陳庚

（德宏州人民醫(yī)院肝膽外科，云南德宏678400）

十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石效果比較

陳庚

（德宏州人民醫(yī)院肝膽外科，云南德宏678400）

目的觀察十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石效果，為臨床治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石提供指導。方法選取本院2014年1月～2015年12月肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者86例，按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，各43例。觀察組采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)治療，對照組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對比兩組的臨床效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、住院時間、T管或鼻膽管放置情況、術(shù)后膽漏情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石均具有較高的可行性和實用性，臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇合理的治療方案。

十二指腸鏡；腹腔鏡；肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石；膽道鏡

膽石癥分為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽囊結(jié)石及肝內(nèi)膽道系統(tǒng)結(jié)石，是膽道外科的常見疾病，其發(fā)病率為10%，約80%的膽石癥患者繼發(fā)膽囊結(jié)石，10%以上的膽囊結(jié)石患者繼發(fā)肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石[1-2]。肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者多伴有右上腹不適、消化不良、發(fā)熱、膽絞痛、嘔吐等癥狀，嚴重者將出現(xiàn)膽道腫瘤、急性化膿性梗阻性膽管炎，危害患者的身體健康和生命安全[3]。本研究選取本院86例肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者，對比不同治療方法的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2014年1月～2015年12月肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者86例，按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，各43例，兩組患者均經(jīng)病理診斷為肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石，排除膽道腫瘤及嚴重心肺疾病患者。其中觀察組男22例，女21例，年齡48～59歲，平均(53.34±3.75)歲；對照組男21例，女22例，年齡47～60歲，平均(53.29±3.77)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法對照組：術(shù)前禁食禁飲，取平臥位，經(jīng)臍下緣切開1 cm左右，建立CO2氣腹，腹腔壓力設(shè)置為13 mmHg左右，行麻醉，取仰臥位，采用4孔法進行穿刺，使腹腔鏡鏡頭保持30°，將膽囊管向頭側(cè)牽引，并解剖出膽總管0.8～1.5 cm，采用微解剖剪于膽總管前下剪一小口，使其適合膽道鏡大小，且能順利取出結(jié)石，對膽道進行沖洗，若患者膽囊管較細，采用膽道探子對其進行擴張后再置入膽道鏡；若患者膽囊管內(nèi)徑≥6 mm，采用腹腔鏡轉(zhuǎn)換器直接置入膽道鏡，對肝總管進行探查，若存在結(jié)石將其取出，對于較大結(jié)石可使用液電碎石機碎石后再取出，結(jié)石取凈后，置T管于膽總管，并沿T管進行縫合，置引流管，同時腹外固定T管，縫合皮膚。手術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷膽囊黏膜，保持輕柔操作，術(shù)后2月行T管造影，確認無結(jié)石殘余后，將T管拔出。觀察組：術(shù)前禁食禁飲，取左側(cè)臥位，置入十二指腸鏡，導絲逆行膽總管插管成功的患者行內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù)，掌握肝內(nèi)外膽管和結(jié)石情況，若結(jié)石≥1.1 cm，采用碎石器碎石后輔以套石籃取石術(shù)；若結(jié)石介于0.5～1.0 cm，采用電刀經(jīng)11點鐘位置沿導絲縱行切開，解開乳頭狹窄，采用取石網(wǎng)籃或氣囊取石，若結(jié)石≤0.5 cm，行乳頭擴張取石術(shù)。術(shù)后48 h內(nèi)禁食，給予液體補充，行常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時間、T管或鼻膽管放置情況、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時間觀察組術(shù)中出血量與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組手術(shù)時間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時間優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、住院時間對比（x±s）

2.2 兩組T管或鼻膽管放置情況、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥情況對比觀察組中轉(zhuǎn)開腹情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組T管或鼻膽管放置情況、術(shù)后膽漏優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組T管或鼻膽管放置情況、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥情況對比[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的方法主要是開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的治療方法趨向多元化發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡是治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的常用方法[4-5]。

本研究中，觀察組手術(shù)時間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、住院時間優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)在手術(shù)時間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、術(shù)后住院時間方面具有優(yōu)勢，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在術(shù)后膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率方面具有優(yōu)勢。在姚金科[6]等研究可知：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石術(shù)后膽道感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率較低，與本研究保持一致。分析原因發(fā)現(xiàn)，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石，手術(shù)創(chuàng)傷小，無需放置T管，患者痛苦較小，能有效保護膽管的完整性，基本不受多次手術(shù)的限制，但具有潛在的風險，可能造成Oddi括約肌永久性破壞，引發(fā)消化道出血、穿孔、膽管炎及胰腺炎等并發(fā)癥，受操作者技術(shù)水平的限制。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)成熟，成功率高，無需切開膽總管，有效避免術(shù)后膽道感染、并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)需要熟練的腹腔鏡下切開、打結(jié)及縫合技術(shù)，且對內(nèi)鏡操作技巧要求較高，需要手術(shù)團隊密切配合，故手術(shù)實施所需時間較長[7]。另外，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡操作時，應(yīng)采取拉鏈式快速切開十二指腸乳頭，避免同一部位通電時間過長誘發(fā)十二指腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)適用于結(jié)石數(shù)目不多、直徑小于1 cm、結(jié)石在膽總管下段及膽總管通暢等的肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石患者，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡適用于無既往上腹部大手術(shù)、膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石、肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎等結(jié)石患者，臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況，選擇對應(yīng)的手術(shù)方式。

[1]李寶華.肝外膽管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（22）：50-51.

[2]孫立杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石療效分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2015，47（11）：1367-1368.

[3]徐琳，陳雪嘉，李敏，等.三鏡同期手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石合并十二指腸乳頭狹窄286例療效觀察及護理[J].重慶醫(yī)學，2015，44（34）：4888-4889.

[4]史志濤，孟源，楊東鷹.三鏡聯(lián)合治療肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的臨床價值[J].臨床外科雜志，2014，22（5）：364-365.

[5]黃飛，盧榜裕，許景洪，等.腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術(shù)治療合并肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（9）：906-911.

[6]姚金科，曾憲成，黃延年，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石一期縫合治療肝外膽管結(jié)石[J].中華實驗外科雜志，2015，32（9）：2240-2242.

[7]鄧高旺.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2015，21（23）：23-24.

[8]李越華，魏東，王琨，等.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國普通外科雜志，2015，24（8）：1070-1076.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.077