馮偉 郝少飛 劉紀恩 勾瑞恩 母心靈 曹珺

鄭州市第一人民醫(yī)院脊柱外科 鄭州 450004

前路MC+椎間融合器治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥效果觀察

馮偉 郝少飛 劉紀恩 勾瑞恩 母心靈 曹珺

鄭州市第一人民醫(yī)院脊柱外科 鄭州 450004

目的 觀察經(jīng)前路MC+椎間融合器治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥的效果。方法 對23例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者應(yīng)用MC+填充自體髂骨的椎間融合器治療，觀察分析治療效果。結(jié)果 本組手術(shù)平均時間50.62 min，術(shù)中平均出血量55.80 mL，手術(shù)切口均I期愈合。未發(fā)生感染、腦脊液漏、神經(jīng)器質(zhì)性損傷、氣管及食道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后均獲隨訪6～36個月，平均15.23個月。無融合器脫出等病例，復(fù)查影像學(xué)顯示，22例(95.65%)椎間骨質(zhì)融合，椎間隙高度恢復(fù)。JOA評分術(shù)后1a改善率83.17%，優(yōu)良率82.61%。15例有神經(jīng)癥狀患者均有不同程度恢復(fù)。結(jié)論 應(yīng)用MC+椎間融合器手術(shù)治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥，無須使用頸前鋼板，可縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷，術(shù)后椎間隙高度無明顯丟失，植骨融合率高。

頸椎；前路；MC+；椎間融合器

頸前路減壓術(shù)可直接解除來自脊髓前方的壓迫，是治療頸椎病的有效方法[1-2]。但對于單節(jié)段頸椎間盤突出癥，是否需要添加頸椎前路鋼板一直存在爭論[3]。2009-02—2014-07間，我院應(yīng)用MC+填充自體髂骨的椎間融合器(Cage)治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥23例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者，男15例、女8例；年齡35～73歲，平均44歲。均有頸部不適，伴單側(cè)上肢疼痛、麻木8例，伴有不同程度脊髓受壓癥狀15例。ASIA級8例，B級1例，C級3例，D級 11例。表現(xiàn)為不同程度的肢體感覺運動功能障礙、反射異常、病理征陽性、肌張力增高、腱反射亢進。X線片顯示病變椎間隙狹窄，椎體后緣骨贅形成。MRI及CT顯示脊髓不同程度受壓。1.2 手術(shù)方法 全麻，取仰臥位。C形臂X線機透視定位。取頸前右側(cè)縱行切口，鈍性分離。沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進入達椎體和椎間盤前部。再次透視確定病變節(jié)段。尖刀切開前縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗、刮匙清除椎間盤組織及椎體后緣骨贅。鉤刀劃開后縱韌帶，槍鉗咬除后縱韌帶，刮除上下椎體軟骨板，保留骨性終板。用神經(jīng)剝離器探查，至椎體后緣與硬膜間隙通暢，無殘余致壓物，減壓滿意。試模測試，選用型號合適的MC+頸椎椎間融合器，植入自體骨或人工骨。將Cage植入椎間隙內(nèi)，安裝融合器固定片，將固定片敲入下位椎體。透視證實Cage及固定片位置滿意，沖洗切口，放置負壓管引流管1根，縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，有神經(jīng)癥狀者綜合應(yīng)用激素、甘露醇3～5 d。術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況適時拔除引流管。術(shù)后頸托固定4周，4周后去除頸圍領(lǐng)開始頸部功能鍛煉。定期隨訪。

1.3 療效評判 (1)術(shù)后行頸椎X線檢查，部分患者復(fù)查MRI。測量指標：①頸椎曲度：測量站立位時頸椎側(cè)位片C2到C7椎體之間的角度。②椎間隙高度：椎間隙高度定義為上位椎體下終板到下位椎體上終板之間的距離。③頸椎植入物融合情況：融合判斷標準為骨小梁通過椎間隙。(2)采用JOA評分進行療效評判。JOA評分改善率(%)=(術(shù)后增加分/術(shù)前損失分)×100%，術(shù)前損失分=17-術(shù)前得分。優(yōu):改善率>75%。良：改善率為50%～74%。好轉(zhuǎn):改善率為25%～49%。無效：改善率<25%。(3) 采用ASIA分級評價術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況。A級：完全性損傷，無任何運動或感覺功能。B級：不完全性損傷，損傷平面以下的任何感覺均保留，但無運動功能。C級：不完全性損傷，保留運動，但沒有任何有用功能，感覺可保留或不保留。D級：不完全性損傷，保留部分隨意的、有用的運動功能。E級：運動和感覺功能完全復(fù)原，但仍可有異常反射。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗或χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組術(shù)中出血量30～120 mL，平均55.80 mL。手術(shù)時間35～90 min，平均50.60 min。手術(shù)切口均I期愈合。未發(fā)生感染、腦脊液漏、神經(jīng)器質(zhì)性損傷、氣管及食道損傷等并發(fā)癥。隨訪6～36個月，平均15.23個月。頸部疼痛癥狀均緩解，脊髓損傷癥狀不同程度恢復(fù)，頸部活動度未明顯受影響。

2.2 術(shù)前、術(shù)后JOA評分 JOA評分由術(shù)前的(7.25±2.03)分上升至術(shù)后6個月的(14.21±3.05)分及術(shù)后1a的(15.38±3.18)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后6個月與術(shù)后1a的JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。采用JOA評分進行療效評判:術(shù)后1a改善率83.17%，優(yōu)13例、良4例、好轉(zhuǎn)2例，優(yōu)良率為82.61%(19/23)。

2.3 脊髓損傷改善情況 按照ASIA分級進行評定，15例有脊髓損傷的患者術(shù)后ASIA分級均較術(shù)前有不同程度改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ASIA脊髓損傷分級術(shù)前、術(shù)后的比較(例)

2.4 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)比較 (1)術(shù)后6個月復(fù)查時顯示，患者頸椎曲度均部分恢復(fù)，其中22例(95.65%)手術(shù)椎間均達完全骨性融合，術(shù)后拍片未見假關(guān)節(jié)形成，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位及明顯下沉。(2) 椎間隙高度由術(shù)前的(4.28±0.91) mm，上升至術(shù)后6個月的(6.67±0.34) mm、術(shù)后1 a的 (6.52±0.68) mm，及術(shù)后2 a的(6.52±0.94)mm。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 a、2 a與術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

頸前路減壓植骨融合術(shù)治療頸椎病可以直接減壓，切除脊髓前方致壓物(包括后突的椎間盤、增生骨贅、骨化的后縱韌帶)，減壓效果明顯。國內(nèi)外大量學(xué)者都肯定頸椎前路減壓鋼板內(nèi)固定能有效增強術(shù)后頸椎穩(wěn)定性，減少椎體間植入物脫出，促進植骨融合[3-4]。但是很多學(xué)者[4]認為，頸前路單節(jié)段椎間盤切除后應(yīng)用前路鋼板并不能明顯增加植骨融合率，同時應(yīng)用前路鋼板內(nèi)固定不僅有損害食管、氣管及頸部血管神經(jīng)的風(fēng)險，也存在鋼板斷裂、脫出等并發(fā)癥。

有學(xué)者提倡利用單獨Cage行椎間融合來消除頸前路鋼板帶來的相關(guān)并發(fā)癥。但早期的報道認為單獨的Cage不能保證術(shù)后頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且單獨的Cage必須有內(nèi)部或者外部的支撐物補充才能防止頸椎曲度過度前屈[6]。由于新型自鎖式頸椎椎體融合器(MC+PEEK Cage)可以滿足這一需要，近年來已在臨床上廣泛應(yīng)用。

作為治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥的理想方法，MC+頸椎融合器有以下優(yōu)勢：(1)生物相容性好，具有接近皮質(zhì)骨的彈性，其強度與皮質(zhì)骨接近，從而避免了應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中。其前緣高于后緣，能有效恢復(fù)和維持椎間隙高度和頸椎生理曲度。(2)機械特性好，尤其是其彈性模量和椎體間的PEEKOptima透光材料相接近，同時MRI兼容,能夠更加清晰顯示成像效果，利于對骨性融合情況的判定[7]。(3)整套系統(tǒng)外加被插入下位椎體上終板的鈦螺釘，有助于對Cage的固定。另外，融合器上下表面的鋸齒狀凸面結(jié)構(gòu)，可以防止Cage的移動及脫落，這種獨特的結(jié)構(gòu)提供與前路鋼板系統(tǒng)行頸前路椎間融合同等的生物力學(xué)穩(wěn)定性[8]。(4)融合器橫截面積大，提供植骨與椎體足夠大的接觸面，促進融合，在承力接觸面和優(yōu)化植骨區(qū)之間實現(xiàn)完美的平衡，減少塌陷的風(fēng)險[9]。因此MC+椎間融合器的設(shè)計更接近人的生理結(jié)構(gòu)，近年來得到了廣泛的應(yīng)用。

我們對23例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者應(yīng)用MC+頸椎椎間融合器治療，其外形符合人體解剖特點，上表面為弧形突起，與上位椎體下緣凹陷吻合，其上下緣均有鋸齒樣的凸起，與上下椎體咬合之后，能提供可靠的初期穩(wěn)定性。配合自身維持性固定片打入下位椎體，能提供更為可靠持久的穩(wěn)定，療效確切。未發(fā)生融合器松動、脫出，影像學(xué)顯示椎間骨質(zhì)融合，椎間隙高度恢復(fù)。JOA評分1 a改善率及優(yōu)良率高，15例有神經(jīng)癥狀患者均有不同程度恢復(fù)，骨性融合率高。有報道[10]應(yīng)用MC+椎間融合器的Cage脫出率僅為8.89%，而影響Cage脫出的可能因素一方面與手術(shù)的操作有關(guān)(包括相鄰椎體終板處理不當(dāng)及術(shù)中對手術(shù)節(jié)段的過度撐開)，另一方面可能為Cage型號選擇不當(dāng)引起生物力學(xué)不匹配。我們盡可能完整保持終板的結(jié)構(gòu)，為達到良好的力學(xué)穩(wěn)定性，Cage置于椎間隙前方以增加椎間隙前方骨塊的供應(yīng)及阻止頸椎后凸的趨勢，并且MC+ Cage的彈性系數(shù)與骨骼相近。這些獨特的優(yōu)點有效地防止了Cage的移位、脫落。因此本組無Cage移位及明顯下沉。

MC+PEEK 椎間融合器填充自體髂骨治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥理想有效，可恢復(fù)頸椎生理曲度，減少鋼板相關(guān)并發(fā)癥，成為頸椎前路減壓+植骨鋼板內(nèi)固定治療頸椎病的理想替代方法。但目前由于多節(jié)段頸椎間盤的融合率不高，并未在臨床上廣泛應(yīng)用。但隨著不斷改進，MC+PEEK 椎間融合器會成功代替頸前路鋼板系統(tǒng)治療不同節(jié)段的頸椎間盤突出。

[1] Fraser JF, H?rtl R. Anterior approaches to fusion of the cervical spine: a metaanalysis of fusion rates[J]. J Neurosurg Spine， 2007，6(4):298-303.

[2] 李景峰，鄭啟新，郭曉冬.不同前路減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效分析[J].中國骨腫瘤骨病，2011,10(2)：122-126.

[3] Goffin J,Geusens E,Vantomme N, et a1.Long-term follow-up after inter- body fusion of the cervical spine[J]. J Spinal Disord Tech, 2004，17:79-85.

[4] Chau AMT, Mobbs RJ[J]. Bone graft substitutes in anterior cervical discectomy andfusion[J]. Eur Spine J， 2009，18:449-464.

[5] Samartzis D,shen FH,Lyon C,et al.Dose rigid instrumentation increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion[J].Spine J,2004， 4(6):636-643.

[6] Shimamoto N, Cunningham BW, Dmitriev AE, et al. Biomechanical evaluation ofstand-alone interbody fusion cages in the cervical spine[J]. Spine，2001，26:432-436.

[7] 楊子斌，趙偉，呂喬，等.頸前路減壓+MC+頸椎融合器植骨融合與椎體次全切除融合鈦板置入內(nèi)固定治療單節(jié)段脊髓型頸椎病對比觀察[J].中外醫(yī)療，2014，29(10)：90-99.

[8] Scholz M, Reyes PM, Schleicher P, et al. A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device: biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices[J]. Spine，2009，34:156-60.

[9] 江兵，劉立明，曹燕慶金，等.自穩(wěn)型頸椎椎問融合器在外傷性頸椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(92):2909-2912.

[10]Jian Zhou, Xilei Li, Jian Dong, et al.Three-level anterior cervical discectomy and fusion with self-locking stand-alone polyetheretherketone cages[J].Journal of Clinical Neuroscience，2011，18:1505-1509.

(收稿 2016-11-25)

R681.5+3

B

1077-8991(2017)04-0028-03