張?jiān)蕰?huì)，張旭陽(yáng)，厲程，郭凱超，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手足外科，江蘇 徐州 221004）

我院2013年2月-2016年1月收治嚴(yán)重中足骨折、脫位17例，采用鎖定鋼板、空心釘治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡20～58歲，平均38.5歲。損傷原因：重物砸傷8例，車禍碾軋傷5例，高空墜落傷4例。開(kāi)放性損傷15例，閉合性損傷2例，開(kāi)放性損傷累及足舟狀骨、骰骨、楔狀骨、跖骨，且大多合并皮膚缺損及骨外露，多需要皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[1]。閉合性損傷局部皮膚條件較好，予以消腫、制動(dòng)，Ⅱ期行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板及空心釘內(nèi)固定[2]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)切口根據(jù)骨折、脫位的數(shù)量及累積關(guān)節(jié)，分別采用1～2個(gè)直切口。以跖跗關(guān)節(jié)線為中心，長(zhǎng)8～9 cm，分別位于第 1，2跖骨基底間，第 3，4 跖骨間，如第5跖骨基底部骨折則采用第5跖骨外背側(cè)切口，注意保護(hù)足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)感覺(jué)支。復(fù)位成功，點(diǎn)式復(fù)位鉗固定，用克氏針自跖骨基底部向跗骨方向置入，臨時(shí)固定，透視見(jiàn)骨折、關(guān)節(jié)在位良好后，將鎖定鋼板置于跖骨跗骨背側(cè)，電鉆鉆孔，測(cè)深，螺釘固定，如用空心釘，則沿克氏針置入空心釘固定后拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組17例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，未發(fā)現(xiàn)鋼板、空心釘斷裂。根據(jù)美國(guó)骨科矯形足踝協(xié)會(huì)足踝評(píng)分（AOFASL）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]，優(yōu)7例，良5例，可3例，差2例。預(yù)后差主要原因是皮瓣臃腫、慢性疼痛、腫脹、步態(tài)異常。

3 討論

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

中足主要包括足舟狀骨、骰骨、楔狀骨、跖骨。中足的嚴(yán)重開(kāi)放性損傷[4]，首先要盡快清創(chuàng)，同時(shí)行骨折、脫位的復(fù)位固定，盡量做到解剖復(fù)位，內(nèi)固定牢固，術(shù)后抗炎、消腫、制動(dòng)治療。對(duì)閉合性脫位、骨折，予以消腫、制動(dòng)，腫脹消退后予以切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板、空心釘內(nèi)固定[5]。早期病例多為克氏針固定，由于對(duì)這一損傷認(rèn)識(shí)較少，關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，固定不牢靠，出現(xiàn)斷針、慢性疼痛、足部畸形，多需Ⅱ期關(guān)節(jié)融合，給患者造成痛苦，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后期我們采用切開(kāi)鎖定鋼板＋空心釘固定，隨訪結(jié)果良好，評(píng)定優(yōu)7例，良5例，優(yōu)良率70.5%。

中足是足弓的重要組成部分。1986年Myerson提出跖跗關(guān)節(jié)損傷的三柱理念[6，7]：內(nèi)側(cè)柱由第1跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨組成；中柱由第2，3跖骨和中外楔骨組成；外側(cè)柱由第4，5和骰骨組成。其穩(wěn)定性主要靠⑴跖骨頸部及跖骨基底部（除1，2跖骨），之間均有骨間橫韌帶連接；⑵側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊；⑶腓骨長(zhǎng)肌腱、脛前肌腱和脛后肌腱。嚴(yán)重?fù)p傷往往伴有關(guān)節(jié)囊、韌帶撕裂，早期病例往往簡(jiǎn)單克氏針固定，術(shù)后因不穩(wěn)定，造成畸形愈合，后期關(guān)節(jié)融合，給患者造成巨大傷害。本組采用鎖定鋼板+空心釘固定，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴鋼板可達(dá)到牢固固定，可早期活動(dòng)；⑵空心螺釘通過(guò)導(dǎo)針引導(dǎo)，明顯提高了固定位置的準(zhǔn)確性，其具有中空結(jié)構(gòu)，對(duì)骨內(nèi)殘存血管損傷小，并具有減壓作用；⑶具有較強(qiáng)抗剪力、彎應(yīng)力和抗扭轉(zhuǎn)力。本組術(shù)后發(fā)生畸形愈合及慢性疼痛幾率小，是治療中足嚴(yán)重?fù)p傷的有效方法。

[1]楊光，張為眾，李立森，等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣在手足部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（1）：18-19,61.

[2]李萬(wàn)枚，梁慶芝.足部骨筋膜室綜合征11例臨床分析[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23(5)：103-104．

[3]劉國(guó)強(qiáng)，劉澤，臧建成，等.微型外固定架治療中足關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2014,28（3）：261-262,265.

[4]婁玉健，蔡攀，王秀會(huì)，等.內(nèi)固定治療復(fù)雜中足損傷的臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（12）：1126-1127.

[5]趙友明，洪汝康，王振文，等.單側(cè)多功能外固定支架治療前臂骨干骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，30（4）：309-310.

[6]張英澤，潘進(jìn)社.臨床創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.577．

[7]王正義，俞光榮，唐康來(lái)，等.足踝外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.481-484.