周海寧+朱允和+郭孟剛+胡杰偉

[摘要] 目的 探討聯(lián)合胸腹腔鏡手術(shù)在食管癌切除中的安全性、手術(shù)方法及臨床效果。 方法 2012年12月～2015年12月共52例食管癌患者采用聯(lián)合胸腹腔鏡切除術(shù)，左側(cè)俯臥位下胸腔鏡游離食管及胸部淋巴結(jié)清掃；再平臥位，腹腔鏡游離胃及腹部淋巴結(jié)清掃，然后將胃制成管狀，并左頸部手工分層吻合。 結(jié)果 本組資料無圍手術(shù)期死亡，所有患者均好轉(zhuǎn)出院。除1例因腫瘤明顯外侵中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)外，其余51例順利完成手術(shù)。術(shù)后發(fā)生乳糜胸1例，肺部感染4例，聲音嘶啞4例，頸部吻合口瘺2例。 結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌切除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全可靠、近期療效滿意等特點，有一定臨床推廣應(yīng)用價值，但相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥需提高警惕。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；食管切除術(shù)；胸腔鏡；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0049-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety， surgical method and clinical effect of combined thoracic laparoscopic surgery in the resection of esophageal carcinoma. Methods A total of 52 patients with esophageal cancer from December 2012 to December 2015 underwent combined thoracic and laparoscopic resection. The patients were treated with thoracoscopic dissociating esophagus and thoracic lymph node dissection in left prone position， and laparoscopic dissociating stomach and abdomen lymph node dissection in supine position. Then the stomach of the patients was made into tubular， and the left neck was the hand-structured anastomosed. Results There were no perioperative deaths in this study. All patients were improved and discharged. Except for one case of converting to thoracotomy due to significant tumor invasion of the tumor， the remaining 51 cases successfully completed the operation. There was 1 case of chylothorax， 4 cases of pulmonary infection， 4 cases of hoarseness and 2 cases of neck anastomotic fistula after operation. Conclusion Thoracoscopic laparoscopic resection of esophageal carcinoma has the characteristics of minimally invasive， fast recovery， safe and reliable， satisfactory curative effect in the near future. It has certain clinical application value， but the related postoperative complications need to be vigilant.

[Key words] Esophageal cancer； Esophagectomy； Thoracoscopy； Laparoscopy

食管癌（esophageal carcinoma）是人類的常見惡性腫瘤，而我國屬于食管癌高發(fā)的地區(qū)，發(fā)病率位居惡性腫瘤的第5位，死亡率位居惡性腫瘤的第4位[1]。目前治療早中期食管癌的主要方法仍是手術(shù)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，病死率較高。近年來，由于腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，食管癌微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive esophagectomy）已經(jīng)成為食管癌手術(shù)研究的熱點領(lǐng)域[2]。本文回顧性分析我院2012年12月～2015年12月收治的52例行胸腹腔鏡食管癌手術(shù)（thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy）患者的臨床資料，探討聯(lián)合胸腹腔鏡治療食管癌的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者52例，男33例，女19例；年齡51～79歲，平均63歲。術(shù)前病理學(xué)類型為鱗癌。病灶位于胸上段6例，胸中段32例，胸下段14例。術(shù)前分期cT1-2N0-1M0期，術(shù)前均行胸腹部增強CT檢查，確認腫瘤的外侵、區(qū)域淋巴結(jié)情況，綜合判斷腫瘤切除的可能性。排除胸膜炎病史及上腹區(qū)手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。全麻，雙腔氣管插管（后期20余例改為單腔插管，人工氣胸）。手術(shù)方式：胸腔鏡游離食管及腹腔鏡游離胃+左頸部管型胃食管手工分層吻合術(shù)。

1.2.1 胸腔鏡操作 患者左側(cè)俯臥位前傾20°～30°，采用4孔法：其中腋中線前側(cè)第6肋間作為鏡孔，腋前線第4肋間為主操作孔，肩胛下角線第6肋間和第9肋間分別置入Trocar作為副操作孔。主刀、扶鏡手均站患者腹側(cè)，縱行切開食管床縱隔胸膜，游離顯露右喉返神經(jīng)，清掃右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，解剖奇靜脈弓，遠心端、近心端用Hemlock結(jié)扎并離斷，游離上方食管至胸廓入口，下方至食管裂孔水平，完整切除食管周圍的脂肪組織、食管旁及隆突下淋巴結(jié)，游離左側(cè)喉返神經(jīng)，并清掃左側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。查無明顯胸腔出血，肩胛線第9肋間的操作孔安置胸管，沿食管床至胸廓入口下，膨肺并關(guān)閉切口。

1.2.2 腹腔鏡操作 患者平臥分腿位，左側(cè)略高，頭高腳低，主刀位于腿間，扶鏡手右側(cè)。臍下為鏡孔，置入腹腔鏡，左鎖骨中線臍水平上方3 cm處為主操作孔，右鎖骨中線臍上2 cm為第一副操作孔，右腋前線前方與肋弓交匯下方3 cm為第二副操作孔，劍突下為輔助暴露孔，建立人工氣腹并探查腹腔，牽引肝左葉，打開小網(wǎng)膜，并游離肝胃韌帶，下至幽門，保護胃右血管，向上至賁門右側(cè)。游離胃左血管及胰腺上緣，Hemlock夾閉后離斷胃左血管。清除肝總動脈、胃左動脈及脾動脈旁等處淋巴結(jié)，暴露雙側(cè)膈肌腳，游離腹段食管的周圍腹膜，至食管下段，斷離胃膈韌帶至賁門左側(cè)，處理胃脾和胃短動脈及胃后血管，顯露胃后壁及胃底。距大彎側(cè)胃網(wǎng)膜右血管弓約2 cm無血管區(qū)切開，向右游離超幽門處，向左游離大網(wǎng)膜近結(jié)腸脾曲，離斷胃網(wǎng)膜左動脈，逐步使胃完全游空。劍突下切口延長約4～5 cm，牽引胃至體外，使用直線切割縫合器制作下窄（3 cm）上寬（5 cm）管狀胃，預(yù)置牽引線與管狀胃連接。

1.2.3 頸部手術(shù) 于左側(cè)胸鎖乳突肌的前緣行4～5 cm切口，沿頸血管鞘的內(nèi)側(cè)顯露頸段食管，保護好左側(cè)喉返神經(jīng)，于頸部離斷食管。牽引線將管胃經(jīng)食管床引至頸部，行三葉鉗輔助下食管胃手工分層吻合，麻醉師經(jīng)鼻孔置入營養(yǎng)管及胃管（部分患者免管免禁），以切割閉合器離斷胃殘端，縫合包埋加固切緣。碘伏沖洗頸部的切口，依次縫合各切口。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、喉返神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)清掃的數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后進食時間、住院時間和病理學(xué)診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)均順利完成，操作時間（280±30）min，頸部吻合時間（30±8）min。全組除1例因腫瘤明顯外侵中轉(zhuǎn)開胸外，均為全腔鏡完成胸腹腔的游離，術(shù)中出血（200±30）mL。清掃淋巴結(jié)共6～8組，淋巴結(jié)數(shù)目12～22個，平均切除淋巴結(jié)16.5枚。術(shù)后胸引管放置時間3～34 d，較長時間者與發(fā)生胃瘺或吻合口瘺有關(guān)；圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括：發(fā)生乳糜胸1例，肺部感染4例，聲音嘶啞4例，吻合口相關(guān)并發(fā)癥（鄰近胃殘端壞死/吻合口瘺）2例，其中1例瘺入胸腔，經(jīng)胸腔引流管引流，均治愈出院。常規(guī)患者術(shù)后第5天試進水，第7天半流質(zhì)飲食。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為鱗癌，術(shù)后分期為pT1-3N0-1M0期，上下切緣陰性。

本組患者均好轉(zhuǎn)出院，無死亡。常規(guī)術(shù)后1、3、6個月及1年隨訪，行X線鋇餐、胃鏡及胸腹部CT增強。隨訪期間1例縱隔淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤科放化療后緩解，無吻合口狹窄，存在不同程度燒心、吞咽疼痛等反流癥狀19例，胃腸道功能紊亂6例，聲帶麻痹2例。

3 討論

2000年，Luketich等首次報道胸腹腔鏡食管癌切除手術(shù)，由于該術(shù)式避免了同時開腹和開胸，對心肺功能的影響小，術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快，可降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，為食管癌手術(shù)治療提供了新的途徑[3]。2009年微創(chuàng)食管癌手術(shù)被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的臨床指南修訂為標(biāo)準的食管癌術(shù)式之一。本研究應(yīng)用胸腹腔鏡切除術(shù)治療52例食管癌，近期療效滿意，臨床治療分析如下。

（1）把握手術(shù)適應(yīng)證[4]。本組有1例因腫瘤輕度外侵胸主動脈外膜和氣管膜部而中轉(zhuǎn)開胸，選擇病例體會：①T3N1M0期及以下。②心肺功能可耐受開胸手術(shù)。③無放療史。④無胸膜鈣化、增厚等病史。⑤無胸部手術(shù)史；消瘦體型者顯露良好。對初學(xué)者，宜選擇cT1-2N0-lM0期以下患者，左側(cè)俯臥位利于腔鏡下暴露食管，中轉(zhuǎn)開胸也不需體位變換。（2）因創(chuàng)傷小，對肺功能影響小[5，6]，使部分肺功能較差和高齡患者可行微創(chuàng)手術(shù)。本組資料中，最大年齡79歲。肺部感染發(fā)生率較低，共4例肺部感染。腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比，存在以下優(yōu)點：①開展了術(shù)后快速康復(fù)技術(shù)，腔鏡術(shù)后早下床，早活動，住院時間較短。②患者不撐開肋間，疼痛輕，利于術(shù)后恢復(fù)。③腔鏡手術(shù)保持胸腹壁完整性，肺功能影響較小，患者正常咳痰不受影響，降低了肺部感染率。④減輕了圍術(shù)期間機體的應(yīng)激反應(yīng)等。（3）腔鏡下淋巴結(jié)清掃的徹底性是食管癌微創(chuàng)手術(shù)是否成功的關(guān)鍵[7，8]。目前國內(nèi)外大多研究已證實胸腔鏡清掃淋巴結(jié)和常規(guī)的開胸三切口相當(dāng)[9]。本組資料平均切除淋巴結(jié)16.5枚，與相關(guān)文獻報道手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目類似[10]。我們體會：①胸腔鏡的放大作用，解剖清晰，無視野盲區(qū)，可徹底清掃胸頂部、上縱隔、雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈、隆突下等處的淋巴結(jié)。②術(shù)前需仔細閱片。對腫大固定的淋巴結(jié)，以超聲刀順解剖間隙包膜外予完整切除，妥善止血。③淋巴結(jié)清掃時，避免損傷喉返神經(jīng)、氣管膜部、肺靜脈等重要結(jié)構(gòu)。（4）本組發(fā)生1例乳糜胸，經(jīng)禁食、細導(dǎo)管引流后好轉(zhuǎn)。乳糜胸是術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，是食管手術(shù)常見并發(fā)癥之一[11]。分析原因可能是術(shù)中銳性解剖，或使用超聲刀封閉切斷胸導(dǎo)管不得當(dāng)，或誤傷后未及時發(fā)現(xiàn)。而腔鏡下多能清晰地在奇靜脈與主動脈間顯示胸導(dǎo)管，以Hemlock或鈦夾鉗閉即能有效預(yù)防乳糜胸的發(fā)生[12]；后期我們對腫瘤較大或術(shù)中不確定損傷的患者，采用預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后未再發(fā)生乳糜胸。（5）本組病例術(shù)后聲音嘶啞、吻合口瘺等發(fā)生率與常規(guī)開胸手術(shù)報道無明顯差異[13]。近年來，伴隨吻合技術(shù)進步，尤其是使用吻合器后，吻合口瘺大大減少。最新系統(tǒng)評價顯示了圓形吻合器雖可縮短手術(shù)時間，兩種吻合方式吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率機械吻合較手工吻合有所增加[14]。我們對降低吻合口瘺發(fā)生的體會：妥善保護供養(yǎng)血管，對胃不過度牽拉，盡量減少吻合口張力，管胃制作不要太粗，下段 3～4 cm即可，靠近吻合口的上段可稍粗（約5 cm），吻合口切緣與管型胃切緣在2 cm左右，避免管狀胃缺血壞死，是防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。本組選擇頸部手工吻合，胃壁較薄者吻合口以大網(wǎng)膜加固一圈，常規(guī)術(shù)中安置縱隔引流管，吻合口即便發(fā)生瘺時，最大程度減少縱隔感染，保持術(shù)后胃管引流通暢；（6）有報道對局部中、晚期食管癌行新輔助化療，腫瘤臨床分期降低后行腔鏡食管癌切除手術(shù)，能提升手術(shù)R0切除率，減少淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后[15]。但此觀點有一定爭議，對新輔助化療周期及化療藥物選擇、療效評價、手術(shù)時機選擇等問題，還有待于進一步行前瞻性研究。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)效果良好，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者術(shù)后痛苦小等優(yōu)點，已顯示出微創(chuàng)的治療優(yōu)勢。但腔鏡手術(shù)也存在對術(shù)者要求較高、手術(shù)時間偏長、住院費用較高等不足之處，因此在臨床實踐中，需謹慎選擇病例，嚴格遵照標(biāo)準規(guī)范進行操作，加強團隊建設(shè)，對臨床資料進一步隨訪研究。

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