王莉莉

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外五科，遼寧 沈陽 110024）

手和前臂的嚴(yán)重創(chuàng)傷通常是皮膚軟組織損傷伴有肢體血管、肌腱、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)等組織損傷，肢體遠(yuǎn)端的組織結(jié)構(gòu)仍較為完整，常規(guī)的外科手術(shù)無法使其活力和功能修復(fù)，傷殘率較高[1]。隨著組織皮瓣移植的發(fā)展，組織瓣移植在外科組織損傷修復(fù)和功能重建手術(shù)在臨床應(yīng)用率不斷升高，其效果也受到了廣泛認(rèn)可[2-4]。但是手外科治療效果不僅與手術(shù)方式有關(guān)，而且護(hù)理方法同樣能夠?qū)κ中迯?fù)效果和功能恢復(fù)產(chǎn)生重要影響。本研究以我院接受組織瓣移植與外固定器手外科修復(fù)與功能重建術(shù)患者作為研究對象，就組織瓣移植與外固定器在手外科修復(fù)與功能重建術(shù)中的臨床護(hù)理效果進(jìn)行研究和探討，旨在為臨床手外科康復(fù)護(hù)理方案制定提供參考，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2014年6月于我科收治的82例行組織瓣移植與外固定器修復(fù)手外傷患者，患者均在知情同意基礎(chǔ)上參與研究，本研究內(nèi)容已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將入選患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組39例，男23例，女16例；年齡15～68歲，平均（36.8±5.1）歲；其中交通肇事傷17例，機(jī)器傷12例，其他傷10例；第1掌骨及拇指近節(jié)指骨缺損合并軟組織缺損10例，第2掌指關(guān)節(jié)缺損7例，第2，3掌骨缺損合并手背伸肌腱缺損6例，第3掌指關(guān)節(jié)缺損1例，中指近側(cè)指尖關(guān)節(jié)缺損7例，前臂橈骨缺損合并軟組織損傷8例。觀察組43例，男33例，女10例；年齡14～69歲，平均（36.2±4.9）歲；其中交通肇事傷23例，機(jī)器傷13例，其他傷7例；第1掌骨及拇指近節(jié)指骨缺損合并軟組織缺損14例，第2掌指關(guān)節(jié)缺損10例，第2，3掌骨缺損合并手背伸肌腱缺損8例，第3掌指關(guān)節(jié)缺損3例，中指近側(cè)指尖關(guān)節(jié)缺損2例，前臂橈骨缺損合并軟組織損傷6例。所有患者均進(jìn)行有血運(yùn)組織瓣移植與外固定治療。兩組患者在性別、年齡及致傷原因等一般資料方面均無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均行有血運(yùn)組織瓣移植與外固定治療。對創(chuàng)面進(jìn)行早期處理，盡量避免做Ⅱ期手術(shù)，及時清創(chuàng)并進(jìn)行負(fù)壓引流。選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。根據(jù)創(chuàng)區(qū)缺損情況選擇組織瓣，主要有腓骨復(fù)合皮瓣、背闊肌穿支皮瓣、臍旁皮瓣、股外側(cè)穿支皮瓣等。選擇適合的外固定器，前臂傷患者采用管狀外固定器，需跨腕關(guān)節(jié)固定的患者采用環(huán)棒組合骨科外固定支架，掌指骨部位采用微型支架，外固定器12～18周拆除。

1.3 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理方式：主要包括常規(guī)病房巡視、術(shù)前遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)等級護(hù)理等。觀察組在經(jīng)過院倫理會同意的情況下嚴(yán)密臨床觀察及人性化護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

術(shù)前護(hù)理：對創(chuàng)區(qū)進(jìn)行清創(chuàng)及負(fù)壓引流后，注意觀察引流的量、顏色及性質(zhì)，密切觀察傷口情況；根據(jù)患者傷情向患者解釋手術(shù)的注意事項(xiàng)等，注意觀察患者的心理變化，給予及時的心理干預(yù)，減輕患者對手術(shù)的恐懼，增加對治療和護(hù)理的配合度。

術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，及時給予補(bǔ)充血容量等處理；抬高患肢促進(jìn)靜脈回流；密切觀察移植組織的顏色、溫度及毛細(xì)血管回流情況，移植組織顏色應(yīng)紅潤或與健側(cè)皮膚一致，顏色變化應(yīng)注意是否有動脈痙攣或栓塞發(fā)生并及時處理，溫度應(yīng)在33℃～35℃，與健側(cè)溫差在2℃～3℃，術(shù)后3 h內(nèi)皮溫較低，且固定并標(biāo)記，測量順序應(yīng)固定。用棉簽按壓皮膚顏色變白，放開手指后，毛細(xì)血管應(yīng)于2～3 s內(nèi)恢復(fù)充盈，所有觀察均應(yīng)排除燈光等干擾因素。外固定器護(hù)理，每日用酒精棉簽擦洗暴露的針眼兩次，并擦去分泌物，保持針眼引流暢通[5]。重視夜間護(hù)理，機(jī)體由于創(chuàng)傷和應(yīng)激引起高凝狀態(tài)，夜間迷走神經(jīng)張力增高，血管收縮，且夜間輸液和飲水少，血液濃縮，極易形成血栓。康復(fù)鍛煉，術(shù)后休息1周后根據(jù)患者的康復(fù)情況逐漸進(jìn)行康復(fù)鍛煉，主要鍛煉關(guān)節(jié)的活動度和肌肉的收縮活動，促進(jìn)肌力及關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免操之過急而加重?fù)p傷，早期鍛煉可防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連等情況發(fā)生。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

恢復(fù)效果評價：按組織瓣移植外觀、膚色、質(zhì)地、溫度、出汗、痛覺、觸覺、運(yùn)動、兩點(diǎn)辨別覺和心理感覺等進(jìn)行評價[6]，優(yōu) 80～100分，良 60～79分，中40～59分，40分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

滿意度評價：使用醫(yī)院設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查問卷對護(hù)理滿意程度進(jìn)行評價。該問卷內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、病房環(huán)境、護(hù)理操作水平等，滿分為100分，根據(jù)患者評分結(jié)果將護(hù)理滿意程度分為四個等級，包括非常滿意(＞95分)，滿意(85～94分)，一般(75～84 分)，不滿意(＜75 分)，總滿意度 =(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

臨床指標(biāo)監(jiān)測：統(tǒng)計(jì)患者住院時間、費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和患者投訴率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，應(yīng)用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)，組間對比用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)情況調(diào)查分析

觀察組、對照組雖然均有功能恢復(fù)良好的患者，但是兩組總體的康復(fù)效果差別較大，組間優(yōu)良率相比，觀察組明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組滿意度調(diào)查分析

觀察組、對照組均有患者護(hù)理功能不滿意，兩組的滿意度調(diào)查結(jié)果區(qū)別較大，但觀察組評價結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組臨床指標(biāo)調(diào)查分析

觀察組在住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、患者投訴情況均顯著優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)相比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

手部損傷后不僅影響美觀，而且能夠造成手部功能障礙，導(dǎo)致患者生活自理能力突然下降，因此，手部損傷對患者往往造成身體和心理雙重折磨，積極促進(jìn)患者手術(shù)功能康復(fù)對患者身心健康均有益處。有血運(yùn)的組織瓣移植與外固定器聯(lián)合應(yīng)用是創(chuàng)傷外科與顯微外科的有機(jī)結(jié)合，可充分修復(fù)缺損組織，且由于外固定的保證，可促進(jìn)骨骼愈合，進(jìn)而保存肢體功能。但對手部損傷的組織修復(fù)和功能重建由于手術(shù)難度較大，要求較高，加之手術(shù)是修復(fù)肢體功能的開始，因此，術(shù)后的觀察和護(hù)理對于患肢功能的恢復(fù)十分重要。雖然目前臨床關(guān)于手外科護(hù)理方式的研究不斷增多，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，各治療中心所用護(hù)理模式也有較大差異。

我院近年來在手外科圍手術(shù)期推行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)聯(lián)合人性化護(hù)理，取得較大成果，本研究結(jié)果顯示觀察組康復(fù)效果優(yōu)良率、護(hù)理滿意度、住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、投訴率等均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明觀察組護(hù)理方式能夠縮減治療時間和費(fèi)用、提升康復(fù)效果，而且能改善醫(yī)患關(guān)系。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)聯(lián)合人性化護(hù)理不僅要求術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)密切觀察移植部位皮膚的顏色、溫度及毛細(xì)血管回流情況，高度重視患者的夜間護(hù)理，積極預(yù)防血栓發(fā)生，高度注意外固定保持有效位置并預(yù)防針眼感染等，還要求患者正確認(rèn)識自己病情，在圍手術(shù)期護(hù)理過程中注重患者心理感受，對患者施行必要的心理干預(yù)，提升患者對護(hù)理工作的認(rèn)可程度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。綜上所述，臨床護(hù)理干預(yù)對于組織瓣移植與外固定器在手外科修復(fù)與功能重建術(shù)的患者有促進(jìn)作用，對手功能的恢復(fù)有十分重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者康復(fù)情況對比（n，%）

表2 兩組患者滿意度調(diào)查對比（n，%)

表3 兩組臨床指標(biāo)對比（n，%)

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