萬 樂 張 穎 張丹羽

表格式皮膚護理記錄單的臨床應(yīng)用

萬 樂 張 穎 張丹羽

目的： 探討表格式皮膚護理記錄單在臨床中的應(yīng)用效果。方法： 隨機在相關(guān)科室選取120例皮膚陽性體征患者，將其隨機等分為表格式皮膚護理記錄單組與傳統(tǒng)皮膚護理記錄單組，分別運用表格式皮膚護理記錄單與傳統(tǒng)皮膚護理記錄單對患者皮膚護理情況進行記錄，比較兩種方法在護理記錄書寫時間、表格滿意度等方面的差異。結(jié)果：表格式皮膚護理記錄單組在記錄單書寫平均耗時上短于傳統(tǒng)皮膚護理記錄單組(P<0.05)，記錄內(nèi)容的準確性、完整性、規(guī)范性、連續(xù)性和便捷性等方面滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)護理記錄單組(P<0.05)。結(jié)論： 表格式護理記錄單的應(yīng)用有利于規(guī)范護理人員職業(yè)行為以及提高工作效率，提高護理工作質(zhì)量。

表格式皮膚護理記錄單；傳統(tǒng)皮膚護理記錄單；皮膚護理；護理質(zhì)量

護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分[1]。我院以往使用非表格式的傳統(tǒng)皮膚護理記錄單，采用的是大段文字綜述性的記錄模式，占用了護理人員大量有效護理時間，陳瑩等[2]的研究中，采用普通皮膚護理記錄單情況時，護士平均書寫護理記錄時間達到62.43 min/8 h班，成為護理人員的負擔。同時，實際工作中，多數(shù)護理人員通常每班下班時進行綜述描寫，易漏記、忘記，照抄照搬，記錄有很大隨機性，護士工作中可能會因為小小的疏忽而釀成嚴重的后果[3]。根據(jù)衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書，讓臨床護理人員每天書寫法律文書時間不超過30 min。為響應(yīng)衛(wèi)生部的要求，提高護理記錄書

寫效率和規(guī)范性，使護理人員有更多時間用于對患者的直接護理，我院結(jié)合自身特點，設(shè)計制作了表格式皮膚護理記錄單，并于2016年1月起將其應(yīng)用于臨床，取得了較好的應(yīng)用效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 表格式皮膚護理記錄單設(shè)計

依據(jù)衛(wèi)生部《護理文件書寫規(guī)范》，結(jié)合美國國家壓瘡協(xié)會壓瘡評估準則的壓瘡分級標準、壓瘡的診療規(guī)范[4]、“中國壓瘡指導(dǎo)意見”等內(nèi)容，將一般護理記錄單與重癥護理記錄單結(jié)合，我院自行設(shè)計了表格式皮膚護理記錄單，該套表格共分兩個部分。其中表1用于持續(xù)對壓瘡創(chuàng)面進行描述，并記錄護理人員換藥時敷料的選擇及應(yīng)用，可展現(xiàn)壓瘡的動態(tài)變化過程，明確體現(xiàn)護理措施的有效性。內(nèi)容包括壓瘡的級別、部位、大小、瘡面情況、分泌物、周邊皮膚浸潤、清洗壓瘡溶液名稱及處理方式。表格內(nèi)容見表1。表2用于記錄護理人員對患者皮膚的觀察、陽性體征的描述，所采取的相應(yīng)護理措施及采取措施的頻次，有助于規(guī)范護理工作質(zhì)量。內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理、體位/活動、減壓工具、敷料、醫(yī)囑用藥及皮膚護理措施、創(chuàng)面處理規(guī)范、相應(yīng)級別皮膚護理措施。見表2。

表1 表格式皮膚護理記錄單

表2 表格式皮膚護理記錄單

表格式皮膚護理記錄單與傳統(tǒng)文書式護理記錄單相比，主要不同在于：(1)將皮膚壓瘡創(chuàng)面情況的描述和護理人員所采取的護理措施盡量采用表格和勾選的方式進行記錄。(2)通過同一表格連續(xù)記錄壓瘡的動態(tài)變化過程。(3)將壓瘡分級標準及對應(yīng)護理措施以表格形式附于皮膚護理記錄單的一側(cè)或底部，便于護理人員參考，澄清壓瘡的定義和分期可以確保其診斷、預(yù)防及治療順利進行[5]。其中壓瘡分級標準參考了NPUAP于1989年制定并于2007年更新的標準術(shù)語來描述壓瘡的定義和分期，該標準是目前全球使用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)之一。

2 方 法

2.1 臨床應(yīng)用方法 應(yīng)用初期，我院首先隨機抽取了病房、監(jiān)護室各兩個病區(qū)，由皮膚護理小組派專人對4個病區(qū)進行填表規(guī)范培訓(xùn)，要求4個病區(qū)試填寫該套皮膚護理記錄表，試行期1個月。試行期結(jié)束后，鼓勵試用該套表格的護理人員向所在病區(qū)護士長反饋填寫中遇到的難點，由護士長向皮膚護理小組統(tǒng)一反饋。皮膚護理小組根據(jù)反饋內(nèi)容進行整理、歸納，總結(jié)表格填寫中發(fā)現(xiàn)的難點及重點，由護理部組織全院針對填表規(guī)范進行培訓(xùn)，集中解析填表的重難點，從而推廣該套表格的應(yīng)用，并最終于2016年1月起在全院范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床。為了配合該套表格的正式應(yīng)用，我院設(shè)置了由皮膚護理小組專員、護士長及科室質(zhì)控護士共同組成的護理書寫質(zhì)控效果評價組，制訂護理記錄質(zhì)量管理三級監(jiān)控制度，以保證護理單的書寫質(zhì)量。書寫護士每日自查，質(zhì)控護士每周檢查，護士長不定期抽查，出院后皮膚護理小組專員再次抽查，并納入護理部每月1次的質(zhì)控檢查中，對護理記錄的書寫質(zhì)量分層負責、層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即整改，保證護理記錄的書寫質(zhì)量。

2.2 評價方法 2015年11月～2015年12月，在4個試用病區(qū)中隨機選取兩個病區(qū)的皮膚陽性體征患者60例，請相關(guān)護理人員采用表格式皮膚護理記錄單記錄患者皮膚情況，同時在其他病區(qū)中隨機選取兩個病區(qū)的皮膚陽性體征患者60例，請相關(guān)護理人員采用傳統(tǒng)文書型護理記錄單記錄患者皮膚情況。統(tǒng)計并比較兩組患者皮膚護理記錄單的書寫耗時。兩組患者在病情、年齡、性別、皮膚情況、皮膚護理措施等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時請?zhí)顚懴嚓P(guān)護理記錄的37名護理人員對兩種形式的護理記錄進行滿意度問卷評價。問卷每項均按Likert 5分量表記分，從護理記錄的客觀性、準確性、完整性、連續(xù)性、規(guī)范性和方便性等幾個維度，對兩種形式的護理記錄分別進行1～5分的打分，5分為很滿意、4分為比較滿意、3分為一般滿意、2分為比較不滿意、1分為很不滿意，比較兩組得分情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 效 果

3.1 兩種護理記錄單填寫時間比較(表3)

表3 兩種護理記錄單填寫時間比較

3.2 相關(guān)護理人員對兩種護理記錄單的滿意度比較(表4)

表4 相關(guān)護理人員對兩種護理記錄單滿意度評價(分

4 討 論

4.1 表格式護理單減少了護理記錄缺項漏項，保證觀察全面完整 護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是公正評價事實最關(guān)鍵的證據(jù)。研究表明我國對于壓瘡評估和防治仍以臨床觀察和經(jīng)驗評估為主，因此護理記錄對于患者皮膚情況的記錄就顯得尤為重要[6]。因此，護理記錄需要客觀準確、完整全面。護理記錄準確、完整的價值，在患者轉(zhuǎn)科或者家屬咨詢過程中表現(xiàn)得尤為突出。一方面，患者轉(zhuǎn)科時，皮膚護理記錄單隨病歷一起轉(zhuǎn)送，有無壓瘡、壓瘡的部位、治療方法、治療頻次等一目了然，避免了以往由于交接工作疏漏而電話詢查，給雙方科室的工作帶來不便，影響工作心態(tài)和同事關(guān)系。另一方面，如遇患者家屬咨詢時，表格式皮膚護理記錄單的啟用，將護理過程詳細、全面記錄下來，如遇患者及家屬提出疑義，護理記錄清晰明確，有據(jù)可查，減少了不必要的糾紛。在以傳統(tǒng)方式書寫皮膚護理記錄單時，由于缺乏詳細明確的書寫要求，護理人員對壓瘡的描述一般根據(jù)自身判斷，選擇關(guān)鍵特征或項目進行描述。往往出現(xiàn)描述上的缺項、漏項，導(dǎo)致記錄不夠完整詳實。表格式皮膚護理記錄單對創(chuàng)面情況包括分泌物、周邊皮膚浸潤等信息記錄完整全面，按統(tǒng)一的模板填寫每項內(nèi)容，護理記錄中所需填寫的項目不易遺漏，保證了護理記錄的全面完整。在實際應(yīng)用過程中，對比接受調(diào)查的責任護士對兩種皮膚護理記錄單填寫內(nèi)容的客觀性、完整性方面的評價，用表格式皮膚護理記錄單填寫護理記錄的客觀性與傳統(tǒng)文書式皮膚護理記錄單方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明護理人員普遍認為兩種形式的皮膚護理記錄單都可以如實地反映患者皮膚護理情況。但在完整性的評價中，表格式皮膚護理記錄單明顯高于傳統(tǒng)皮膚護理記錄單(P<0.05)，這可能是由于表格式皮膚護理記錄單能夠更好地輔助護理人員全面考量和記錄患者皮膚護理情況，記錄內(nèi)容能夠更完整更詳實。

4.2 表格式護理記錄單加強了護理記錄書寫的規(guī)范性，提升護理質(zhì)量 傳統(tǒng)皮膚護理記錄單著重文字書寫，由于護理人員書寫水平參差不齊，容易出現(xiàn)護理記錄字跡潦草、標點使用不當、用詞不當、專業(yè)性不足等問題，都將對護理記錄的準確性、規(guī)范性造成影響。通過表格式皮膚護理記錄單的應(yīng)用，規(guī)范了記錄的項目、內(nèi)容、用詞和時間，克服了護理記錄書寫中的隨意性、盲目性、重復(fù)性，保證了記錄的準確性、客觀性，記錄更加規(guī)范化、標準化。對比相關(guān)護理人員對兩種護理記錄單的評價，表格式皮膚護理記錄單的準確性、規(guī)范性高于傳統(tǒng)皮膚護理記錄單(P<0.05)。同時護理文件的規(guī)范書寫是醫(yī)院在整個護理質(zhì)量管理方面的一個重要環(huán)節(jié)[7]。在護理部進行質(zhì)控檢查時也感到，護理人員的業(yè)務(wù)能力直接反映在護理記錄單上，通過檢查護理記錄便可直觀了解值班護理人員觀察病情能力、記錄書寫水平，從而發(fā)現(xiàn)問題，就問題進行分析，提出整改措施，從而提高護理人員專業(yè)水準。表格式皮膚護理記錄單起到了督促和評價作用，從而進一步提高了護理工作質(zhì)量。

4.3 表格式護理記錄單便于掌握患者皮膚變化，及時采取護理措施 通過表格式皮膚護理記錄單的應(yīng)用，護理人員可以通過同一張表格，針對同一患者的皮膚問題，進行多次多時段的持續(xù)記錄。從而可動態(tài)連續(xù)的觀察和記錄患者皮膚狀況、明確記錄護理人員對患者所采取的一系列相關(guān)護理措施。不僅有助于護理人員發(fā)現(xiàn)和判斷患者皮膚問題變化情況、及時采取護理措施，更能有效督促護理人員持續(xù)性關(guān)注患者的皮膚問題、自覺運用護理程序?qū)颊邔嵤┳o理，減少不良后果的發(fā)生，促進護理記錄單書寫質(zhì)量的持續(xù)改進和全面提高。本次被調(diào)查的相關(guān)護理人員，普遍認為皮膚護理記錄的連續(xù)性對于提高皮膚護理工作質(zhì)量具有較為重要的意義，而表格式皮膚護理記錄單在記錄內(nèi)容連續(xù)性方面，要優(yōu)于傳統(tǒng)皮膚護理記錄單(P<0.05)。

4.4 表格式護理記錄單縮短了護理記錄書寫時間，提高了工作效率 傳統(tǒng)皮膚護理記錄單中大段的文字書寫需要耗費大量的時間，而在一連串的記錄中如有一人出錯，就要全部重寫，造成嚴重的時間浪費。表格式皮膚護理記錄單減少了書寫內(nèi)容，對于一般情況需重復(fù)書寫的內(nèi)容直接圖標標注即可，該方式使表格盡量簡潔，避免重復(fù)的文字記錄。對比我院120例患者采用兩種不同方式填寫護理記錄單，傳統(tǒng)敘述式護理記錄時間為(34.63±5.52)min，表格式護理記錄時間為(14.98±4.87)min，兩種方式記錄用時差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用表格式護理記錄單記錄患者皮膚護理情況，確實提高了書寫效率，節(jié)省記錄時間。

4.5 表格式護理記錄單的應(yīng)用提高了護理人員滿意度 通過對應(yīng)用表格式皮膚護理記錄單的護理人員的回訪反饋，大部分護理人員感覺表格式皮膚護理記錄單書寫更準確、輕松、省時，減輕了護理人員的書寫壓力，得到了臨床護士的一致肯定，提高了護理人員的工作滿意度。通過我院護理人員應(yīng)用表格式皮膚護理記錄單和傳統(tǒng)皮膚護理記錄單的親身體驗進行比較，表格式皮膚護理記錄單的書寫便捷性明顯高于傳統(tǒng)式皮膚護理記錄單(P<0.05)，護理人員的工作效率顯著提高。

5 小 結(jié)

近年來，護理工作者和管理者對患者護理記錄的關(guān)注度明顯提高，究其原因和近年社會上醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增多有一定的關(guān)系[8-9]。在法制建設(shè)加快、患者及家屬維權(quán)意識提高的今天，通過表格式皮膚護理記錄單的應(yīng)用，提高護理記錄的規(guī)范性、準確性、連續(xù)性和便捷性，能夠有效提升護理工作效率和質(zhì)量，避免不必要的醫(yī)患糾紛，促進患者滿意度的進一步提升，值得在臨床中進一步推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 崔蘭英)

100029 北京市 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

萬樂:女,大專，主管護師

2017-02-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.066