楊友志

河南虞城縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科 虞城 476300

PPH治療重度混合痔中應(yīng)用傘狀縫合技術(shù)效果觀察

楊友志

河南虞城縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科 虞城 476300

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)治療重度混合痔中應(yīng)用傘狀縫合技術(shù)的價值。方法 將2014-03—2016-03間接受PPH治療的120例重度混合痔患者隨機分為3組，各40例。A組術(shù)中采用單荷包縫合技術(shù)，B組運用雙荷包縫合技術(shù)，C組采用傘狀縫合技術(shù)。比較3組的治療效果。結(jié)果 3組手術(shù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組直腸黏膜切除寬度明顯大于A組、B組，黏膜切除完整度與均勻度明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PPH術(shù)中運用傘狀縫合技術(shù)，能夠有效避免黏膜切除寬度不足、缺損嚴(yán)重等問題。

傘狀縫合技術(shù)；吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；重度混合痔

混合痔是由內(nèi)痔Ⅲ級與外痔相融合所致，重度階段可導(dǎo)致環(huán)狀脫出、水腫、出血等癥狀[1]。PPH是臨床治療混合痔的有效方法之一，其關(guān)鍵在于術(shù)中黏膜切除的完整性、寬度、密度及進針位置。單、雙荷包縫合法存在黏膜組織遺留、切除效果欠佳等缺點[2]。近年我院在40例PPH手術(shù)中采用傘狀縫合術(shù)，現(xiàn)對應(yīng)用效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-03—2016-03間我院收治的重度混合痔患者120例，隨機分為3組，每組40例。A組：男21例、女19例；年齡25～58歲，平均39.4歲。Ⅲ期25例，Ⅵ期15例。B組：男23例、女17例；年齡26～60歲，平均38.7歲。Ⅲ期27例，Ⅵ期13例。C組：男22例，女18例；年齡27～59歲，平均40.3歲。Ⅲ期26例，Ⅵ期14例。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 3組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南(2006版)》中關(guān)于Ⅲ期～Ⅵ期痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中Ⅲ期內(nèi)痔患者伴有便血癥狀，站立過久或負(fù)重內(nèi)痔脫出。Ⅵ期內(nèi)痔脫出無法還納。外痔患者表現(xiàn)為肛門潮濕不適、時有瘙癢。排除:伴有肛瘺、肛裂、血栓外痔等其他肛門直腸疾病者；心肺功能嚴(yán)重障礙或血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。按照PPH操作規(guī)范實施手術(shù)。A組單荷包縫合：距齒狀線2.0 cm處由3點進針，順時針均勻縫合直腸黏膜下層一周，最大限度旋開吻合器，經(jīng)擴張器深入荷包線上方，將縫合線收緊并結(jié)扎。持線器經(jīng)吻合器側(cè)孔拉出縫線，牽引結(jié)扎線以便縫合后的黏膜進入吻合器，擊發(fā)吻合器完成切割吻合。將吻合器打開、拔出。B組雙荷包縫合：距齒狀線4 cm由3點進針，針沿黏膜下層做第1處荷包縫合，在其下方2 cm處，由9點進針做第2個荷包縫合，其余步驟同A組。C組傘狀縫合：距齒狀線2 cm由3點進針，順時針做直腸黏膜下層荷包縫合，針距0.3 cm，一周縫合約10～12針，使荷包呈傘狀。放置吻合器，將荷包線收緊，使直腸黏膜呈口唇狀凸起。擊發(fā)吻合器并保持60 s。將吻合器打開并取出。若吻合口有出血，行“8”字縫合止血。將明膠海綿等止血材料置入肛管，取出擴肛器，術(shù)畢。

1.4 評價指標(biāo) 觀察直腸黏膜切除寬度、均勻度及完整度。術(shù)后隨訪3個月，評價治療效果。顯效：癥狀完全消失，創(chuàng)口完全愈合，無并發(fā)癥。有效：痔縮小>50 %，肛門有輕微不適，創(chuàng)口未完全愈合。無效：痔無變化，發(fā)生明顯并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)效果比較 3組手術(shù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組手術(shù)效果比較 [例(%)]

2.2 3組黏膜切除效果比較 A組、B組、C組黏膜切除寬度分別為(1.9±0.5)cm、(3.0±0.8)cm、(3.9±0.9)cm，C組黏膜切除寬度明顯大于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.286、4.728，P<0.05)。C組黏膜切除均勻度及完整度均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組黏膜切除效果比較 [n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔需將部分肛管皮膚切除，因手術(shù)部位分布有豐富的感覺神經(jīng)，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，故術(shù)后疼痛十分嚴(yán)重，成為束縛該手術(shù)發(fā)展的重要瓶頸[4]。近年來，根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”理念[5]，應(yīng)用PPH治療重度混合痔，通過將痔上黏膜組織與內(nèi)痔組織環(huán)形切除，阻斷痔區(qū)血供，從而促進痔體消失。有報道顯示[6]，直腸黏膜下荷包的縫合在一定程度上影響?zhàn)つきh(huán)切寬度、完整性及肛墊提調(diào)效果。因此科學(xué)的荷包縫合方法對手術(shù)的成功具有關(guān)鍵作用。

荷包縫合的方式多種，大多存在某些不足。如單荷包縫合僅做1個打結(jié)點，牽拉荷包線時，荷苞環(huán)受力不均勻，易導(dǎo)致黏膜偏移至牽拉處，從而使切除不均勻。此外，單荷包縫合聯(lián)合對側(cè)牽引術(shù)時，其受力點也僅局限于直腸兩側(cè)，造成黏膜環(huán)切除后多呈亞玲狀。雙荷包縫合術(shù)可在一定程度上增加黏膜切除寬度，改善黏膜切除均勻度及完整度。但其操作較復(fù)雜，手術(shù)時間較長，兩次縫合無法確保受力點處于同一水平，牽拉縫合線時易造成黏膜受力不均[7]。傘狀縫合術(shù)是近年來興起的一種新式縫合技術(shù)，其優(yōu)勢歸因于傘狀縫合黏膜能夠確保將荷包線牽拉至傘狀，從而盡可能增加黏膜環(huán)切除寬度；還可通過控制牽拉力，達到調(diào)整黏膜環(huán)切寬度的效果；縫合時摒棄傳統(tǒng)縫合器，有助于擴大手術(shù)視野，便于操作；取痔核上方為縫合位置，有利于荷包受力均勻，進而提高黏膜切除的均勻度與完整度[8]。

本文3組手術(shù)效果無顯著差異，但C組黏膜切除寬度、均勻度、完整度等均明顯優(yōu)于A組、B組。提示傘狀縫合術(shù)可有效避免傳統(tǒng)術(shù)中黏膜切除寬度不足、完整度較低等缺陷，從而改善治療效果。須注意：縫合時需嚴(yán)格把握進針深度，進針過深不僅阻力增大，還可損傷黏膜下層組織。進針過淺則易造成血腫或出血。結(jié)扎荷包線不宜過緊，否則可增加黏膜組織進入吻合器的難度。

[1] 李曉云，張汝一.PPH治療混合痔50例臨床療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2015，39(2):150-151.

[2] 沈建永，黃博，梁麗萍.PPH治療重度環(huán)狀混合痔97例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(1):94.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

[4] 宋默，劉繼攀，王向麗，等.傘狀縫合技術(shù)在PPH術(shù)中的應(yīng)用(附100報告)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33(6):1241-1243.

[5] 顧新華，譚紀(jì)伏，袁政，等.改良單荷包縫合在吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(12):1898-1899.

[6] 周春華，任華，蔡維，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療重度混合痔的并發(fā)癥分析[J].中華消化外科雜志，2014，13(12):964-966.[7] 程勇，王輝，張濤，等.PPH術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，36(4):640-642，652.

[8] 楊昌謀，黃甫達，覃安強，等.PPH術(shù)在重度混合痔中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18(5):905-906.

(收稿 2016-11-16)

R657.1+8

B

1077-8991(2017)04-0018-02