黃忠　魏尉　李智

[摘要]目的 探討海博刀行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療消化道黏膜下病變的效果。方法 選擇80例2015年12月～2017年3月在本院治療的消化道黏膜下病變患者，按隨機原則分為海博刀組40例與對照組（使用常規(guī)IT刀或Dual刀）40例，兩組病例均經(jīng)常規(guī)檢查無心肺功能障礙，無凝血功能障礙，無手術(shù)禁忌證。觀察兩組手術(shù)指標(biāo)、療效及并發(fā)癥。結(jié)果 海博刀組的住院時間為（9.42±3.44）d，短于對照組的（12.00±4.36）d （P<0.05）；海博刀組的手術(shù)時間為（65.56±31.99）min，短于對照組的（104.37±42.38）min （P<0.01）；兩組的切除病變大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；海博刀組的腹痛發(fā)生率12.50%，低于對照組的32.50%，穿孔發(fā)生率為2.50%，低于對照組的15.00%（P<0.05），海博刀組的延遲出血率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。海博刀組的并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，低于對照組的52.50%（P<0.05）；兩組的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 海博刀行ESD治療消化道黏膜下病變，具有效果好、手術(shù)及住院時間短、并發(fā)癥少等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]海博刀；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；消化道黏膜下病變

[中圖分類號] R57 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0020-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of Hybrid knife for endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal submucosal lesions.Methods 80 hospitalized patients with gastrointestinal submucosal lesions treated in pur hospital from December 2015 to March 2017 were selected and they were randomly divided into Hybrid knife group （n=40） and control group （using conventional IT knife or Dual knife，n=40）.The patients were all examined not have cardiopulmonary dysfunction，coagulation dysfunction and surgical contraindications.Operation index，curative effect and complications of two groups were observed.Results The hospitalization time was （9.42±3.44） d in Hybrid knife group，and it was significantly shorter than that in control group [（12.00±4.36）] d （P<0.05）.Operative time was [（65.56±31.99） min] in HybridKnife group，and it was significantly shorter than that in control group [（104.37±42.38） min] （P<0.01 ）.The size of the lesion between two groups had no significant difference （P>0.05）.The incidence rate of complications of abdominal pain （12.50%），perforation （2.50%） and it was shorter than that of control group （32.50%，15.00%）（P<0.05）.There was no statistical difference of the incidence rate of delayed hemorrhage between two groups （P>0.05）.The overall incidence rate of complications in the Hybrid knife group was 20.00%，which was significantly lower than the control group （52.50%） （P<0.05）.There was no significant difference of curative effect between two groups （P>0.05）.Conclusion Hybrid knife for endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal submucosal lesions has the advantages of good effect，short operation and hospitalization time，less complications，and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Hybrid knife；Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal submucosal lesions

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）為1998年HosoKawa和Yoshida最早報道[1]。目前已成為消化道黏膜下病變內(nèi)鏡治療的主要方法之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械對ESD手術(shù)的重要性也逐漸被重視。由德國ERBE公司生產(chǎn)的用于ESD手術(shù)的海博刀（Hybrid knife）因其獨有的性能可以縮短操作時間，減少出血和穿孔的發(fā)生[2]。為觀察海博刀行ESD治療消化道黏膜下病變的效果，本文用海博刀對40例消化道黏膜下病變行ESD治療，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年12月～2017年3月在本院治療的消化道黏膜下病變患者80例。所有病例經(jīng)超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查病變向腔內(nèi)生長，病變邊界清晰，CT檢查無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。80例隨機分為海博刀組（40例）及對照組（40例）。海博刀組：男性21例（52.5%），女性19例（47.5%）；年齡25～72歲，平均（56.00±13.20）歲；病變部位：胃黏膜下病變20例（50.0%），食管黏膜下病變13例（32.5%），結(jié)腸黏膜下病變7例（17.5%）。對照組：男性23例（57.5%）；女性17例（42.5%）；年齡27～70歲，平均（53.71±12.36）歲；病變部位：胃黏膜下病變22例（55.0%），食管黏膜下病變12例（30.0%），結(jié)腸黏膜下病變6例（15.0%）。兩組病例均經(jīng)常規(guī)檢查無心肺功能障礙，無凝血功能障礙，無手術(shù)禁忌證，均簽署知情同意書。所有病例治療均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。兩組的性別、年齡、病變部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2設(shè)備和器械

GIF-Q260J（Olympus）電子胃鏡，GIF-Q260（Olympus）電子腸鏡，CO2送氣泵及送水泵（Olympus），Dual刀（DualKnife）、IT刀（ITKnife）（Olympus）。200D內(nèi)鏡工作站（ERBE），海博刀T型刀（ERBE），APC300氬離子凝固器（ERBE），NM-400L-0423注射針（Olympus），MTDLC-D-135-26-195-C止血夾（南京微創(chuàng)），D-201-11804透明帽（Olympus），HX-20u-1荷包結(jié)扎縫合裝置（Olympus）。

1.3方法

1.3.1對照組 ①觀察及染色：觀察病變范圍及邊界，食管病變予2%盧戈氏碘液染色，胃、結(jié)腸用0.5%亞甲基藍染色；②標(biāo)記：用氬離子凝固器（APC）在病變外側(cè)5 mm標(biāo)記，標(biāo)記點之間間隔2 mm；③黏膜下注射：用靛胭脂+甘油果糖+腎上腺素行病變黏膜下注射；④環(huán)形切開：病變黏膜“抬舉征”陽性后，用IT刀或Dual刀做環(huán)形切開；⑤黏膜下剝離；⑥創(chuàng)面處理：用止血夾、APC等處理小血管和創(chuàng)面出血點，較大的創(chuàng)面用止血夾夾閉，穿孔用止血夾夾閉或荷包結(jié)扎裝置縫合；⑦標(biāo)本用大頭針固定于平板上以甲醛液固定后送病理檢查。

1.3.2海博刀組 手術(shù)各步驟均用海博刀完成，各步驟間不更換器械。

1.4觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)包括住院時間、手術(shù)時間、切除病變大?。化熜гu估包括整塊切除、完整切除和治愈性切除[3]；并發(fā)癥包括腹痛、穿孔、延遲出血；病理分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院時間、手術(shù)時間、切除病變大小的比較

海博刀組的住院時間短于對照組（P<0.05），手術(shù)時間短于對照組（P<0.01）；海博刀組的切除病變大小與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組療效、并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

海博刀組的有效率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；海博刀組的腹痛發(fā)生率、穿孔率低于對照組（P<0.05）；海博刀組的延遲出血率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；海博刀組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.01）（表2）。

2.3病理分析

海博刀組間質(zhì)瘤10例（25.0%），平滑肌瘤8例（20.0%），管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變5例（12.5%），黏膜中-重度非典型增生8例（20.0%），脂肪瘤4例（10.0%），異位胰腺2例（5.0%），類癌1例（2.5%），腺癌2例（5.0%）。完整切除及標(biāo)本水平、垂直切緣陰性39例（97.5%），切緣陽性1例（2.5%）。對照組間質(zhì)瘤12例（30.0%），平滑肌瘤10例（25.0%），管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變3例（7.5%），增生性息肉2例（5.0%），中-重度黏膜非典型增生5例（12.5%），原位癌3例，腺癌3例（7.5%），鱗癌2例（5.0%），完整切除及標(biāo)本水平、垂直切緣陰性36例（90.0%），切緣陽性4例（10.0%）（表3）。

3討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，ESD已成為消化道早期癌癥及癌前病變治療的首選方法。提高ESD手術(shù)療效及防治手術(shù)并發(fā)癥是保證ESD手術(shù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。有文獻報道改良手術(shù)器械會改善ESD手術(shù)患者的預(yù)后[4]。與傳統(tǒng)使用的黏膜切開刀相比，海博刀（Hybridknife）具有可伸縮長5 mm，直徑0.7 mm的刀頭，具有注水功能，可產(chǎn)生120 μm的高壓水柱，直接注射形成液體墊，同時能完成標(biāo)記，切開，剝離，沖洗，止血等功能，可不更換其它器械，在歐洲應(yīng)用廣泛[5]。Onozato等[6]報道ESD平均操作時間約80 min，本文中海博刀組的平均手術(shù)時間65.56 min，明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），原因與海博刀將ESD操作中的標(biāo)記、黏膜下注射、黏膜切開、黏膜剝離、止血等功能整合，手術(shù)中無需更換器械，從而縮短了手術(shù)時間有關(guān)。兩組切除病變大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明與傳統(tǒng)器械一樣，海博刀對病變的完整切除能達到要求。海博刀組住院時間短于對照組（P<0.05），與文獻報道[7]一致，原因與并發(fā)癥較少有關(guān)，住院時間縮短患者治療費用也相應(yīng)降低。海博刀組療效與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻報道[8]相近。海博刀組手術(shù)后腹痛發(fā)生較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），原因可能與手術(shù)時間縮短，損傷相對較小有關(guān)。ESD穿孔率文獻報道為1.2%～9.7%[9]，本文海博刀組穿孔率與文獻報道一致，與對照組相比更低（P<0.05），ESD穿孔原因常為漿膜層分離困難，手術(shù)視野模糊不清，肌層暴露是穿孔的重要危險因素[10]，有效的黏膜下注射，清晰的手術(shù)視野，熟知各種操作器械的特性并熟練應(yīng)用是有效減少穿孔的關(guān)鍵[11]。海博刀能隨時補充黏膜下注射，使分離更順利，手術(shù)視野更清晰，從而降低穿孔率。ESD延遲出血率文獻報道約3.4%[12]，有研究ESD組中發(fā)生術(shù)后延遲性出血可能與術(shù)中出血時電凝止血不充分有關(guān)[13]，也有文獻報道ESD后延遲出血與病變直徑≥6 mm[14]，表面糜爛及病變位置密切相關(guān)[14-15]。本文海博刀組延遲出血率與文獻報道相近，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），海博刀組2例延遲出血均為異位胰腺術(shù)后24 h出血，是否與其血供豐富等原因有關(guān)有待進一步研究。從并發(fā)癥總發(fā)生率看，海博刀組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），顯示其治療上的優(yōu)勢。

綜上所述，海博刀行ESD治療消化道黏膜下病變有效，能明顯縮短手術(shù)及住院時間，并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：許俊琴）