張靜靜，張金國，杜艷艷

·病例研究·

風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張靜靜1，張金國2*，杜艷艷2

人工瓣膜置換是治療感染性心內(nèi)膜炎(IE)的重要臨床治療方法，而人工瓣膜置換術(shù)后再發(fā)IE嚴(yán)重威脅了患者的生命健康。本文對(duì)1例7年前行“風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣+左房室瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”后再發(fā)IE病例的臨床診治經(jīng)過進(jìn)行了回顧性分析，希望可以為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(PVE)提供診療思路。

心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性；心臟瓣膜假體植入

張靜靜，張金國，杜艷艷.風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(19)：2423-2426.[www.chinagp.net]

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感染性心內(nèi)膜炎(infectious endocarditis，IE)是病原體感染心內(nèi)膜或心瓣膜引起的感染性炎癥伴贅生物形成，分為自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis，NVE)和人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prosthetic valve endocarditis，PVE)，其中PVE是瓣膜置換術(shù)后的一種致命性并發(fā)癥。人工瓣膜置換術(shù)后第1年有1%～4%的患者會(huì)并發(fā)人工瓣膜心內(nèi)膜炎，以后每年以1%的速度增長[1]。在所有IE患者中NVE占78%[2]，而隨著人口的老齡化、各種介入手術(shù)數(shù)量的增加以及接受瓣膜置換術(shù)患者的日益增多，PVE在IE中的占比逐漸增加。本文介紹了1例風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行機(jī)械膜瓣置換術(shù)7年后再發(fā)IE的臨床診治經(jīng)過，通過對(duì)該病例診治過程的回顧及治療的不斷調(diào)整，希望為今后PVE的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治提供思路。

1 病例簡介

患者，女，53歲，既往有“后循環(huán)缺血、雙肺間質(zhì)性病變、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤”病史，7年前行“風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣+左房室瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”。此次因“發(fā)作性心悸、胸悶7年余，發(fā)熱1周”于2016-03-02入住濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科。入院后體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏98次/min，血壓112/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；胸骨中可見一長約20 cm縱行陳舊性手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心率112次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及機(jī)械瓣膜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院心電圖檢查：異位心律，快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變。入院診斷為：風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣+左房室瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、右房室瓣關(guān)閉不全(中度)、心律失常、快速型心房顫動(dòng)，發(fā)熱原因待查。入院后給予華法林抗凝治療，美托洛爾抑制心臟重塑、控制心室率，螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷，改善心功能及對(duì)癥治療。于2015-11-18完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)+紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 7.01×109/L〔參考范圍(3.5～9.5)×109/L〕，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 3.75×1012/L〔參考范圍(3.8～5.1)×1012/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(N%) 84.6%(參考范圍40.0%～75.0%)，血小板計(jì)數(shù)(Plt)148×109/L〔參考范圍(9～17)×109/L〕，血紅蛋白(Hb) 116 g/L(參考范圍115～150 g/L)，ESR 26 mm/h(參考范圍0～30 mm/h)。肝功能檢查：總蛋白(TP) 63.1 g/L(參考范圍65.0～85.0 g/L)，總膽紅素45.2 mol/L(參考范圍2.0～20.4 mol/L)，直接膽紅素28.4 mol/L(參考范圍0～6.8 mol/L)，間接膽紅素16.8 mol/L(參考范圍0～11.6 mol/L)，其余檢查指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)。心臟彩超檢查：主動(dòng)脈瓣+左房室瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，主動(dòng)脈反流(少量)，右房室瓣反流(中-大量)，右心和左心房擴(kuò)大，左心房內(nèi)徑(LA) 53 mm(參考范圍<30 mm)，右心房內(nèi)徑(RA) 48 mm(參考范圍31～41 mm)，右心室內(nèi)徑(RV) 40 mm(參考范圍7～23 mm)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 45%(參考范圍>50%)。胸部CT檢查：雙肺慢性炎性病變，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)稍大，心臟增大，左房室瓣、主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后改變。患者入院后反復(fù)出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱癥狀，行上腹部CT檢查示：1.膽囊炎可考慮；2.脾臟內(nèi)側(cè)小結(jié)節(jié)影，副脾可考慮；3.脂肪肝可考慮，肝門區(qū)膽管壁略厚，建議結(jié)合CT強(qiáng)化；4.雙肺慢性炎性病變，雙側(cè)胸膜局限性增厚。入院后患者反復(fù)發(fā)熱，考慮膽系感染，給予頭孢舒巴坦+替硝唑聯(lián)合抗感染治療，并先后行3次血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性?；颊呷苑磸?fù)出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，多次復(fù)查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(CRP)，示W(wǎng)BC、N%、CRP進(jìn)行性升高，Hb逐漸下降。完善上腹部增強(qiáng)CT檢查示：1.肝臟體積增大，門靜脈強(qiáng)化不均，肝損害所致可能；2.肝右后葉小囊腫；3.脾大，脾內(nèi)多發(fā)低密度，考慮良性病變；4.雙腎多發(fā)低密度：脾梗死不排除，考慮存在敗血癥，同時(shí)不排除IE。復(fù)查心臟彩超示：左房室瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后改變，左房室瓣、主動(dòng)脈瓣峰值血流流速增快。先后給予亞胺培南、萬古霉素抗感染治療，患者仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫37.5～38.0 ℃。后行經(jīng)食管超聲檢查示：主動(dòng)脈瓣、左房室瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)后，左房室瓣多發(fā)贅生物(較大的2個(gè)分別為18.7 mm×7.0 mm、10.4 mm×4.1 mm，部分贅生物活動(dòng)度較大)，房內(nèi)血流緩慢。診斷為IE、左房室瓣多發(fā)贅生物、脾梗死，給予丁胺卡那霉素(0.4 g/次，1次/d)+阿莫西林克拉維酸鉀(2.4 g/次，1次/8 h)聯(lián)合抗感染治療7周，患者未再出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱癥狀，復(fù)查血常規(guī)+CRP在參考范圍內(nèi)。2016-03-14在本院心臟外科行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)中見主動(dòng)脈瓣位置為單葉機(jī)械瓣，瓣下可見贅生物直徑約10 mm，探查見左房室瓣位置為單葉機(jī)械瓣，瓣環(huán)左房面可見贅生物直徑約5 mm(見圖1)。病理學(xué)檢查示：(主動(dòng)脈瓣和左房室瓣周贅生物)炎性肉芽組織伴壞死，并少許肌肉組織軟骨樣組織，符合贅生物改變(見圖2)?；颊咝g(shù)后胸部道口無紅腫，愈合良好，活動(dòng)后無憋喘等不適，雙肺呼吸音粗，心率78次/min，心房顫動(dòng)，腹部平軟，雙下肢無水腫，進(jìn)食睡眠可。于2016-04-02出院，術(shù)后恢復(fù)良好。

注：瓣環(huán)左房面可見贅生物，贅生物見箭頭處

圖1 患者術(shù)中探查情況

Figure 1 Intraoperative findings during exploration

注：(主動(dòng)脈瓣和左房室瓣周贅生物)炎性肉芽組織伴壞死，并少許肌肉組織軟骨樣組織，符合贅生物改變

圖2 患者病理學(xué)檢查結(jié)果

Figure 2 Pathological findings of the biopsy specimens of neoplasms adjacent to the aortic and left atrioventricular valves

2 討論

2.1 流行病學(xué) IE的年發(fā)病率為0.015%～0.045%，年死亡率為14%～46%，48.2%需要外科手術(shù)干預(yù)；PVE是瓣膜置換術(shù)后不常見的并發(fā)癥，占IE的20%左右，年發(fā)病率為0.3%～1.2%，具有較高的發(fā)病率和死亡率，在外科手術(shù)患者中，PVE的住院死亡率高于NVE的住院死亡率[2]。近年來IE致病菌的比例發(fā)生了較大變化，鏈球菌引起的IE由抗生素問世前的90%～95%逐漸降至20%～30%[3]，而葡萄球菌引起的IE比例則有所提高，但在PVE中葡萄球菌與鏈球菌所占比例無明顯差異[2]。

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱是PVE最為常見的臨床表現(xiàn)，充血性心力衰竭是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，95%以上的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，7%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)栓塞，栓塞器官以脾臟最多，其次為腎臟和大腦[4]。脾腫大、貧血、ESR升高是常見的臨床表現(xiàn)；瘀斑是最常見的外周表現(xiàn)，可出現(xiàn)在球結(jié)膜、口腔頰和顎部的黏膜、肢端等處[4]。既往IE病史、風(fēng)濕性心臟病、充血性心力衰竭及腎臟疾病，使得患者瓣膜置換術(shù)后再發(fā)IE的風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。對(duì)于既往先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱的患者，應(yīng)高度懷疑人工瓣膜置換術(shù)后IE的可能。

2.3 診斷 PVE的診斷與IE的診斷相同，主要依靠患者病史、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。采用DUKE大學(xué)提出的IE診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具備2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷[5]。其中，主要標(biāo)準(zhǔn)為：(1)2次血培養(yǎng)陽性且為同一致病菌；(2)超聲心動(dòng)圖檢查示心瓣膜或心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動(dòng)的團(tuán)塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動(dòng)或瓣周漏，新出現(xiàn)瓣膜反流性雜音。次要標(biāo)準(zhǔn)為：(1)原有基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥物依賴者；(2)發(fā)熱(體溫≥38 ℃)；(3)栓塞(動(dòng)脈栓塞、感染性肺栓塞、菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血及Janeway病損)；(4)免疫現(xiàn)象(歐氏結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性)；(5)超聲心動(dòng)圖有可疑發(fā)現(xiàn)；(6)血培養(yǎng)陽性，但非引起IE的常見細(xì)菌[5]。PVE的診斷主要依靠血培養(yǎng)，然而實(shí)際工作中存在采血時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)以及抗生素濫用等因素，使得血培養(yǎng)的陽性率受到影響；其次，PVE的診斷可以參照超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的改變，PVE的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)包括瓣膜贅生物、瓣膜損害(腱索斷裂、瓣膜穿孔、破裂及脫垂)、膿腫(瓣環(huán)、瓣周及室間隔等部位)等改變。超聲心動(dòng)圖可分為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)PVE贅生物的診斷特異度達(dá)98%，而靈敏度低于60%，由于對(duì)肥胖、慢性阻塞性肺疾病、胸壁畸形患者的局限性使得贅生物的檢出率偏低，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)贅生物的檢出率為88%～100%，靈敏度為86%～94%，提高了贅生物的檢出率，對(duì)PVE早期發(fā)現(xiàn)、早期治療提供了有效的影像學(xué)支持[6]。

2.4 治療 對(duì)于PVE的治療，主要有內(nèi)科治療與外科治療，內(nèi)科治療主要包括已明確病原體的治療和未明確病原體的治療。一旦懷疑IE，應(yīng)積極進(jìn)行血培養(yǎng)，同時(shí)注意各種陽性體征的出現(xiàn)，如發(fā)熱、新近出現(xiàn)的雜音、栓塞等。人工瓣異物的感染一般難以控制，特別是毒力強(qiáng)、耐藥性細(xì)菌引起的感染更難控制，較早出現(xiàn)充血性心力衰竭，可在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療，血培養(yǎng)結(jié)果明確致病菌后，可大劑量使用敏感抗生素抗感染治療，抗生素的使用遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則。使用抗生素后，最初應(yīng)每隔3～4 d重復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)，后改為每周1次，持續(xù)到全療程結(jié)束后1個(gè)月。若抗生素使用有效，則血培養(yǎng)應(yīng)在3～5 d后轉(zhuǎn)陰，當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí)以及未明確病原體的IE，或瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)積極選擇外科手術(shù)治療[7]。

本文介紹的患者存在IE的高危因素，如“風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣+左房室瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”病史、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)、脾栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)、貧血和炎性指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、有瓣膜贅生物的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，患者IE診斷明確。但該病例存在2處不足，分別為：(1)血培養(yǎng)陰性；(2)未盡早行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。血培養(yǎng)陽性與超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物、瓣周漏或瓣周膿腫是診斷IE的2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)[8]。關(guān)于血培養(yǎng)，2套血培養(yǎng)可獲得90%的陽性率，而3套血培養(yǎng)能使血培養(yǎng)陽性率達(dá)98%[9]。該患者多次行血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，分析原因，與該患者入院后抗生素應(yīng)用之前未及時(shí)抽取血培養(yǎng)、應(yīng)用抗生素后未停用抗生素重新抽取血培養(yǎng)有關(guān)。關(guān)于超聲心動(dòng)圖，經(jīng)胸彩超對(duì)IE贅生物的診斷特異度高、靈敏度較低，而經(jīng)食管超聲對(duì)IE贅生物診斷特異度高、靈敏度較高[10]。對(duì)人工瓣膜置換術(shù)后IE患者，經(jīng)胸彩超檢查受人工瓣葉回聲強(qiáng)且后方有聲影的影響，很難顯示其對(duì)贅生物及左心房側(cè)的結(jié)構(gòu)和血流情況的診斷，而經(jīng)食管超聲檢查能更清晰地顯示左心房側(cè)的血流及瓣膜結(jié)構(gòu)，對(duì)人工瓣膜的IE診斷更有獨(dú)到的價(jià)值[10]。該例患者有人工瓣膜置換術(shù)病史，反復(fù)發(fā)熱入院，考慮IE，連續(xù)2次經(jīng)胸彩超未見贅生物，應(yīng)盡早完善經(jīng)食管超聲檢查。提示臨床醫(yī)生，在今后的臨床工作中，對(duì)于懷疑IE患者，應(yīng)盡早完善經(jīng)胸彩超聯(lián)合經(jīng)食管超聲檢查。

作者貢獻(xiàn)：張靜靜、杜艷艷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)的收集與分析、撰寫論文；張金國負(fù)責(zé)文章的英文修訂、質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜艷艷負(fù)責(zé)文章的中文修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Infectious Endocarditis Following Mechanical Valve Replacement in Rheumatic Heart Disease:Report of One Case and Literature Review

ZHANGJing-jing1,ZHANGJin-guo2*,DUYan-yan2

1.SchoolofClinicalMedicine,JiningMedicalUniversity,Jining272067,China2.No.2DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272029,China

*Correspondingauthor:ZHANGJin-guo,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:cck112000@aliyun.com

Infectious endocarditis(IE) severely threatens the health and life quality of the patients.We reviewed the clinical diagnosis and treatment of one case who had IE seven years after the replacement of aortic and left atrioventricular valves with mechanical valve prostheses,with a view to providing references for timely diagnosis and treatment of prosthetic valve endocarditis(PVE).

Endocarditis,bacterial;Heart valve prosthesis implantation

R 542.42

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.025

國偉.感染性心內(nèi)膜炎的變遷[J].新醫(yī)學(xué)，2006，4(4)：264-265.

10.3969/j.issn.0253-9802.2006.04.027. CHEN G W.Changes in infective endocarditis[J].New Medicine,2006,4(4):264-265.DOI；10.3969/j.issn.0253-9802.2006.04.027.

2017-01-03；

2017-05-20)

1.272067 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院

2.272029 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)二科

*通信作者：張金國，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：cck112000@aliyun.com