黃梁江， 李大勇， 何永培， 鄧春初， 熊永潔， 張?zhí)K明,2△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 4300302深圳華中科技大學(xué)研究院，深圳 518000

694例青年腦出血的臨床特點(diǎn)及病因分析*

黃梁江1， 李大勇1， 何永培1， 鄧春初1， 熊永潔1， 張?zhí)K明1,2△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 4300302深圳華中科技大學(xué)研究院，深圳 518000

目的 探討青年急性腦出血的臨床特點(diǎn)、出血部位及病因分型。方法 回顧2010年1月～2015年1月期間，同濟(jì)醫(yī)院收治的694例年齡≤45歲的青年腦出血患者的臨床資料。按年齡分為青少年組(<35歲)和青成年組(35～45歲)，并對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)及病因進(jìn)行比較分析。結(jié)果 5年中，青年腦出血患者占同期收治的腦出血患者總數(shù)的比例波動(dòng)在24.4%～30.5%之間，男女比例為1.9：1。主要癥狀為頭痛(59.5%)、偏癱(46.5%)、意識(shí)障礙(29.5%)、失語(10.1%)。危險(xiǎn)因素有高血壓(53.9%)、吸煙(40.4%)、飲酒(29.4%)、高血脂(26.1%)、家族史(17.3%)、糖尿病(5.9%)。出血部位以深部半球(58.6%)和腦葉(37.9%)為主，小腦和腦干分別占4.3%、4.9%，青少年組(<35歲)在腦葉出血的比例上明顯高于青成年組(35～45歲)(P<0.01)，隨年齡增長，腦葉出血的比例逐漸下降。病因有高血壓合并動(dòng)脈硬化(37.9%)、血管畸形(19.3%)、煙霧病(13.4%)、動(dòng)脈瘤(8.8%)、腫瘤卒中(3.2%)、血液及凝血異常(2.0%)、其他及不明原因(19.9%)，不同年齡段的病因組成存在顯著差異，青少年組在顱內(nèi)血管畸形的發(fā)生率上高于青成年組(P<0.01)，且年齡每減少10歲，血管畸形的發(fā)生率增加2.44倍。結(jié)論 青年腦出血越來越常見，其臨床癥狀輕，病因仍以高血壓為主，但腦血管畸形占比明顯升高，出血部位在腦葉的比例高，年齡越輕，這種趨勢越顯著。同時(shí)，煙霧病是青年腦出血人群需要重視的病因。

青年； 腦出血； 危險(xiǎn)因素； 出血部位； 病因

近年來，腦血管病的發(fā)病呈逐漸年輕化的趨勢，給社會(huì)和家庭帶來了極大的負(fù)擔(dān)。青年腦卒中通常是指發(fā)病年齡在45歲及以下的卒中患者，其對(duì)家庭和社會(huì)的影響更加嚴(yán)重。國外的研究表明，與通常的老年卒中相比，青年腦卒中有其自身獨(dú)特的臨床特點(diǎn)及病因分布[1-2]。目前國內(nèi)對(duì)于青年腦卒中的研究還比較少，已經(jīng)進(jìn)行的研究樣本量小、血管檢查率低，難以提供科學(xué)準(zhǔn)確的臨床情況。本研究分析我院2010～2015年診治的青年腦出血患者的臨床特點(diǎn)，期望為今后的臨床工作提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月至2015年1月期間收入我院的年齡≤45歲的腦出血患者，所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查證實(shí)為腦出血[3]。排除外傷性腦出血、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成所致的出血、單純性腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。共收集694例患者，男性454例(65.4%)，女性240例(34.5%)，男女比例為1.9：1。其中，行血管造影檢查(CTA、MRA、DSA)者603例，血管檢查完成率達(dá)到87%。

1.2 研究方法

收集所有患者的臨床資料，包括：性別、年齡、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、出血部位及病因類型等，并統(tǒng)計(jì)同時(shí)期內(nèi)所有住院的腦出血患者數(shù)。按年齡將患者分為青少年組(<35歲)和青成年組(35～45歲)，同時(shí)比較不同年齡段之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。相關(guān)性分析采用單因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

694例青年腦出血患者的臨床資料見表1。

2.1.1 一般情況 2010年1月至2015年1月期間，我院收治的青年腦出血患者在同期全部腦出血患者中所占的比例約在24.4%～30.5%，患者的發(fā)病年齡從2個(gè)月到45歲之間，平均年齡為(34.2±8.1)歲，其中青少年組289例，占41.6%。青成年組405例，占58.4%。

2.1.2 臨床癥狀 頭痛是最常見的首發(fā)癥狀，有413例(59.5%)，其次為偏癱323例(46.5%)，意識(shí)障礙205例(29.5%)，失語70例(10.1%)。其他少見的癥狀包括：球麻痹5例，頸部疼痛1例，單癱1例，四肢癱1例。青少年組在頭痛的發(fā)生上高于青成年組(P=0.005)，而青成年組在偏癱和失語的發(fā)生上高于青少年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.009)。

2.1.3 危險(xiǎn)因素 在進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分析時(shí)，剔除檢查及病例資料不全者，僅分析具有完整信息的421例患者數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)高血壓仍然是最主要的危險(xiǎn)因素，有227例(53.9%)，其次為吸煙170例(40.4%)，飲酒124例(29.5%)，高血脂110例(26.1%)，家族史73例(17.3%)，糖尿病僅25例(5.9%)。青成年組在高血壓、吸煙史、飲酒史及家族史上均高于青少年組(P=0.000、0.006、0.006、0.008)。

2.1.4 出血部位 深部半球出血的例數(shù)最多，有407例(58.6%)，其次為腦葉出血有263例(37.9%)，小腦和腦干出血的比例較小。在407例深部半球出血的患者中，左、右大腦半球出血的例數(shù)分別為215例和192例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107)。青少年組在腦葉出血的比例(50.2%)上明顯高于青成年組(29.1%，P<0.01)，而青成年組在深部半球出血的比例68.4%高于青少年組(45.0%，P<0.01)。

2.1.5 病因 在本組病例中，最主要的出血病因仍為高血壓合并動(dòng)脈硬化，有263例(37.9%)，其次為顱內(nèi)血管畸形134例(19.3%)，動(dòng)脈瘤61例(8.8%)，腫瘤22例(3.2%)，煙霧病93例(13.4%)，血液及凝血異常14例(2.0%)，其他及不明原因138例(19.9%)。青成年組在高血壓合并動(dòng)脈硬化上高于青少年組(P<0.01)。青少年組顱內(nèi)血管畸形的發(fā)生率高于青成年組(P<0.01)。

2.2 年齡與出血部位及病因的關(guān)系

各年齡段的患者出血部位分布情況見圖1，隨著年齡的增長，出血部位的構(gòu)成也隨之變化(χ2=62.2，P<0.01)。深部半球出血的比例逐漸增高(χ2=55.8，P<0.01)，而腦葉出血的比例逐漸下降(χ2=44.0，P<0.01)，小腦和腦干出血的比例變化趨勢不明顯。

各年齡組患者出血的病因構(gòu)成存在顯著差異(χ2=200.9，P<0.01)。比較常見的4種病因的分布情況(圖2)發(fā)現(xiàn)：高血壓合并動(dòng)脈硬化的發(fā)病率隨年齡增長而不斷升高(χ2=122.3，P<0.01)，而血管畸形的比例逐漸下降(χ2=104.8，P<0.01)。年齡每增加10歲，高血壓合并動(dòng)脈硬化發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4倍(95%CI：3.01～5.39，P<0.01)，與此相對(duì)應(yīng)的是：年齡每減少10歲，血管畸形發(fā)生的危險(xiǎn)性增加2.44倍(95%CI：2.02～2.96，P<0.01)。而煙霧病性腦出血的發(fā)病高峰在35～45歲(χ2=11.8，P=0.038)，動(dòng)脈瘤的發(fā)生與年齡變化無明顯關(guān)系。

表1 694例青年腦出血患者的臨床資料

*危險(xiǎn)因素分析時(shí)，剔除檢查及病例資料不全者，僅分析具有完整信息的421例患者數(shù)據(jù)。

圖1 各年齡段患者出血部位分布Fig.1 Distribution of bleeding location in different age group

圖2 各年齡段患者病因分布Fig.2 Distribution of etiology in different age group

2.3 深部半球及腦葉出血的病因分布比較

為了更好地指導(dǎo)臨床治療，我們比較了深部半球及腦葉2種典型部位出血患者的病因分布情況。除了動(dòng)脈瘤在深部半球和腦葉出血病因中的分布無明顯差別外，其他病因均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病在深部半球出血的病因占比高于其在腦葉出血的病因占比(P=0.000，0.005)，而血管畸形、血液及凝血異常、腫瘤卒中在腦葉出血的病因中的比例更高(P=0.000，0.013，0.007)。

表2 深部半球及腦葉出血的病因分布情況 [例(%)]

3 討論

腦出血是神經(jīng)科的常見急重癥疾病，其發(fā)病年輕化的趨勢越來越明顯[4]，因此加強(qiáng)我國青年腦出血的針對(duì)性研究非常必要。2012年國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究表明：45歲以下的青年出血性卒中患者已占全部腦出血的11%[5]。本研究中，2010年1月至2015年1月我院收治的青年腦出血患者占同期全部腦出血患者比例約為24%～30%，高于之前的研究，這可能與我院為華中地區(qū)最大的區(qū)域醫(yī)療中心，導(dǎo)致青年腦出血患者在就診時(shí)出現(xiàn)選擇偏倚有關(guān)。本研究共納入694例患者，且發(fā)病年齡小于35歲的青少年患者達(dá)289例(41.6%)，樣本量大，低齡人群比例高，這是既往的研究都不具備的特點(diǎn)。同時(shí)，本次收集的青年卒中患者中有603例完成血管造影檢查，血管檢查完成率為87%，青少年組的血管檢查率更是達(dá)到91%，而這一部分患者被認(rèn)為是最能反映青年卒中特點(diǎn)、病因也最為復(fù)雜的人群。上述優(yōu)勢使本研究的結(jié)果更加貼近實(shí)際、客觀可信。

本組青年腦出血的臨床癥狀相對(duì)輕，主要以頭痛為主要癥狀，偏癱及失語的發(fā)生率較低，這些癥狀的發(fā)生率均遠(yuǎn)低于一般的卒中研究[6]。有研究指出：基底節(jié)區(qū)出血患者的肢體無力及言語障礙發(fā)生率高，達(dá)到58.3%及71.8%，而腦葉出血相關(guān)癥狀的發(fā)生率僅為21.4%及23.1%[4]。本組腦葉出血的比例較大，加之青年人的神經(jīng)儲(chǔ)備功能較好，代償能力強(qiáng)，因此較少發(fā)生嚴(yán)重的偏癱及失語癥狀。危險(xiǎn)因素方面，青年腦出血最常見的危險(xiǎn)因素是高血壓(53.9%)，但其所占比例較一般腦出血低[6]，其次為吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。這與之前韓國的一項(xiàng)臨床研究[7]結(jié)果相同。Feldmann等[8]的研究表明高血壓仍然是青年卒中最主要的危險(xiǎn)因素。因此，積極控制血壓、改善生活習(xí)慣對(duì)青年腦出血的預(yù)防非常重要。

青年腦出血患者的病因及出血部位是本研究重點(diǎn)關(guān)注的問題。關(guān)于腦出血病因分型的定義一直在不斷變化[9]，而青年腦出血的病因又與一般腦出血有諸多不同。結(jié)合1983年Ojemann的分型[10]與最新的觀點(diǎn)[11-12]，我們將青年腦出血的病因主要分為：高血壓合并動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形(包括動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤)、動(dòng)脈瘤、煙霧病、血液及凝血異常、腫瘤卒中、其他原因及不明原因這7類，由于本研究僅針對(duì)青年腦出血患者，故未將淀粉樣腦血管病考慮在內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)：高血壓合并動(dòng)脈硬化仍為青年腦出血最主要的病因，但發(fā)病率跟一般腦出血人群[13]相比明顯下降，僅占37.9%，而顱內(nèi)血管畸形的比例達(dá)19.3%。臺(tái)灣的一項(xiàng)調(diào)查[4]顯示：在青年腦出血人群的病因中，高血壓占比46.7%，而血管畸形占16.9%，總體結(jié)果與本研究大致相同。而本組血管畸形的比例稍高，且年齡每減少10歲，血管畸形的發(fā)生率增加2.44倍，在小于35歲的青少年人群中血管畸形的比例高達(dá)35%，提示血管畸形是青年腦出血中絕對(duì)不可忽視的病因。北京天壇醫(yī)院回顧性地統(tǒng)計(jì)了267例顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形腦出血的患者，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的發(fā)病年齡在30歲以下，且淺表部位出血的比例最高[14]，這與我們發(fā)現(xiàn)的趨勢基本一致。

煙霧病在本組研究中的發(fā)生率較高，有13.4%的青年腦出血由煙霧病引起，出血部位以深部半球?yàn)橹?。在青年腦出血患者中，煙霧病的發(fā)生較少引人關(guān)注，這一結(jié)果極大地超出了我們的預(yù)期。煙霧病的基礎(chǔ)是在顱內(nèi)形成異常的新生血管網(wǎng)，這些新生血管的管壁平滑肌存在缺陷，容易破裂出血[15]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病的出血高峰在35～45歲。日本的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：出血性煙霧病的發(fā)病高峰在40歲左右[16]，本研究結(jié)果與之完全相符合。推測可能是由于在這一時(shí)期，新生血管網(wǎng)最為豐富，同時(shí)血管壁的病變程度逐步加重，最終血管破裂產(chǎn)生出血。

本組研究中血管畸形和煙霧病的發(fā)生率都較高，可能是由于我們的青少年病例多、血管造影檢查率高，因而血管病變檢出率高的緣故。同時(shí)也提示我們在面對(duì)青年腦出血時(shí)，不能局限于高血壓動(dòng)脈硬化這類傳統(tǒng)因素，還必須要完善血管造影檢查，仔細(xì)排查煙霧病、血管畸形等病因，避免遺漏診斷[17]。芬蘭的一項(xiàng)針對(duì)青年腦出血的臨床研究發(fā)現(xiàn)：單行頭顱CT檢查時(shí)，血管畸形的檢出率僅為6.6%，在血管造影檢查組，血管畸形的上升至28.1%，而行磁共振聯(lián)合血管造影時(shí)，血管畸形的檢出率高達(dá)36.0%[2]。

本研究將出血部位分為深部半球、腦葉、小腦、腦干4個(gè)部分。其中，深部半球出血是最常見的出血部位，占57%，這一部位腦出血的病因以高血壓合并動(dòng)脈硬化多見。但青年腦出血患者中，腦葉出血的比例明顯升高，達(dá)38%，這與中老年腦出血患者相比有明顯的提高[18]，其病因以顱內(nèi)血管畸形為主。芬蘭的學(xué)者Koivunen等[19]統(tǒng)計(jì)了10年間325例青年腦出血患者，其中，深部半球出血142例(43.7%)，腦葉出血68例(20.9%)，發(fā)現(xiàn)的趨勢與我們的研究結(jié)果類似。根據(jù)不同年齡組出血部位比較，在青少年期，腦葉出血多見，隨著年齡的增長，深部半球出血比例逐漸增加。

根據(jù)深部及腦葉部位出血的病因比較，基底節(jié)區(qū)出血患者高血壓動(dòng)脈硬化的發(fā)生率最高，而腦葉出血患者血管畸形的比例高。Ruiz-Sandoval等[20]分析了200例年齡小于40歲的青年腦出血患者，病因?yàn)楦哐獕旱挠?2例，其中16例為基底節(jié)區(qū)出血，而病因?yàn)檠芑蔚挠?7例，有45例為腦葉出血，病因與出血部位有極強(qiáng)的相關(guān)性，與我們的結(jié)論完全相符。這提示我們臨床醫(yī)生在處理青年腦出血患者，尤其是出血部位在腦葉時(shí)，要注意排查有無血管畸形可能，使患者得到更加全面的診治。

綜上所述，青年腦出血的發(fā)病率逐漸升高，具有與一般腦出血不同的發(fā)病特點(diǎn)，其偏癱、失語發(fā)生率較低，病因仍以高血壓為主，但腦血管畸形的發(fā)病率明顯升高，出血部位在腦葉的比例高，年齡越輕，這種趨勢越明顯。同時(shí)，煙霧病在青年腦出血中的地位需要引起我們的重視。

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(2016-10-08 收稿)

Clinical Characteristics and Etiology Analysis of Acute Intracerebral Hemorrhage in 694 Young Adults

Huang Liangjiang，Li Dayong，He Yongpeietal

DepartmentofNeurology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To analyze clinical features of intracerebral hemorrhage in young people.Methods Clinical date of 694 young people(≤45 years) with acute cerebral hemorrhage in the latest five years were retrospectively collected，and they were divided into younger group(<35 years)and adult group(35 to 45 years).Then clinical characteristics and etiology of these patients were analyzed.Results The number of young people with cerebral hemorrhage accounted for 24.4%-30.5% of the totle number of people with cerebral hemorrhage in the latest five years.And the sex ratio(male to female)was 1.9：1 in the young people.The main symptoms were headache(59.5%)，hemiplegia(46.5%)，confusion(29.5%)，aphasia(10.1%).The major risk factors were hypertension(53.9%)，smoking(40.4%)，alcohol abuse(29.4%)，hyperlipidemia(26.1%)，family history of cerebral hemorrhage(17.3%)，diabetes mellitus(5.9%).The common location of hemorrhage was deep hemisphere(58.6%)and cerebral lobe(37.9%).Hemorrhage in cerebellum and brainstem accounted for 4.3% and 4.9%，respectively.Proportion of deep hemisphere hemorrhage was significantly higher in the younger group than in the adult group(P<0.01).With the age increasing，the proportion of cerebral lobe hemorrhage gradually declined.The common causes were high blood pressure and arteriosclerosis cerebral hemorrhage(37.9%)，vascular malformations(19.3%)，moyamoya disease(13.4%)，aneurysm(8.8%)，tumor(3.2%)，coagulation abnormal(2.0%)，other or unknown reasons(19.9%).Etiology constituent ratio was significantly different between the two groups，and incidence of intracranial vascular malformation was significantly higher in the younger group than in the adult group(P<0.01).As the age was decreased by 10 years，incidence of vascular malformation was inceased by 2.44-fold.Conclusion Occurrence of cerebral hemorrhage in young people becomes increasely common.The symptom is wild.The main pathogenesis is hypotension.The incidence of cerebrovascular malformation and bleeding in the lobe is significanlty increased，and the younger the age，the more significant this trend.Simultaneously，moyamoya should be paid more attention to in young people with intracerebral hemorrhage.

young adult； intracerebral hemorrhage； risk factors； location of bleeding； etiology

*深圳市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.JCYJ2014050916270497)

R743.34

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.03.017

黃梁江，男，1990年生，博士研究生，E-mail：huangliangjiang@126.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：suming_zhang@163.com