觸，套鎖止血夾，每例患者使用1～5枚鈦夾；注射治療組采用1∶10 000的腎上腺素生理鹽水在胃鏡下用NM-200L-0423注射針對(duì)出血病灶1～3 mm周?chē)帱c(diǎn)黏膜進(jìn)行注射，通常注射3～6點(diǎn)，每點(diǎn)1～2 mL，總量6～10 mL；聯(lián)合治療組根據(jù)患者病灶的具體出血情況采用以上2～3種方法進(jìn)行聯(lián)合止血治療。為確認(rèn)患者是否全部止血，所有患者進(jìn)行止血治療后進(jìn)行5 min觀察，確認(rèn)患者無(wú)活動(dòng)性出血后，退出內(nèi)鏡。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察四種內(nèi)鏡下止血方法治療效果及四組患者滿(mǎn)意度、治療后安全性分析。治療效果評(píng)定：（1）有效：經(jīng)內(nèi)鏡下止血后，內(nèi)鏡下觀察患者出血停止，嘔血及黑便癥狀消失，復(fù)查糞隱血結(jié)果呈陰性；（2）無(wú)效：患者出血癥狀未停止甚至加重，有新嘔血、便血癥狀出現(xiàn)。滿(mǎn)意度評(píng)定：采用本院自制治療滿(mǎn)意度，并自行收回進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，>90分為非常滿(mǎn)意；70～90分為滿(mǎn)意；<70分為不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意=非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以率（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四種內(nèi)鏡下止血方法治療效果 聯(lián)合治療組治療有效率顯著高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 四組患者滿(mǎn)意率比較 聯(lián)合治療組的非常滿(mǎn)意率和總滿(mǎn)意率顯著高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他三組非常滿(mǎn)意率和總滿(mǎn)意率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各組患者治療安全分析 治療后1、3個(gè)月所有患者均回院復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)有穿孔、血管栓塞、狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

非靜脈曲張性消化道出血是臨床消化科常見(jiàn)出血急重癥的一種[11]，越85%以上消化系統(tǒng)疾病患者受到各方面因素影響均有出血癥狀出現(xiàn)，一般情況下非靜脈曲張性消化道出血患者出血量較多[12]，若未得到有效的止血治療，可由于細(xì)胞缺氧而出現(xiàn)休克、惡心、頭暈、乏力等臨床癥狀[13]，尤其對(duì)于患有較多基礎(chǔ)疾病的老年患者，若未及時(shí)有效地采取止血措施，即便出血量較少也會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙情況出現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至死亡[14]，故及時(shí)有效地對(duì)非靜脈曲張性消化道出血患者進(jìn)行止血治療對(duì)患者的身體健康和生存有著重要的意義。

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷的發(fā)展，在臨床上廣泛的應(yīng)用，內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性消化道出血取得了較理想的治療效果[15]，內(nèi)鏡止血方法較多種，大致可分為四種，分別為熱凝固療法治療、機(jī)械壓迫法（止血夾治療）、局部注射治療、局部噴灑治療，局部藥物噴灑治療非靜脈曲張性消化道出血的操作是最簡(jiǎn)單的[16]，基層醫(yī)院可開(kāi)展，但僅適用于較小出血量滲血的患者，對(duì)出血量較大的患者不適宜；本次研究主要采用熱凝治療、止血夾治療、注射治療，局部注射治療應(yīng)用較廣泛，注射主要采用1∶10 000的腎上腺素生理鹽水在胃鏡下用注射針對(duì)出血病灶1～3 mm周?chē)帱c(diǎn)黏膜進(jìn)行注射，每點(diǎn)1～2 mL，注射總量6～10 mL，主要使血管收縮和血小板聚集，使局部組織腫脹進(jìn)而達(dá)到止血的作用[17-19]，本次研究結(jié)果顯示注射治療的有效率達(dá)到80.95%，患者對(duì)治療非常滿(mǎn)意率、滿(mǎn)意率及總滿(mǎn)意率分別為45.24%、31.11%、78.71%?；颊哂袊娧虿珓?dòng)性出血?jiǎng)t使用止血夾進(jìn)行止血治療，通過(guò)內(nèi)鏡將出血血管的殘端根部用鈦夾夾住[20-21]，也可將血管殘端和周?chē)M織夾在一起，進(jìn)而達(dá)到止血的效果，但出血血管較脆弱，故每例患者需使用1～5枚鈦夾，本次研究數(shù)據(jù)顯示，止血夾止血治療的有效率達(dá)到78.57%，患者對(duì)治療非常滿(mǎn)意率、滿(mǎn)意率及總滿(mǎn)意率分別為40.48%、35.71%、76.19%；若是小血管出血且出血量不大則使用接觸性熱凝固和非熱凝固進(jìn)行治療，采用熱活檢鉗和氬離子凝固術(shù)在距離病灶0.5 cm進(jìn)行治療，熱凝固主要通過(guò)對(duì)出血血管進(jìn)行凝固或?qū)Τ鲅课贿M(jìn)行壓迫進(jìn)而達(dá)到止血效果[22-24]。本次采用熱凝固治療非靜脈曲張性消化道出血的有效率達(dá)到78.57%，患者對(duì)治療非常滿(mǎn)意率、滿(mǎn)意率及總滿(mǎn)意率分別為38.09%、35.71%、73.81%；聯(lián)合治療對(duì)出血量較大的患者先用止血夾再采用腎上腺素生理鹽水進(jìn)行注射治療的效果較理想，本次采用聯(lián)合治療的有效率為95.24%，顯著高于熱凝治療組（78.57%）、止血夾治療組（78.57%）、注射治療組（80.95%），聯(lián)合治療組的非常滿(mǎn)意率為66.67%，顯著高于熱凝治療組（38.09%）、止血夾治療組（40.48%）、注射治療組（45.24%），聯(lián)合治療組的總滿(mǎn)意率為95.24%，顯著高于熱凝治療組（73.81%）、止血夾治療組（76.19%）、注射治療組（78.71%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明聯(lián)合治療的效果較其他治療的效果好。

綜上所述，熱凝治療、止血夾治療、注射治療非靜脈曲張性消化道出血效果良好，但根據(jù)患者病灶的具體出血情況采用以上2～3種方法進(jìn)行聯(lián)合止血治療效果較明顯，臨床應(yīng)用前景廣闊。

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（收稿日期：2017-03-16） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）