張鐸安 熊永發(fā) 郭朝堂 陳兆興 黨 興 陳世濤

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可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的臨床對照研究

張鐸安 熊永發(fā) 郭朝堂 陳兆興 黨 興 陳世濤

目的 對比可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的療效。方法 選取了80例脛骨近端惡性骨腫瘤患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組(39例)給予單純鉸鏈型假體治療，觀察組(41例)給予可旋轉穩(wěn)定型假體治療，通過觀察2組術后膝關節(jié)功能、膝關節(jié)伸屈度、術前術后KPS評分及隨訪期間復發(fā)率和并發(fā)癥情況，比較可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的療效。結果 術后6個月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率90.2%，對照組肢體功能總的優(yōu)良率84.6%，2組優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異。膝關節(jié)屈伸度方面，2組伸直度均為0°；屈曲度方面，觀察組屈曲度較大(P<0.05)。術前2組KPS評分相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后3個月、6個月，2組患者KPS均明顯提高(P<0.05)，且觀察組KPS分值更高(P<0.05)。隨訪期間，2組復發(fā)率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。并發(fā)癥方面，共發(fā)生2例并發(fā)癥。結論 可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體對脛骨近端惡性骨腫瘤均具有較好的療效，其中，可旋轉穩(wěn)定型假體屈伸范圍較大，安裝后能明顯提高患者生活質量，不易出現(xiàn)假體松動等并發(fā)癥。

可旋轉穩(wěn)定型假體；單純鉸鏈型假體；脛骨近端惡性骨腫瘤；屈伸范圍；生活質量

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1028～1030)

脛骨近端是原發(fā)性惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，腫瘤廣泛切除后重建手術難度大，采用同種異體骨移植等方法重建，能保留肢體的外觀，但是功能恢復要比人工關節(jié)置換術緩慢，主要因為異體骨與自體骨愈合時間較長[1]。為了避免惡性腫瘤轉移，過去多采用截肢術。隨著新輔助化療技術的應用，患者生存期顯著延長[2]?？尚D穩(wěn)定型假體是經(jīng)技術改良的新型人工假體，適用于膝關節(jié)置換，具有穩(wěn)定性好、活動范圍大等特點[3]。為了對比可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的療效，回顧性分析了80例在我院治療的脛骨近端惡性骨腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取脛骨近端惡性骨腫瘤患者80例，年限：2007年2月至2016年1月，納入標準：①經(jīng)X線確認，符合脛骨近端惡性骨腫瘤的診斷標準[4]；②患骨肉瘤和侵襲性骨巨細胞瘤患者，需術前進行新輔助化療；③經(jīng)本院倫理委員會同意，術前患者均簽署書面知情同意書。排除標準：創(chuàng)傷性骨折、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血障礙患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為2組。對照組(39例)患者行單純鉸鏈型假體，其中，男性25例，女性14例，平均年齡(57.9±8.7)歲；骨肉瘤19例，軟骨肉瘤8例，侵襲性骨巨細胞瘤12例。觀察組(41例)患者行可旋轉穩(wěn)定型假體，其中，男性27例，女性14例，平均年齡(57.5±8.6)歲；骨肉瘤21例，軟骨肉瘤9例，侵襲性骨巨細胞瘤11例。2組患者病例資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法

術前2組均行1～2個療程的新輔助化療，術后給予3～4個療程的化療，化療藥物主要包括甲氨蝶呤、順鉑、吡柔比星及異環(huán)磷酰胺。術前對脛骨近端惡性腫瘤部位拍攝標準X線片，便于明確手術切除范圍。

觀察組：全麻或椎管麻醉，根據(jù)腫瘤部位標記截骨位置，取膝關節(jié)正中切口，逐層分離皮瓣，顯露病灶部位，注意避開重要的血管和神經(jīng)。對腫瘤病灶進行廣泛切除或根治性切除術，以病灶周圍外3～6 cm截斷切除，切除時勿損傷瘤體組織以免感染創(chuàng)面。髕韌帶從脛骨結節(jié)上剝離并保留，擴大殘端髓腔，可旋轉穩(wěn)定型假體分別插入股骨和脛骨，并用骨水泥固定，髕韌帶縫合固定，分離腓腸肌內側頭翻轉覆蓋脛骨假體前方。安裝假體時注意確定下肢力線及活動范圍，保持力線至骨水泥固化。對照組：假體置入時，更換為單純鉸鏈型假體，其余手術操作方式同觀察組。

術后處理：術后沖洗傷口，抬高患肢，持續(xù)負壓吸引48 h。術后予以廣譜抗生素3 d，預防感染。術后1周借助支具下地活動，術后3周進行功能鍛煉，逐步擴大膝關節(jié)屈曲度，加強下肢的肌肉力量，術后2～3個月可脫離支具進行活動。

1.3 觀察指標

(1)膝關節(jié)功能：采用1993年美國骨腫瘤學會評分系統(tǒng)(MSTS 93)對術后2組患者的患肢功能進行評價，主要內容包括疼痛、術后下肢功能總體評價、保肢手術接受度、行走時使用支具情況、行走能力和步態(tài)等6個方面，每項0～5分，共30分，24～30分為優(yōu)，18～24分為良，12～17分為中等，<12分為差，分值越高說明術后下肢功能恢復越好，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)；(2)觀察并記錄2組膝關節(jié)屈伸度；(3)生活質量：采用KPS評分對術前術后患者生活質量進行評價，KPS滿分為100分，分數(shù)越高說明患肢功能越接近正常狀態(tài)，生活質量越高；(4)隨訪期間，觀察并記錄2組患者腫瘤復發(fā)和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 膝關節(jié)功能對比

術后6個月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率90.2%，對照組肢體功能總的優(yōu)良率84.6%，2組優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異 (P>0.05)。膝關節(jié)屈伸度方面，2組伸直度均為0°；屈曲度方面，觀察組屈曲度較大(P<0.05)，見表1。

表1 術后2組膝關節(jié)功能情況

注：*為與對照組相比，P<0.05。

2.2 生活質量對比

術前2組KPS評分相比，無統(tǒng)計學差異。術后3個月、6個月，2組患者KPS均明顯提高(P<0.05)且觀察組KPS分值更高(P<0.05)，見表2。

表2 2組術前術后KPS評分對比

注：*為與術前相比，P<0.05；#為與對照組相比，P<0.05。

2.3 隨訪情況

術后隨訪6～25個月，平均(12.36±7.15)個月。觀察組3例腫瘤復發(fā)，復發(fā)率7.3%，其中1例患者骨肉瘤無法擴大切除而行截肢術。對照組4例腫瘤復發(fā)，復發(fā)率10.2%，其中1例骨肉瘤無法擴大切除而行截肢術。2組復發(fā)率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。并發(fā)癥方面，2組均未出現(xiàn)遲發(fā)性感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，術后觀察組出現(xiàn)1例腓總神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營養(yǎng)物質輸液治療；對照組出現(xiàn)1例假體松動，行二次翻修術后重新置入假體。

3 討論

脛骨近端惡性骨腫瘤是骨科為數(shù)不多的惡性骨腫瘤，患者5年內生存率較低，以骨肉瘤和骨巨細胞瘤常見。傳統(tǒng)治療的截肢術不但嚴重影響患者外觀，而且術后腫瘤復發(fā)率較高。隨著新輔助化療及人工假體設計的不斷進步，惡性骨腫瘤患者的術后生存率明顯提高[5]。再加上現(xiàn)代患者對于患肢的外觀與功能均有較高的要求，截肢術只在保肢術治療無果下使用。

可旋轉型膝關節(jié)假體是基于St.Georg假體改造而成，保證了假體直接以及自身固定的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)鉸鏈型假體相比，具有如下優(yōu)勢：①增加脛股關節(jié)的接觸面積，降低假體-骨假面的應力，提高假體的耐久度；②能自動調整旋轉截骨力線，避免由于力線不正導致的區(qū)域性磨損加速，而且有利于調整髕股軌跡，使其處于最佳位置，避免髕骨半脫位；③假體構造能滿足較大幅度的屈伸活動，而且屈伸軸的位置也接近正常狀況；④截骨量少，無需行股骨髁骨截骨，減少術中出血量和手術時間[6-7]。

陳森等[8]采用可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤，術后用Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤術后膝關節(jié)功能評定標準進行評定，2組優(yōu)良率分別為94.1%，90.5%。本研究中，采用MSTS 93對術后肢體功能進行評估，術后6個月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率90.2%，對照組肢體功能總的優(yōu)良率84.6%，2組優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異 (P>0.05)，說明可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體的療效相當，能明顯改善患者肢體功能，使其接近正常狀態(tài)，減輕惡性骨腫瘤帶來的疼痛感，恢復正常步態(tài)與行走能力，與陳森研究結果相仿。膝關節(jié)屈伸度方面，2組伸直度均為0°，屈曲度比較，觀察組屈曲度較大(P<0.05)，這與旋轉穩(wěn)定型假體構造特點有關，提示可旋轉穩(wěn)定型假體能給患者提供更大的屈膝范圍。術前2組KPS評分相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后3個月、6個月，2組患者KPS均明顯提高(P<0.05)，且觀察組KPS分值更高(P<0.05)，說明患者安裝可旋轉穩(wěn)定型假體后，生活質量明顯提高。隨訪期間，共7例腫瘤復發(fā)，組間復發(fā)率無統(tǒng)計學差異。惡性腫瘤復發(fā)后常規(guī)給予化療，化療不能抑制腫瘤生長者，行截肢手術。并發(fā)癥方面，觀察組1例腓總神經(jīng)損傷，對照組1例假體松動。出現(xiàn)腓總神損傷多半由于惡性腫瘤體積較大，與周圍組織粘連較嚴重，術中無法準確判斷腫瘤邊緣，導致手術切除不精確。而對照組假體松動，可能與術后過早進行功能鍛煉、安裝時對位不準確有關。

綜上，可旋轉穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體對脛骨近端惡性骨腫瘤均具有較好的療效，可旋轉穩(wěn)定型假體屈伸范圍較大，安裝后能明顯提高患者生活質量，不易出現(xiàn)假體松動等并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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(編輯：甘 艷)

Comparison of the Spin Stabilized Prosthesis and Simple Hinge Prosthesis in Treatment of Proximal Tibia Malignant Bone Tumor

ZHANGDuoan，XIONGYongfa，GUOZhaotang，etal.

TheFirstPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang，473000

Objective To compare the spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis in the treatment of proximal tibia malignant bone tumor.Methods 80 patients with proximal tibia malignant bone tumor were selected，they were divided into 2 groups randomly.The control group (39 cases) was given simple hinge prosthesis.The observation group (41 cases) was given spin stabilized prosthesis.The efficacy of spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis in the treatment of proximal tibia malignant bone tumor was evaluated by the postoperative knee function，knee flexion，preoperative and postoperative KPS score，recurrence rate and complications during follow-up.Results After 6 months surgery，The excellent rate was 90.2% in the observation group and 84.6% in the control group.There were no statistical significance in the excellent rate between 2 groups(P>0.05).The straight degree of the 2 groups were 0，the flexion was wider in the observation group(P<0.05).There were no statistical significance on KPS scores between the 2 groups(P>0.05).After 3 months and 6 months surgery，the KPS scores were increased in the 2 groups，and the observation group was higher(P<0.05).During follow-up，there were no statistical significance in recurrence rate between two groups.There were 2 complications occurred during follow-up.Conclusion The spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis have a good curative effect on proximal tibia malignant bone tumor.The flexion range is wider by the spin stabilized prosthesis.The quality of life can be improved after installation without loosening.It is worthy of clinical use.

Spin stabilized prosthesis；Simple hinge prosthesis；Proximal tibia malignant bone tumor；Flexion extension；Quality of life

473000 河南省南陽市第一人民醫(yī)院(張鐸安，郭朝堂，陳兆興，黨 興，陳世濤)；558000 貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(熊永發(fā))

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.047

R738.1

A

1001-5930(2017)06-1028-03

2016-11-04

2017-03-23)