王 偉 劉 歡

（1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277100；2 山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院外科，山東 棗莊 277100）_

對(duì)比經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫的效果

王 偉1劉 歡2

（1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277100；2 山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院外科，山東 棗莊 277100）_

目的 比較對(duì)膽總管囊腫患兒行經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)的臨床效果。方法 本次研究對(duì)象來(lái)源于我院兒科收治的膽總管囊腫患兒74例，依據(jù)手術(shù)方式分組，其中對(duì)照組（n=37）接受傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組（n=37）接受經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療，比較兩組臨床效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量更少，隨訪后發(fā)現(xiàn)手術(shù)瘢痕消退更快，對(duì)比P＜0.05。結(jié)論 相較于傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫臨床效果更優(yōu)，值得推廣。

經(jīng)臍單一切口；腹腔鏡手術(shù)；兒童膽總管囊腫

膽總管囊腫為臨床發(fā)生率較高的先天性膽道疾病，其病變?yōu)槟懣偣苣覡顢U(kuò)張，可存在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴隨癥，臨床主要有黃疸、腹痛及腹部包塊等表現(xiàn)。年齡＜10歲兒童為該病高發(fā)人群，且相較于男童，女童發(fā)生率更高。出現(xiàn)該病后一定要盡快手術(shù)治療，以緩解阻塞性黃疸或膽道感染誘發(fā)的膽汁性肝硬化[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療該病療效確切，但是創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患兒腹部臟器功能，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床逐漸引入腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫。傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)切口多，術(shù)后易留下瘢痕，與逐漸提升的美學(xué)要求不符。為此臨床開(kāi)始采用經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)，切口小且恢復(fù)快，廣受臨床青睞。為比較對(duì)膽總管囊腫患兒行兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)將患兒74例納入本研究中，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象來(lái)源于我院兒科2010年10月至2011年10月收治的膽總管囊腫患兒74例，術(shù)前均行CT、B超等檢查后確診。依據(jù)手術(shù)方式分組，對(duì)照組37例中11例為男性患者，26例為女性患者；年齡為3個(gè)月～12歲，平均（4.7±1.5）歲。觀察組37例中10例為男性患者，27例為女性患者；年齡為5個(gè)月～11歲，平均（4.4±1.2）歲。兩組患兒在年齡、性別上對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法：觀察組行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)，患兒平臥，頭高腳低，操作者與助手分別站于患兒兩腿間與左側(cè)，作縱形切口于臍部，而后橫向拉伸，將操作trocar及鏡頭置入，分別為加長(zhǎng)鏡頭（30°，5 mm）與傳統(tǒng)操作器械（3 mm）。6～12 mm Hg為CO2氣腹壓。經(jīng)膽囊底漿膜層與腹壁穿入2-0絲線并將膽囊懸吊，對(duì)膽囊行穿刺，主要用20號(hào)套管針，行膽道造影。再取1根2-0絲線，經(jīng)由肝總管近端與腹壁將肝門部暴露。若膽總管囊腫巨大，則再取1根2-0絲線，經(jīng)腹壁懸吊，放置于囊腫前壁中部?？蓪⒃摻z線針側(cè)暫時(shí)留于體內(nèi)，順著囊腫游離，由外至內(nèi)，從近至遠(yuǎn)，接力式縫合懸吊于后壁。助手結(jié)合實(shí)際情況對(duì)牽拉懸吊線方向及力度予以調(diào)整，且在游離囊腫后壁與遠(yuǎn)端時(shí)發(fā)揮協(xié)助作用。游離時(shí)需將囊腫前壁切開(kāi)，將內(nèi)容物清除便于開(kāi)展后期操作。于胰膽合流水平處橫斷囊腫遠(yuǎn)端，防止意外損傷胰管。為清除共同管內(nèi)蛋白栓，需將8號(hào)尿管從傳統(tǒng)操作器械中置入并至共同管，將生理鹽水注入以清除。若患兒膽總管遠(yuǎn)端較狹窄無(wú)需結(jié)扎殘端，反之需結(jié)扎避免胰漏。游離囊腫近端，肝門為終點(diǎn)，橫斷，主要順著囊腫上緣。腹腔鏡鏡頭對(duì)肝內(nèi)膽管進(jìn)行探查，肝管擴(kuò)大成形術(shù)處理合并肝管狹窄者，即縱向劈開(kāi)肝管前壁，再橫向縫合于Roux膽支。將囊腫中結(jié)石或蛋白栓清除，順著漿膜下將膽囊切除。將懸吊線保留，便于空腸吻合肝管時(shí)將肝門暴露。依據(jù)臍部與肝門直線距離確定個(gè)體化短空腸Roux膽支長(zhǎng)度，從結(jié)腸后隧道將該膽支送往肝門，連續(xù)縫合于肝管空腸端側(cè)。1～2 cm為年長(zhǎng)兒吻合口直徑，0.5～1 cm為新生兒直徑，防止吻合口狹窄。選擇性放置引流管，術(shù)畢。

對(duì)照組行傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查對(duì)膽道解剖狀況予以了解，全麻后仰臥，抬高頭部。切開(kāi)臍環(huán)旁進(jìn)腹，將Trocar 5 mm放入，構(gòu)建CO2氣腹，再將Trocar 3 mm放于右上腹腋前線肋緣下，將2個(gè)Trocar 5 mm放入左上腹腹直肌及右中腹直肌外緣，切除膽囊后可吸收線縫合，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。隨訪3～4年，觀察手術(shù)瘢痕消退情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本組數(shù)據(jù)主要應(yīng)用軟件SPSS20.0，用標(biāo)準(zhǔn)差（±s）以及均數(shù)（±）表示計(jì)量資料，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，對(duì)比以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果對(duì)比：見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（±s）

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2.2 兩組手術(shù)瘢痕消退時(shí)間對(duì)比：對(duì)照組術(shù)后3年依然可見(jiàn)瘢痕，觀察組術(shù)后1個(gè)月便消退，對(duì)比P＜0.05。

3 討 論

當(dāng)前臨床尚未明確先天性膽總管囊腫病因，多認(rèn)為關(guān)聯(lián)于遺傳性因素、原始膽總管發(fā)育異常、膽總管遠(yuǎn)端狹窄或缺乏壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、膽胰管合流異常及病毒感染等[2]。當(dāng)前治療該手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為完全切除囊腫并肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，大量研究證實(shí)[3-4]其二次手術(shù)率更低，并發(fā)癥更少。腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展使得臨床諸多外科醫(yī)師逐漸推廣腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式治療膽總管囊腫。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于有清晰視野，可準(zhǔn)確操作。腹腔鏡鏡頭可向肝門深入，清晰暴露視野；腹腔鏡還可將組織擴(kuò)大4～8倍，將門靜脈、肝動(dòng)脈及囊腫周邊血管顯示出來(lái)，有利于手術(shù)操作，且出血量更少，防止損傷周邊毛細(xì)血管。因膽總管囊腫高發(fā)于女童，而傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)需作多個(gè)操作孔，瘢痕愈合時(shí)間長(zhǎng)，不符合逐漸提升的美觀要求，故而臨床仍需探索創(chuàng)傷小且效果好的術(shù)式。

單一切口腹腔鏡手術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于普外科，在小兒外科該術(shù)式亦得到廣泛應(yīng)用，比如單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、脾腎切除術(shù)、胃底折疊術(shù)及膽囊切除術(shù)等，將瘢痕與創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，外觀優(yōu)勢(shì)明顯，實(shí)現(xiàn)“視覺(jué)無(wú)瘢痕”效果。但該術(shù)式也具備局限性，即腹腔內(nèi)難以充分暴露術(shù)野，器械操作時(shí)有較小活動(dòng)度、易碰撞、鏡頭幾乎平行于手術(shù)器械等，導(dǎo)致血管與腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，為此該術(shù)式對(duì)外科醫(yī)師要求十分高，不僅要求有豐厚扎實(shí)的肝膽外科經(jīng)驗(yàn)，還需熟精通腹腔鏡技術(shù)，且團(tuán)隊(duì)間能夠密切配合，由此才可減少手術(shù)并發(fā)癥。為成功實(shí)行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)，還需合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)?；純簯?yīng)盡早接受根治術(shù)，避免感染反復(fù)致使囊腫嚴(yán)重粘連于周邊組織，導(dǎo)致術(shù)中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)與游離難度增加。該術(shù)式助手不會(huì)抓鉗牽拉暴露，難以游離囊腫后壁與遠(yuǎn)端與吻合后壁，尤其是膽總管囊腫巨大患兒。經(jīng)腹壁牽引線牽引囊腫不同部位時(shí)助手需于體外對(duì)牽引方向及力度予以調(diào)整，確保暴露術(shù)野與手術(shù)空間足夠，便于吻合后壁并游離囊腫，減少損傷風(fēng)險(xiǎn)。

單一切口腹腔鏡手術(shù)中還有一個(gè)難點(diǎn)即打結(jié)，吻合肝管空腸端側(cè)時(shí)雙針縫線臂長(zhǎng)為15 cm，再加之鏡頭幾乎平行于操作器械，二者易互相碰撞。為此本組用加長(zhǎng)鏡頭，可減少操作難度。以往在游離臍周筋膜時(shí)多過(guò)度，目的在于增加器械活動(dòng)度，但實(shí)則不必要，因會(huì)對(duì)傷口外觀與臍部血液供應(yīng)產(chǎn)生影響。水平牽拉臍部切口后將放置trocar隧道，臍周筋膜適當(dāng)游離不僅可確保器械活動(dòng)空間足夠，還能夠保證術(shù)后有接近正常的臍部外觀。學(xué)者提出因本術(shù)式操作更精細(xì)，難度更大，為此手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)，本組觀察組為（262.7±18.2）min，長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)該結(jié)論[5]。此外，隨訪后發(fā)現(xiàn)觀察組瘢痕術(shù)后1個(gè)月就消退，而對(duì)照組術(shù)后3年仍清晰可見(jiàn)，說(shuō)明單一切口手術(shù)與當(dāng)前逐漸提升的美學(xué)要求更相符。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫臨床效果更優(yōu)，術(shù)后瘢痕愈合速度更快，且外觀更優(yōu)，值得推廣。

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