肖石根

[摘要] 目的 觀察口服普萘洛爾或內(nèi)鏡套扎預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張初次出血的效果。 方法 隨機(jī)選取我院2013年1月～2015年1月收治的48例肝硬化食管靜脈曲張患者，根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，藥物治療組24例給予患者口服普萘洛爾，內(nèi)鏡套扎組24例定期給予內(nèi)鏡下多環(huán)套扎治療，觀察和記錄兩組患者2年內(nèi)的再出血發(fā)生率、靜脈曲張消失率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 藥物治療組和內(nèi)鏡套扎組2年內(nèi)的再出血發(fā)生率、靜脈曲張消失率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 口服普萘洛爾和內(nèi)鏡套扎預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張初次出血均為安全有效的預(yù)防措施，其療效和安全相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞] 普萘洛爾；內(nèi)鏡套扎；肝硬化食管靜脈曲張；初次出血

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-237-03

Effect observation of oral propranolol or endoscopic variceal ligation in prevention of first bleeding of esophageal varices

XIAO Shigen

Shixing People's Hospital，Shixing 512500，China

[Abstract] Objective To observe the effect of oral propranolol or endoscopic variceal ligation in prevention of first bleeding of esophageal varices. Methods 48 patients with esophageal varices who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly selected and they were divided into the medication group and the endoscopic variceal ligation group according to different treatment methods，with 24 in each.The medication group was given oral propranolol while the endoscopic variceal ligation group was given endoscopic variceal ligation regularly for treatment.Incidence of recurrent bleeding，disappearance rate of varices，recurrence rate and incidence of complication within two years of patients in two groups were observed and recorded. Results Incidence of recurrent bleeding，disappearance rate of varices，recurrence rate and incidence of complication within two years of two groups were almost equal and there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion Oral propranolol and endoscopic variceal ligation are both safe and effective measures in prevention of first bleeding of esophageal varices.In addition，their curative effect and safety are almost equal.

[Key words] Propranolol；Endoscopic variceal ligation；Esophageal varices；First bleeding

肝硬化食管靜脈曲張初次出血（EGVB）屬于臨床常見的一種并發(fā)癥，由肝硬化門脈高壓所致，也是該疾病的主要致死原因之一[1]。肝硬化食管靜脈曲張的發(fā)病率高達(dá)30% ～ 60%，肝硬化食管靜脈曲張初次出血占所有肝硬化食管靜脈曲張患者的比例高達(dá)30%～50%[2]。因此，必須對首次出血進(jìn)行積極的干預(yù)，盡量減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，這有利于提高患者的生存率，對改善預(yù)后情況具有積極的作用[3-4]。內(nèi)鏡套扎治療是通過套扎設(shè)備對曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎，從而對曲張靜脈血流進(jìn)行阻斷，并且抑制局部缺血壞死、潰瘍形成、瘢痕形成等，最終達(dá)到預(yù)防食管曲張靜脈破裂出血的目的。然而高出血風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化食管靜脈曲張患者應(yīng)選擇何種措施尚處于研究當(dāng)中，本研究采用口服普萘洛爾、內(nèi)鏡套扎兩種方法治療肝硬化食管靜脈曲張初次出血患者，并進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2013年1月～2015年1月收治的48例肝硬化食管靜脈曲張患者，年齡30～60歲，平均（46.0±3.3）歲，男32例，女16例。經(jīng)影像學(xué)、生化指標(biāo)檢查確診肝硬化，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診食管靜脈曲張，Child-PughB/C級，存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)。排除既往消化道出血、內(nèi)鏡套扎治療、組織粘合劑注射手術(shù)、介入手術(shù)、近3個(gè)月使用非選擇β受體拮抗劑等患者。根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，藥物治療組24例，年齡30～60歲，平均（46.0±3.0）歲，男16例，女8例，肝功能分級情況如下：Child-Pugh分級B級者12例，C級者12例；內(nèi)鏡套扎組24例，年齡30～60歲，平均（46.0±3.2）歲，男16例，女8例，肝功能分級情況如下：Child-Pugh分級B級者15例，C級者9例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

藥物治療組給予患者口服普萘洛爾（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，H62210821），單次劑量為10～20mg，每天服用2～3次，心率降低25%，保持每分鐘心率在55～65次。

內(nèi)鏡套扎組每2周給予內(nèi)鏡下多環(huán)套扎1次，一直到靜脈曲張消失；之后每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查。對于復(fù)發(fā)者按照上述方法同樣治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者2年內(nèi)的再出血發(fā)生率、靜脈曲張消失率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。再出血指的是隨訪2年間出現(xiàn)黑便和嘔血等癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定食管靜脈曲張發(fā)生破裂而出血；靜脈曲張消失指的是患者術(shù)后經(jīng)胃鏡檢查其靜脈曲張消失；并發(fā)癥為治療后出現(xiàn)其他需要補(bǔ)充治療處理的病情變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

錄入兩組肝硬化食管靜脈曲張患者的臨床資料、出血發(fā)生率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩組患者2年內(nèi)的出血發(fā)生率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈曲張消失率、出血發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者2年內(nèi)的再出血發(fā)生率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

藥物治療組1例（4.17%）在心、肝功能不全，內(nèi)鏡套扎組1例（4.17%）術(shù)后出血，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致出血是臨床肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，初次出血者6周內(nèi)死亡的病例占比高達(dá)30%～50%，必須采取有效的措施預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張患者發(fā)生首次出血[5]。臨床常規(guī)用藥為非選擇β受體阻滯劑，其中普萘洛爾為典型用藥，并且經(jīng)臨床實(shí)踐證明，該藥能夠有效地減少肝硬化食管靜脈曲張患者初次出血的發(fā)生，已經(jīng)列入該疾病的一級預(yù)防措施[6-7]。相關(guān)臨床研究證明和安慰劑對比，采用普萘洛爾口服能夠有效地預(yù)防食管靜脈曲張首次出血，其出血率明顯低于安慰劑組[8-12]。該藥物的作用機(jī)制主要在于以下幾點(diǎn)：其一，對心臟β1受體產(chǎn)生阻滯的作用，促使患者心率降低，心輸出量減少，門靜脈血流量因此減少；其二，對血管壁β2受體產(chǎn)生阻滯的作用，提高α受體興奮度，對交感神經(jīng)產(chǎn)生反射型刺激，提高內(nèi)臟血管收縮的阻力，最終導(dǎo)致肝臟血流量減少，并且促使曲張靜脈血流量因此減少，降低曲張靜脈內(nèi)壓力。在用藥安全方面而言，口服普萘洛爾的并發(fā)癥主要包括頭痛和乏力，無嚴(yán)重并發(fā)癥。該藥物治療成本低。但是普萘洛爾作為非選擇β受體阻滯劑，并非完全適用于所有患者，某些患者存在β受體阻滯劑禁忌證、副作用嚴(yán)重、耐受能力低等情況，建議該類患者選擇其他預(yù)防措施更為妥當(dāng)。

相關(guān)研究證明[13-14]，對于存在高風(fēng)險(xiǎn)出血的肝硬化食管靜脈曲張患者而言，內(nèi)鏡套扎可有效地降低首次出血發(fā)生率。本研究關(guān)于內(nèi)鏡套扎的操作體會(huì)如下：其一，需叮囑患者病程注意飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整，術(shù)后2周飲食不當(dāng)容易導(dǎo)致出血；劇烈運(yùn)動(dòng)和搬重物會(huì)導(dǎo)致門脈壓力加大，對套扎后的創(chuàng)面產(chǎn)生作用力，導(dǎo)致大出血。所以，內(nèi)鏡套扎術(shù)后應(yīng)當(dāng)在2周內(nèi)保持臥床休息和流質(zhì)食物飲食為宜，防止出血復(fù)發(fā)。其二，由于首次出血容易對套扎視野產(chǎn)生影響，導(dǎo)致視野模糊，影響療效，可對急診出血進(jìn)行止血處理，然后再進(jìn)行套扎更為妥當(dāng)。其三，術(shù)后按照常規(guī)使用PPI制酸類藥物能夠降低門脈壓，減少出血。內(nèi)鏡套扎治療方法安全有效，能夠有效地預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張患者發(fā)生破裂出血。相關(guān)研究顯示，內(nèi)鏡套扎治療后再出血多發(fā)于術(shù)后1～2周期間內(nèi)，早期再出血發(fā)生率高達(dá)9%～19%，病死率高達(dá)31.8%[15]。本研究顯示，藥物治療組和內(nèi)鏡套扎組2年內(nèi)的再出血發(fā)生率、靜脈曲張消失率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，口服普萘洛爾和內(nèi)鏡套扎預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張初次出血均為安全有效的預(yù)防措施，其療效和安全相當(dāng)；但是綜合考慮其他因素，例如治療成本、有限資源、技術(shù)操作等多方面因素，建議首選非選擇β受體阻滯劑預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張初次出血；對于不適用非選擇β受體阻滯劑患者則首選內(nèi)鏡套扎。究其原因，采用內(nèi)鏡套扎預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張患者發(fā)生初次出血，具有一定的預(yù)防效果，應(yīng)當(dāng)對內(nèi)鏡套扎術(shù)后的患者加強(qiáng)隨訪觀察，盡量通過反復(fù)多次套扎后達(dá)到根治的目的。在并發(fā)癥方面，內(nèi)鏡套扎手術(shù)后出現(xiàn)食管黏膜及其下層壞死，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，存活組織和壞死組織出現(xiàn)明顯的界限，肉芽組織明顯增生，并且逐漸被瘢痕組織代替，形成完整的上皮化生。本研究顯示，內(nèi)鏡套扎術(shù)后的主要并發(fā)癥包括發(fā)熱、咽痛、吞咽困難等，究其原因，曲張靜脈套扎術(shù)時(shí)，內(nèi)鏡通過咽喉部導(dǎo)致套扎器和咽喉部摩擦導(dǎo)致食管咽喉部發(fā)生水腫和充血。

綜上所述，口服普萘洛爾和內(nèi)鏡套扎預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張初次出血均為安全有效的預(yù)防措施，其療效和安全相當(dāng)。

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（收稿日期：2017-02-14）