陳智+江陽(yáng)+蔡明+王令+尹一然

[摘 要] 目的：分析經(jīng)椎間孔腰椎融合（Transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF）治療腰椎滑脫癥（Lumbar spondylolisthesis，LSL）的療效，為手術(shù)入路的選擇提供參考。方法：2013年3月至2015年6月?lián)?52例LSL患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TLIF組、PLIF組，分別實(shí)施TLIF與后路腰椎融合（PLIF）治療，比較兩組患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)變化，并于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)其植骨融合狀態(tài)，分析TLIF治療腰椎滑脫癥的療效與安全性。結(jié)果：TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月～術(shù)后1年，兩組患者JOA評(píng)分均逐漸上升，VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均逐漸下降（P<0.05）；兩組患者恢復(fù)情況、臨床療效、植骨融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TLIF能夠在達(dá)到與PLIF相仿的LSL治療效果的前提下，進(jìn)一步減小術(shù)中創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的早期恢復(fù)具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 椎間孔；后路；腰椎融合；腰椎滑脫癥；療效

中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-101-03

DOI：10.11876/mimt201703042

腰椎滑脫癥（Lumbar spondylolisthesis，LSL）是常見的腰椎退行性變，也是脊柱外科常見疾病之一，患者往往伴有不同程度的頑固性下腰痛與下肢放射性疼痛，正常工作生活受到明顯影響[1]。對(duì)于滑脫不嚴(yán)重者，采取臥床休息、腰背肌功能鍛煉等物理保守治療即可取得滿意的效果，但若存在嚴(yán)重滑脫或伴有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄，需實(shí)施手術(shù)治療[2]。后路腰椎融合（PLIF）是治療LSL的有效手段，但術(shù)中剝離范圍廣、脊柱破壞大，安全性不夠理想；為了解以經(jīng)椎間孔腰椎融合（Transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF）為代表的新型微創(chuàng)術(shù)式[3]治療LSL效果，本研究選取152例患者進(jìn)行了對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2015年6月?lián)?52例LSL者，患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診[4]且對(duì)此次研究知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TLIF組、PLIF組各76例。TLIF組Meyerding分度Ⅰ度35例、Ⅱ度41例，PLIF組Meyerding分度Ⅰ度33例、Ⅱ度43例，兩組患者年齡、病程、性別、病變節(jié)段、Meyerding分度等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此次臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方案

TLIF組[5]：沿后正中線入路，暴露病變節(jié)段并以椎弓根螺釘固定，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中直視觀察病變程度，實(shí)施病變椎間隙、終板切除，在保護(hù)周圍神經(jīng)的前提下行纖維環(huán)U形開窗操作，切除病變椎間盤組織，置入合適大小的Cage或結(jié)構(gòu)性骨塊，加壓嵌緊植骨融合器，植入自體骨，確認(rèn)植骨位置良好后擰緊椎弓根螺釘，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。PLIF組接受傳統(tǒng)PLIF入路[6]。兩組患者術(shù)后均口服抗菌藥物3～5 d，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后2周逐漸實(shí)施腰背肌功能鍛煉。

采用門診隨診形式，對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年時(shí)日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)變化，并根據(jù)末次隨訪時(shí)JOA恢復(fù)率評(píng)價(jià)臨床療效[7]：JOA恢復(fù)率=（末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%；JOA恢復(fù)率≥75%為優(yōu)，JOA恢復(fù)率50%～75%為良，JOA恢復(fù)率25%～50%為可，JOA恢復(fù)率≤25%為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+

良）/總例數(shù)×100%。此外，于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)其植骨融合狀態(tài)，植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照影像學(xué)Brantigan和Steffee標(biāo)準(zhǔn)，D級(jí)或E級(jí)即可判定為骨性愈合[8]。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布則以M（Q1，Q3）表示，并采用Wilconx秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

TLIF組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根損傷1例、取自體骨處疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；對(duì)照術(shù)后發(fā)生切口感染1例、硬膜撕裂3例、神經(jīng)根損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.84%。TLIF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均未見假關(guān)節(jié)形成、植骨吸收、內(nèi)固定失效、滑脫復(fù)發(fā)等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 功能恢復(fù)與療效

兩組患者均獲得有效隨訪。術(shù)后1個(gè)月～術(shù)后1年，兩組患者JOA評(píng)分均逐漸上升，VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均逐漸下降（P<0.05）；同時(shí)點(diǎn)兩組恢復(fù)情況組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

末次隨訪時(shí)TLIF組、PLIF組臨床優(yōu)良率分別為88.16%、85.53%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 末次隨訪時(shí)TLIF組、PLIF組植骨融合率分別為96.05%（73/76）、94.74%（72/76），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

LSL多由腰椎退行性變所致相鄰椎體間移位引發(fā)[9]。目前臨床常用的LSL治療術(shù)式包括前路椎間融合、PLIF、TLIF及后外側(cè)融合術(shù)，由于椎間融合更符合生物力學(xué)特征且融合面積較大，已逐漸取代后外側(cè)融合，成為L(zhǎng)SL的首選治療術(shù)式 [10-11]。PILF主要借助Cage或植骨塊的支撐與后方椎弓根螺釘及連接桿的鎖定，達(dá)到椎間融合的目的，其優(yōu)勢(shì)在于椎間融合率高，且具有擴(kuò)大椎間孔減壓、恢復(fù)椎間隙高度能力，治療效果值得肯定[12]。然而，該方案的弊端也同樣明顯，即術(shù)中對(duì)硬膜和神經(jīng)根的牽拉操作可能造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[13]，此外，楊祖清等[14]指出，術(shù)中全椎板切除操作可導(dǎo)致相鄰節(jié)段穩(wěn)定性受限甚至影響植骨融合率。本研究PLIF組患者接受PLIF治療，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均高于TLIF組，印證了上述結(jié)論，但其植骨融合率可達(dá)94.74%，考慮與術(shù)中較為注重相鄰節(jié)段穩(wěn)定性的保護(hù)有關(guān)。

鑒于PLIF存在創(chuàng)傷明顯的弊端，有學(xué)者在這一術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)并提出TLIF方案，該方案的特點(diǎn)在于僅通過(guò)單側(cè)后外側(cè)入路，即可達(dá)到脊柱前柱固定目的[15]。因此，較PLIF而言，TLIF可大幅減少術(shù)中椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)所受干擾，從而降低術(shù)后神經(jīng)根、硬膜受損所致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故本研究TLIF組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.63%。與此同時(shí)，TLIF技術(shù)更為注重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與對(duì)側(cè)椎板的保留，可有效保證脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)[16-17]， Kuraishi等[18]指出，由于TLIF術(shù)式在入路時(shí)需要切除的結(jié)構(gòu)偏多，可能導(dǎo)致椎間隙融合物置入時(shí)無(wú)法保證完全對(duì)稱，因而該術(shù)式無(wú)法應(yīng)用于需要雙側(cè)廣泛減壓的LSL患者，無(wú)法全面取代PLIF。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者手術(shù)禁忌證，對(duì)符合TLIF適應(yīng)證者，亦應(yīng)注重椎管和神經(jīng)根減壓、滑脫椎體復(fù)位、有效內(nèi)固定、滑脫椎體與臨近椎體間融合等各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范性，以期在盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，最大化治療效果，保證患者恢復(fù)速度與預(yù)后質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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