官文俊+許臣洪

[摘 要] 目的：分析動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patent ductus arteriosus，PDA）封堵術(shù)后血小板減少的危險(xiǎn)因素，總結(jié)臨床防治策略。方法：對我科655例PDA患者介入封堵術(shù)后血小板減少發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將發(fā)生血小板減少患者納入減少組，將未發(fā)生血小板減少患者納入未減少組，比較兩組患者一般臨床資料間差異，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響PDA封堵術(shù)后血小板減少的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：655例患者中，共有59例發(fā)生血小板減少，發(fā)生率為9.01%。減少組、未減少組INR、缺損直徑、封堵器直徑、封堵前后肺動(dòng)脈收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，INR、缺損直徑、封堵器直徑、封堵前肺動(dòng)脈收縮壓、封堵后肺動(dòng)脈收縮壓是影響PDA封堵術(shù)后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：PDA封堵術(shù)后存在一定血小板減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其與患者自身狀態(tài)及治療設(shè)備具有一定關(guān)聯(lián)，針對存在危險(xiǎn)因素的患者實(shí)施血小板計(jì)數(shù)密切監(jiān)測及早期干預(yù)為降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；介入封堵術(shù)；血小板減少；危險(xiǎn)因素

中圖分類號：R543 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-014-03

DOI：10.11876/mimt201703007

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patent ductus arteriosus，PDA）是臨床常見的先天性心臟病，其引發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常改變可影響患兒發(fā)育，甚至導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。自20世紀(jì)60年代末介入封堵術(shù)首次應(yīng)用于PDA以來，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為PDA的首選治療術(shù)式[2]。作為一種封堵術(shù)后少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，封堵術(shù)后血小板減少的發(fā)生可導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加、死亡率上升[3]。為此，本研究選取655例PDA患者進(jìn)行了回顧性分析，明確PDA封堵術(shù)后血小板減少的危險(xiǎn)因素，以期實(shí)施早期干預(yù)、降低術(shù)后血小板減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我科2011年5月—2016年5月行PDA患者中進(jìn)行篩選，入選標(biāo)準(zhǔn)：1）參照先天性心臟病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診PDA[4]；2）術(shù)前血小板正常；3）月齡≥6個(gè)月，體質(zhì)量≥5 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、重度肺動(dòng)脈高壓或未閉導(dǎo)管呈管型、漏斗型；2）合并肺炎、支氣管炎等其他復(fù)雜合并癥；3）合并凝血功能障礙或既往有血液系統(tǒng)疾病史；4）行開胸手術(shù)治療；5）同時(shí)接受其他疾病介入手術(shù)。共選取符合條件的患者655例，其中男143例，女512例，年齡0.7～62歲，平均年齡（16.33±5.08）歲，身高62.0～176.0 cm，平均身高（117.65±31.40）cm，體質(zhì)量6.1～73.3 kg，平均體質(zhì)量（34.92±10.81）kg，體表面積（BSA）0.29～1.93 m2，平均BSA（1.08±0.34）m2。

1.2 方法與分組方案

擇期行介入封堵術(shù)，術(shù)中肝素用量為80 U/kg[5]，術(shù)后第2 d復(fù)查血常規(guī)，按照術(shù)后血小板計(jì)數(shù)絕對值分組，將術(shù)后血小板計(jì)數(shù)<100×109/L定義為血小板減少（減少組），未減少組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L [6]。

1.3 研究方法

統(tǒng)計(jì)兩組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BSA、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血常規(guī)指標(biāo)、缺損直徑、封堵器直徑、封堵前后肺動(dòng)脈收縮壓變化等資料，采用SPSS18.0進(jìn)行分析，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總結(jié)影響PDA封堵術(shù)后血小板減少的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

655例患者中，共有59例發(fā)生血小板減少，發(fā)生率為9.01%。

減少組、未減少組INR、缺損直徑、封堵器直徑、封堵前后肺動(dòng)脈收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

多因素回歸分析顯示，INR、缺損直徑、封堵器直徑、封堵前肺動(dòng)脈收縮壓、封堵后肺動(dòng)脈收縮壓是影響PDA封堵術(shù)后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

PDA的傳統(tǒng)治療方式為體外循環(huán)直視手術(shù)，其弊端是創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢[7]。近年來，以介入封堵術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)在PDA的治療中得到了廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢受到了一致肯定，但由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)、解剖畸形特殊、操作技術(shù)不成熟等原因，封堵器脫落、心包填塞、心律失常等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[8]，而隨著介入封堵術(shù)的廣泛應(yīng)用，適應(yīng)癥擴(kuò)大， PDA封堵術(shù)后血小板減少時(shí)有報(bào)道，其引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)上升可對患者預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。

本研究655例患者中，共有59例發(fā)生血小板減少，發(fā)生率為9.01%，與Murphy等[10]研究結(jié)果接近，說明近年來PDA封堵術(shù)后血小板減少發(fā)生率呈上升趨勢。PDA封堵術(shù)后血小板減少與肝素誘導(dǎo)、對封堵器中成分過敏、殘余分流、血小板消耗增加等原因有關(guān)[11-14]，其機(jī)制可能包括：1）肝素可直接激活血小板，促進(jìn)血小板表面抗體-PF4-肝素復(fù)合物形成，上調(diào)凝血酶表達(dá)，加劇血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；2）目前常用的PDA封堵傘中存在3層滌綸片，其成分為聚酯纖維，具有一定過敏可能；3）術(shù)后殘余分流主要表現(xiàn)為高速噴射的血流撞擊紅細(xì)胞，造成紅細(xì)胞機(jī)械性破壞，導(dǎo)致溶血或血小板減少；4）PDA封堵器的原理為誘導(dǎo)血栓形成、阻斷導(dǎo)管內(nèi)血流，但作為一種體內(nèi)異物，短時(shí)間內(nèi)封堵器周圍可積聚大量血小板，造成周圍血液循環(huán)中血小板數(shù)量減少。

本研究多因素回歸分析顯示，INR、缺損直徑、封堵器直徑、封堵前肺動(dòng)脈收縮壓、封堵后肺動(dòng)脈收縮壓是影響PDA封堵術(shù)后血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），說明患者自身狀態(tài)及治療器械在術(shù)后血小板減少的發(fā)生環(huán)節(jié)中亦扮演了重要角色。術(shù)前INR較高者，其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)器械對血小板的大量消耗可能導(dǎo)致術(shù)后INR進(jìn)一步升高，并伴隨著血小板計(jì)數(shù)的逐漸下降[15]；缺損直徑較大者，往往需要更大的封堵器直徑，而大封堵器對血小板造成的機(jī)械損傷及消耗往往超過了血小板的自身再生能力，可造成血小板急劇減少，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)、消化道及呼吸道大出血風(fēng)險(xiǎn)上升[16]；封堵前后肺動(dòng)脈收縮壓較高說明患者肺動(dòng)脈壓力偏高，肺血管壁較薄，此時(shí)封堵器的置入更易導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷、肺動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致血小板代償性大量消耗[17]，造成血小板減少。

因此，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)早期判斷其術(shù)后血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施積極干預(yù)，盡可能待其INR、肺動(dòng)脈收縮壓有所改善后行擇期介入封堵，以降低術(shù)后血小板減少風(fēng)險(xiǎn)。此外，Sallmon等[18]指出，若患者封堵器直徑超過14 mm，則更應(yīng)注重其術(shù)后血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測，若術(shù)后第2 d血小板計(jì)數(shù)降低5%以上，術(shù)后第3 d

血小板計(jì)數(shù)降低30%以上，則應(yīng)考慮血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予藥物治療，必要時(shí)補(bǔ)充血小板。

總之，PDA封堵術(shù)后血小板減少與患者基礎(chǔ)狀態(tài)及治療器械具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)完善術(shù)后血小板技術(shù)監(jiān)測與處理，針對患者存在的危險(xiǎn)因素實(shí)施早期干預(yù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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