康立

[摘要]目的：分析死胎的相關(guān)病因，尋找臨床處理方案。方法：回顧性分析2016年1月至2016年12月本院所有的妊娠14周以上的死胎病例資料。結(jié)果：2016年分娩總量6735例，其中死胎42例，占比0.62%，其中17例無(wú)明確死因，在明確病因的死胎病例中，胎盤(pán)臍帶因素占5 6.00%，母體合并癥為致命死因者占28.00%，胎兒發(fā)育異常者占16.00%。結(jié)論：胎盤(pán)臍帶因素為死胎的主要原因，應(yīng)重視孕期產(chǎn)檢和孕期宣教，力爭(zhēng)及早的發(fā)現(xiàn)母胎的危險(xiǎn)，避免死胎的結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]死胎，高危因素，妊娠并發(fā)癥

死胎是指胎兒娩出前死亡，在臨床工作中時(shí)常不期而遇。面對(duì)死胎患者，我們要做的不僅僅是清除胚胎產(chǎn)物，更多的是去努力向患者揭示死胎病因。但是臨床中，很多死胎的病因并不清楚，本文作者通過(guò)總結(jié)本院2016年死胎患者各方資料，評(píng)估死胎原因，并力求在產(chǎn)檢中尋找降低死胎率的方法。

1基本資料統(tǒng)計(jì)

2016年分娩總量6735例，其中死胎42例，占比0.62%，妊娠不足28周的流產(chǎn)兒14例，占1/3，28周后的有生機(jī)兒28例，占2/3，妊娠37周前的14例，妊娠滿(mǎn)37周以上的14例。

關(guān)于孕婦資料的統(tǒng)計(jì)，42例死胎患者中，最大44歲，最小25歲，平均年齡（30.98±4.60）歲；出生地本地18例，外省市24例；長(zhǎng)期居住地本地城區(qū)15例，郊區(qū)縣27例；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，第三胎及以上4例；孕前BMI正常者26例，偏瘦者2例，偏胖者14例；孕期增重10～15公斤者16例，少于10公斤者10例，多于15公斤者16例；自然受孕者40例，輔助受孕技術(shù)受孕2例。

關(guān)于孕檢統(tǒng)計(jì)，定期孕檢者25例，其余患者均未接受系統(tǒng)產(chǎn)檢或產(chǎn)檢不定期。所有患者中，NT正常者11例，異常者0例，其余未測(cè)；唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)21例，高風(fēng)險(xiǎn)1例，其余未測(cè)；系統(tǒng)彩超未見(jiàn)異常24例，有胎兒發(fā)育異常的發(fā)現(xiàn)3例，其余未測(cè)；甲功正常18例，異常4例，其余未測(cè)；TORCH檢查異常者5例，其余未測(cè)；糖耐量或空腹血糖異常6例，正常17例，其余未測(cè)；孕期順利者21例，有陰道流血、腹痛等異常癥狀者21例，其中胎動(dòng)異常者13例。

關(guān)于化驗(yàn)檢查統(tǒng)計(jì)，抗堿血紅蛋白小于2.5者40例，大于2.5者2例，臨床考慮為胎母輸血綜合癥；AFP小于290者36例，大于290者6例，結(jié)合臨床，考慮為胎兒發(fā)育異常；生化檢查正常者39例，異常者3例，均為肝臟功能異常；超聲提示胎兒明顯發(fā)育異?；蛐螒B(tài)異常者6例，其中4例超聲提示有胎兒水腫，均表現(xiàn)為胸腹腔積液。

產(chǎn)時(shí)資料統(tǒng)計(jì)：自然臨產(chǎn)12例，利凡諾引產(chǎn)24例，其他方式引產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)3例；羊水性質(zhì)清者16例，污染者11例，血性15例；羊水量正常者32例，羊水少10例；適于胎齡兒40例，小于胎齡兒1例，大于胎齡兒1例；臍帶扭轉(zhuǎn)超過(guò)20周者13例，臍帶纏繞5例，胎盤(pán)形狀異常者4例，早剝者4例，尸檢結(jié)果顯示臍帶出血或血栓3例。

死因統(tǒng)計(jì)，能明確病因者25例，其中臍帶異常14例，全部為妊娠28周以上，占已知病因的56.00%，胎兒自身發(fā)育異常4例，占16.00%，母體并發(fā)癥引起的致命病因7例，占28.00%；其余17例，尚無(wú)法判斷明確病因，多數(shù)為妊娠不足28周，資料不完整。

2討論

2.1關(guān)于死因分析

對(duì)于所有的死胎患者而言，明確胎兒的死因是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。常見(jiàn)的死胎病因主要集中在三個(gè)方面：母體因素、胎兒因素以及母胎介質(zhì)的因素。

2.1.1母體并發(fā)癥 主要為各種妊娠的合并癥和并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠合并心功能不全、妊娠合并甲亢或甲減、妊娠合并糖尿病、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠期膽汁淤積綜合征、羊水過(guò)少等，多數(shù)因素涵蓋在孕期常規(guī)產(chǎn)檢過(guò)程中。對(duì)于不能定期產(chǎn)檢的患者，篩查高危因素以明確診斷就變得極其困難，錯(cuò)過(guò)較早的治療時(shí)機(jī)；另外，本院地處市郊，患者群是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)群體，產(chǎn)檢意識(shí)薄弱，對(duì)于妊娠并發(fā)癥和合并癥的系統(tǒng)治療和監(jiān)測(cè)缺乏足夠的重視，且市區(qū)兩級(jí)的婦幼保健機(jī)構(gòu)的產(chǎn)檢轉(zhuǎn)接制度也使一些孕婦忽略了早中期的產(chǎn)檢，本研究資料中妊娠期糖尿病共9例，其中2例為空腹血糖超過(guò)9mmol/L的PGDM，雖然未能明確其是否為死亡的直接原因，但妊娠期糖代謝異常對(duì)胎兒形成的代謝損傷和耐受力下降必將成為缺氧導(dǎo)致死胎的病理基礎(chǔ)。

2.1.2胎兒因素 是指胎兒自身發(fā)育異常，包括全身性疾病，如：染色體疾病、代謝性疾病、免疫性疾病等，也包括局部器官發(fā)育異常，如嚴(yán)重的心臟發(fā)育畸形、腎臟積水、腦積水等，這類(lèi)因素是外界因素?zé)o法控制的，但可以通過(guò)詳盡的產(chǎn)檢得到較早的篩查。本文數(shù)據(jù)中有6例患者AFP明顯增高，其中4例合并超聲監(jiān)測(cè)下胎兒形態(tài)學(xué)異常，在發(fā)現(xiàn)胎兒異常之后的產(chǎn)前診斷咨詢(xún)中，已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到了可能出現(xiàn)的胎兒不良預(yù)后甚至死胎，并且做了遺傳學(xué)檢查的計(jì)劃和宣教。但是，上述數(shù)據(jù)中的檢查項(xiàng)目，僅僅為實(shí)驗(yàn)室水平的項(xiàng)目提示有此可能，多數(shù)患者及家屬對(duì)已經(jīng)提示胎兒發(fā)育異常者的胎兒產(chǎn)后尸檢并無(wú)興趣，所以多數(shù)死胎并未經(jīng)過(guò)羊水穿刺及尸檢，不能明確具體的畸形種類(lèi)及原因，亦無(wú)法明確胎兒發(fā)育異常與死胎的關(guān)系。

2.1.3母胎介質(zhì)因素 主要是指胎盤(pán)、臍帶的形態(tài)和功能異常，主要包括胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)梗死、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞、臍帶血腫、血栓等，但是基于目前的產(chǎn)檢策略，此項(xiàng)內(nèi)容的排查比較困難，往往是產(chǎn)后診斷。此類(lèi)因素導(dǎo)致的死胎，其病理改變集中在胎兒供血供氧障礙上，因?yàn)樘ケP(pán)和臍帶是胎兒從母體獲取足夠能量和養(yǎng)分的唯一途徑，它的梗阻和狹窄會(huì)嚴(yán)重影響胎兒的供氧，進(jìn)而引起胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，全身多臟器缺血缺氧性改變。胎兒在面對(duì)此類(lèi)缺血缺氧性應(yīng)激反應(yīng)的時(shí)候，通常的表現(xiàn)是胎動(dòng)異常，本文數(shù)據(jù)中共有13例患者確診死胎之前有胎動(dòng)異常病史，1例胎動(dòng)頻繁，其余12例均為胎動(dòng)減少或消失，提示產(chǎn)檢宣教中，胎動(dòng)宣教的重要性。

所有的關(guān)于胎兒死因的分析，都可以基于上述三個(gè)方面而開(kāi)展。

2.2關(guān)于明確死因的檢測(cè)

臨床工作中，為明確死胎死因，尋找確鑿證據(jù)，同時(shí)指導(dǎo)臨床處理，需要完善相關(guān)的輔助檢查，除了孕檢常規(guī)檢查的甲狀腺功能、糖耐量、血壓、尿蛋白等基本項(xiàng)目之外，母體因素重點(diǎn)關(guān)注生化免疫指標(biāo)（如糖化血紅蛋白、抗堿血紅蛋白等）和微生物檢測(cè)指標(biāo)（如支原體、衣原體、各種病毒及細(xì)菌培養(yǎng)等），充分了解患者的循環(huán)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的狀態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)母體危險(xiǎn)因素做全面評(píng)估。對(duì)于胎兒因素的檢測(cè)，一部分來(lái)源于染色體的遺傳學(xué)檢測(cè)，通過(guò)全面篩查高危因素，必要的羊水穿刺、NIPT等檢測(cè)來(lái)完成；另一部分是主要依賴(lài)超聲的形態(tài)學(xué)檢查，此兩類(lèi)檢測(cè)應(yīng)建議所有死胎的患者都接納，以獲得更多的死胎數(shù)據(jù)資料，做好下次受孕的遺傳指導(dǎo)工作。對(duì)于母胎介質(zhì)因素的檢測(cè)，到目前為止，沒(méi)有合適的檢測(cè)方法和評(píng)估指標(biāo)，最重要的臨床指示指標(biāo)，莫過(guò)于產(chǎn)婦的胎動(dòng)情況和自覺(jué)癥狀，這些就又回到了產(chǎn)檢宣教和評(píng)估中。關(guān)于死胎病因的明確，應(yīng)該結(jié)合臨床孕期癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、分娩期重要的信息描述以及胎兒胎盤(pán)的病理學(xué)檢測(cè)來(lái)綜合完成，其中后三項(xiàng)是決定性指標(biāo)。

2.3關(guān)于孕檢的注意事項(xiàng)

首先，應(yīng)全面篩查妊娠的不良因素，如體質(zhì)量過(guò)高、過(guò)輕、年齡過(guò)大、過(guò)小、不良孕產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦、未系統(tǒng)產(chǎn)檢、無(wú)妊娠宣教、外來(lái)人口、低收入水平、輔助受孕原因等。其次，孕檢過(guò)程中，應(yīng)系統(tǒng)做好胎兒異常的篩查策略，如NT的應(yīng)用，唐氏篩查、NIPT及羊水穿刺的篩查策略，有針對(duì)性的2級(jí)和3級(jí)彩超的應(yīng)用，病原微生物的檢查，如支原體、衣原體、細(xì)菌、TORCH、微小病毒B19等，并且做好記錄和統(tǒng)計(jì)工作。再次，警惕重要的化驗(yàn)指標(biāo)的變化，尤其是生化指標(biāo)的變化。最后，貫穿孕檢始終的應(yīng)是孕期的教育，根據(jù)患者的個(gè)人情況，明確孕期的高危因素可能引起的不良影響，從而做針對(duì)性的自我監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，對(duì)盡早的發(fā)現(xiàn)死胎可能提供第一時(shí)間的提示，對(duì)于降低胎兒不良預(yù)后作用巨大。