陳建梅，王秋霜，黃黨生，張麗偉，王淑華，姬冬冬，郭家瑞

超聲造影評(píng)價(jià)他汀藥物對(duì)糖尿病及非糖尿病病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的影響

陳建梅，王秋霜，黃黨生，張麗偉，王淑華，姬冬冬，郭家瑞

目的 采用超聲造影評(píng)價(jià)他汀藥物對(duì)糖尿病及非糖尿病病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的影響。方法 選擇2014年8月—2016年2月在我院門診與住院診治的頸部有斑塊的糖尿病與非糖尿病人110例，根據(jù)血糖情況分為糖尿病組(55例)與非糖尿病組(55例)，所有病人給予他汀藥物進(jìn)行降脂治療，記錄血脂變化情況與預(yù)后情況，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)超聲與超聲造影的動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組治療后的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量均明顯低于治療前(P<0.05)；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)含量明顯高于治療前(P<0.05)。糖尿病組治療前后頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管發(fā)生率明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。治療前糖尿病組的超聲造影基礎(chǔ)強(qiáng)度(BI)和峰值強(qiáng)度(EI)明顯高于非糖尿病組(P<0.05)；兩組治療后的EI與BI值明顯下降(P<0.05)，同時(shí)治療后糖尿病組EI與BI值高于非糖尿病組(P<0.05)。治療后糖尿病組的腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、新發(fā)腦梗死等終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。結(jié)論 他汀藥物治療糖尿病及非糖尿病病人有較好的降脂效果，常規(guī)超聲與超聲造影能有效反映頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與造影強(qiáng)度的變化，可判斷預(yù)后。

糖尿病；頸動(dòng)脈斑塊；新生血管；超聲造影；阿托伐他汀；造影強(qiáng)度

腦血管疾病是造成人類死亡和致殘的重要原因，現(xiàn)已成為死亡原因的前三位。頸動(dòng)脈粥樣硬化和不穩(wěn)定斑塊是腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，特別是不穩(wěn)定斑塊與腦梗死顯著相關(guān)，相關(guān)研究認(rèn)為不穩(wěn)定斑塊是引起臨床心腦血管急性事件主要原因[1-2]。新生血管生成是不穩(wěn)定斑塊的主要病理特征之一，血管在斑塊的發(fā)生、發(fā)展、不穩(wěn)定甚至破裂中起到非常重要作用。斑塊內(nèi)出血可能是導(dǎo)致易損粥樣斑塊不穩(wěn)定破裂的重要觸發(fā)機(jī)制，為此檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管具有重要意義[3-5]。他汀藥物能明顯降低腦血管意外的發(fā)生率，而早期識(shí)別斑塊內(nèi)新生血管并有效干預(yù)，可減少甚至避免腦血管病的發(fā)生[6-7]。

超聲造影是一種血池顯像，造影微泡可經(jīng)過靶器官的毛細(xì)血管，從而顯示臟器的血供。頸動(dòng)脈超聲造影通過超聲造影劑微泡在動(dòng)脈血管內(nèi)流動(dòng)，增強(qiáng)顯示管腔，從而顯示斑塊及新生血管情況，有利于進(jìn)行疾病判斷[8-9]。本研究探討超聲造影評(píng)價(jià)他汀藥物對(duì)糖尿病及非糖尿病病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月—2016年2月在我院超聲造影顯示頸部有斑塊的糖尿病與非糖尿病人110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45歲～70歲，經(jīng)頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊；頭部CT或MRI檢查已確診；臨床表現(xiàn)為肢體無力或癱瘓、感覺障礙，伴有失語或偏盲、眩暈；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖≥6.0 mmol/L，均符合ADA(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部出血性病變；肝、腎功能嚴(yán)重障礙，腫瘤，有創(chuàng)傷史及近期服用過降脂藥物的病人。根據(jù)血糖情況分為糖尿病組和非糖尿病組，各55例。兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)、病程、收縮壓、舒張壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 降脂治療 所有病人都給予阿托伐他汀(規(guī)格：每片20 mg，輝瑞制藥有限公司)口服，每日20 mg，治療3個(gè)月；在治療期間根據(jù)病人情況對(duì)癥給予抗血小板、控制血糖、降血壓、飲食控制等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血脂檢測(cè) 所有病人治療前后抽取空腹靜脈血3 mL～5 mL，60 min內(nèi)送達(dá)化驗(yàn)室離心，抽取血清于小試管中進(jìn)行測(cè)定，化驗(yàn)室質(zhì)控通過省、衛(wèi)生部鑒定，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)測(cè)定采用酶法，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)測(cè)定采用PTA-Mg法。

1.3.2 造影觀察 在治療前后進(jìn)行觀察，超聲造影檢查采用儀器為GE LogiqE9超聲診斷儀，配備contrast超聲造影成像技術(shù)，選擇9L線陣探頭，頻率2.4 MHz～10 MHz。造影劑使用活性成分為SF6的SonoVue(Bracco公司，意大利)。病人取平臥位，分暴露頸部。將探頭置于胸鎖乳突肌前緣，觀察頸部動(dòng)脈情況[依據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊定義標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)局部增厚>1.5 mm的定義為斑塊]。根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲特性把斑塊分為軟斑(斑塊內(nèi)回聲低于管壁回聲者)、混合斑(斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低回聲者)、硬斑(與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁回聲者)，選取軟斑為主要的觀察斑塊，觀察其新生血管。聲學(xué)定量分析：?jiǎn)⒂迷煊奥晫W(xué)定量分析軟件(Qontrast)自動(dòng)記錄并存儲(chǔ)，分別描記頸動(dòng)脈及斑塊超聲造影感興趣區(qū)(ROI)，通過時(shí)間強(qiáng)度曲線(TIC)分別記錄斑塊的基礎(chǔ)強(qiáng)度(BI)和峰值強(qiáng)度(EI)。所有操作采圖工作均由一位醫(yī)師完成，檢查前均簽署知情同意書。

1.3.3 終點(diǎn)事件監(jiān)測(cè) 觀察與記錄兩組治療后出現(xiàn)的腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、新發(fā)腦梗死情況，其診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人血脂水平比較 兩組治療后TG、TC、LDL-C含量明顯低于治療前(P<0.05)，HDL-C含量明顯高于治療前(P<0.05)。兩組治療前后血脂水平組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血脂水平比較(±s) mmol/L

2.2 兩組病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管比較 糖尿病組治療前后頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管發(fā)生率都明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管比較 例(%)

2.3 兩組病人超聲造影指標(biāo)比較 治療前糖尿病組超聲造影EI與BI值明顯高于非糖尿病組(P<0.05)；兩組治療后EI與BI值均明顯下降(P<0.05)，同時(shí)治療后糖尿病組的EI與BI值也高于非糖尿病組(P<0.05)。詳見表4、圖1、圖2。

表4 兩組病人超聲造影指標(biāo)比較(±s) dB

圖1 治療前TIC曲線

圖2 治療后TIC曲線

2.4 兩組治療后終點(diǎn)事件比較 治療后糖尿病組的腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、新發(fā)腦梗死等終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療后終點(diǎn)事件比較 例(%)

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成是導(dǎo)致腦血管疾病的主要機(jī)制，而斑塊內(nèi)部的新生血管是粥樣硬化斑塊的重要病理基礎(chǔ)，可促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣病變的發(fā)展[10-12]。糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中，脂代謝紊亂是一個(gè)十分重要的因素。他汀藥物可通過抑制內(nèi)源性膽固醇合成而降低血清膽固醇，并提高肝細(xì)胞表面脂蛋白受體數(shù)目，提高脂蛋白的攝取和分解代謝[13]。同時(shí)他汀藥物可降低斑塊脂質(zhì)核心中度脂蛋白水平，直接激活內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶，降低膠原酶活性塊表面纖維帽穩(wěn)定性，降低蛋白酶家族水平[14]。本研究顯示兩組治療后的TG、TC、LDL-C含量明顯低于治療前(P<0.05)，HDL-C含量明顯高于治療前(P<0.05)；兩組治療前后血脂水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明他汀藥物應(yīng)用于腦梗死病人能發(fā)揮有效的降脂作用，且不受血糖水平的影響。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生和發(fā)展與斑塊內(nèi)新生血管形成密切相關(guān)，新生血管可促進(jìn)粥樣硬化病變發(fā)展，誘發(fā)軟斑的形成，是造成斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一[15]。而二維超聲及彩色多普勒超聲檢查都可評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣斑塊的大小、形態(tài)、性質(zhì)、管腔狹窄程度，并可根據(jù)斑塊的形態(tài)特性進(jìn)行一定的評(píng)估[16]。他汀藥物是除降脂作用外還有其他的生物學(xué)作用，可直接激活內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶，引起一氧化氮的迅速釋放而改善內(nèi)皮功能，恢復(fù)血管內(nèi)皮的正?？寡鬃饔?，從而穩(wěn)定斑塊[17]。本研究顯示糖尿病組與非糖尿病組治療前的頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管發(fā)生率分別為81.8%和40.0%，治療后分別為20.0%和5.5%，糖尿病組治療前后頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管發(fā)生率明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明糖尿病可導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的形成，他汀藥物應(yīng)用能有效減少頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的形成。

超聲只能對(duì)斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行大致評(píng)估，但不能顯示斑塊內(nèi)的組織學(xué)特性。超聲造影實(shí)時(shí)成像技術(shù)能動(dòng)態(tài)地、清楚顯示微循環(huán)灌注情況，特別是超聲造影劑直徑接近紅細(xì)胞，可作為血流示蹤劑，觀察斑塊的灌注情況，從而有助于了解斑塊內(nèi)的新生血管[18]。同時(shí)超聲造影可改善頸動(dòng)脈近側(cè)壁和遠(yuǎn)側(cè)壁內(nèi)中膜的分辨力，提高頸動(dòng)脈管腔和斑塊形態(tài)學(xué)顯示。而在造影劑作用下，斑塊增強(qiáng)程度與其內(nèi)新生血管的密度相關(guān)，可為頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)分級(jí)提供信息，將來有可能用于評(píng)估治療效果。而在治療中，他汀藥物能有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)，減少斑塊內(nèi)新生血管，從而增加斑塊的穩(wěn)定性[19-20]。本研究顯示治療前糖尿病組的超聲造影EI與BI值都明顯高于非糖尿病組(P<0.05)，兩組治療后的EI與BI值都明顯下降(P<0.05)；治療后糖尿病組的EI與BI值也高于非糖尿病組(P<0.05)。表明合并糖尿病病人的頸動(dòng)脈斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度顯著高于非糖尿病病人，而他汀藥物能降低造影強(qiáng)度也表明超聲造影可動(dòng)態(tài)觀察斑塊內(nèi)新生血管形成情況。本研究也顯示治療后糖尿病組的腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、新發(fā)腦梗死等終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于非糖尿病組(P<0.05)，表明他汀藥物治療將防止易損斑塊向犯罪斑塊的發(fā)展，可有效減少臨床腦血管事件的發(fā)生，但糖尿病可導(dǎo)致終點(diǎn)事件更多，需要在臨床上加強(qiáng)預(yù)防與干預(yù)。

綜上所述，他汀藥物治療糖尿病及非糖尿病病人均有很好的降脂效果，超聲造影能有效反映頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與造影強(qiáng)度的變化，有助于斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步可預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生，其研究結(jié)果提示超聲造影可用于對(duì)病人藥物療效的隨訪，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯薛妮)

Effects of Statins on the Neovascularization in Carotid Plaque in Patients with Diabetes Mellitus and Non-diabetes Mellitus by the Contrast-enhance Ultrasound Evaluation

Chen Jianmei，Wang Qiushuang，Huang Dangsheng，Zhang Liwei，Wang Shuhua，Ji Dongdong，Guo Jiarui

First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100048，China

Wang Qiushuang

Objective To evaluate the the effects of statin on the neovascularization in carotid plaques in patients with diabetes mellitus and non-diabetes mellitus by the contrast-enhance ultrasound evaluation.Methods One hundred and ten patients with carotid plaques，of which fifty-five patients with diabetes mellitus and fifty-five patients with non-diabetes mellitus，were selected from August 2014 to February 2016 in our hospital，and treated with statin.The changes of blood lipid and prognosis were observed and evaluated by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound.Results The levels of triglycerides (TG)，total cholesterol (TC)，low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) were decreased while high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) levels were increased in two groups after treatment (P<0.05).The rates of neovascularization in carotid plaque in the diabetic group were significantly higher than that in non-diabetic group before and after treatment (P<0.05).The contrast EI and Bi values in the diabetic group before treatment were significantly higher than that in non-diabetic group (P<0.05).After treatment，EI and Bi values were significantly decreased in two groups (P<0.05)，which was significantly higher in the diabetic group than that in non-diabetic group (P<0.05).After treatment，the incidence of cerebral hemorrhage，transient ischemic attack，and new cerebral infarction in the diabetic group were significantly higher that in the non-diabetic group (P<0.05).Conclusion Statin has lipid-lowering effect in patients with diabetes mellitus or non-diabetes mellitus.The conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound can more effectively reflect the changes of neovascularization in carotid plaque and contrast intensity，which is beneficial to the predict the prognosis.

diabetes mellitus； carotid plaque； contrast-enhanced ultrasound； atorvastatin； neovascularization； contrast intensity

解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金項(xiàng)目(No.14KMM26)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(北京 100048)

王秋霜，E-mail：jsybest002@163.com

信息：陳建梅，王秋霜，黃黨生，等.超聲造影評(píng)價(jià)他汀藥物對(duì)糖尿病及非糖尿病病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1292-1296.

R587.1 R255.4

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.002

1672-1349(2017)11-1292-05

2016-09-06)