姜桂芳，曹 蕓，謝 平

(佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院，廣東 佛山 528305)

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不同腹腔鏡剝除方法治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效觀察*

姜桂芳，曹 蕓，謝 平

(佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院，廣東 佛山 528305)

目的 探討腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用直接剝離法和注水分離法的臨床治療效果。方法 選擇單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)者60例，根據(jù)囊壁剝除方法分為對(duì)照組(直接剝離法)和觀察組(注水分離法)，每組30例。手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月抽血檢測(cè)卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平，且行超聲探測(cè)竇卵泡數(shù)(AFC)，鏡下觀察剝離囊腫壁附著正常卵巢組織陽(yáng)性情況及記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和卵巢組織陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；手術(shù)后6個(gè)月觀察組患者的FSH、LH、E2水平明顯低于對(duì)照組，AFC值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 注水分離剝離術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫能減少正常卵巢組織損傷且改善卵巢儲(chǔ)備功能下降，臨床應(yīng)用效果更佳。

卵巢子宮內(nèi)膜異位；卵巢儲(chǔ)備能力；注水分離；直接剝離

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜異位生長(zhǎng)，其最常發(fā)生的部位是卵巢。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是生育年齡婦女的多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，主要引起疼痛及不孕，具有侵襲性及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除的首選治療方式，然而目前臨床工作者更關(guān)注的是如何能在術(shù)中更好地減少正常卵巢組織損傷且改善卵巢儲(chǔ)備功能下降[2]。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究探討直接剝離法和注水分離法治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年3月我院行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)的單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(直接剝離法)和觀察組(注水分離法)，每組各30例，所有患者均符合美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)[1](r-AFS)Ⅲ期且手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成，排除合并其他卵巢疾病的患者。對(duì)照組平均年齡(29.4±3.7)歲，囊腫直徑平均(4.7±2.3)cm；觀察組平均年齡(30.1±3.1)歲，囊腫直徑平均(4.8±2.2)cm；兩組患者年齡、囊腫直徑、疾病分期等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者知情并同意參加本次研究，本研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前行全身麻醉，破裂囊腫者則于破裂口位置吸取、沖洗內(nèi)容物，剝離完成后創(chuàng)面有血液滲出采用電凝止血，術(shù)后行3-0可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。對(duì)照組：常規(guī)腹腔鏡進(jìn)入腹腔，分離盆腔粘連，于囊腫表面做1cm切口，待暴露卵巢皮質(zhì)與囊腫交界處時(shí)夾住撕扯剝離囊腫壁，將其從卵巢上剝脫下來(lái)。觀察組：采用穿刺針于囊腫壁間隙內(nèi)注生理鹽水(使用前加溫至接近體溫)約50mL，靠水壓在卵巢組織及囊壁間隙組織中形成水墊，促使囊壁與正常卵巢組織自然分離，其余操作與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、剝離囊腫壁附著正常卵巢組織陽(yáng)性情況，手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平和行超聲探測(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和卵巢組織陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后FSH、LH、E2及AFC值比較 兩組患者手術(shù)前FSH、LH、E2及AFC值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組的FSH、LH、E2及AFC值與手術(shù)前相比有顯著性差異(P均<0.05)，而觀察組各指標(biāo)與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且手術(shù)后6個(gè)月觀察組患者的FSH、LH、E2水平明顯低于對(duì)照組，AFC值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后FSH、LH、E2及AFC值比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討 論

卵巢是子宮內(nèi)膜最常見(jiàn)的侵犯部位，臨床上約80%的子宮內(nèi)膜異位癥為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，患者臨床癥狀主要有慢性盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)及不孕等，其發(fā)病率逐漸升高且有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響生育年齡階段女性的身心健康和生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)目前已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除的首選治療方式，通常采用電凝、撕扯等方式剝離囊腫，但是面臨著剝離不充分易復(fù)發(fā)及剝離過(guò)度傷害卵巢功能的挑戰(zhàn)，而且易導(dǎo)致出血及滲血廣泛、止血困難等問(wèn)題。電凝止血更會(huì)使卵巢組織細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，正常卵巢組織的丟失能引發(fā)卵巢儲(chǔ)備功能下降，從而直接影響患者生育能力，因此引起廣大臨床工作者的關(guān)注。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)在良性卵巢囊腫剝除時(shí)有90%以上的病例中攜帶有囊腫周邊的正常卵巢組織，而且在子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中功能性卵泡組織丟失顯著增加。法國(guó)和羅馬尼亞大學(xué)醫(yī)院一項(xiàng)評(píng)估更表明子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)無(wú)意中去除卵巢組織體積為(4.6±4.8)mL(95%CI：0～18.5)，正常卵巢平均體積7.8mL，因此囊腫剔除中平均卵巢組織喪失率為59%(95%CI：0～249)[2]。然而目前卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者主要為育齡期女性，生育要求迫切，且多伴有不孕。因此，手術(shù)中盡可能多保留正常卵巢組織對(duì)有生育要求的患者而言尤其重要。

目前注水分離法常用于腹腔鏡下卵巢囊腫的剝離，其通過(guò)水的壓力將囊腫壁與正常卵巢組織分離，比器械更容易到達(dá)要分離的組織層次，而且具有組織出血少的優(yōu)點(diǎn)，極大程度的避免了卵巢正常組織的損傷。本研究結(jié)果顯示注水分離組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和囊腫壁卵巢組織陽(yáng)性率明顯低于直接剝離組。有學(xué)者研究表明其原因是注水分離使術(shù)中病灶層次顯得更清晰，可準(zhǔn)確分離正常卵巢組織與囊腫壁的邊界，促進(jìn)術(shù)中剝離操作，避免了一般剝離方法靠目測(cè)和經(jīng)驗(yàn)性操作的弊端，同時(shí)創(chuàng)傷程度降低，減少出血量和電凝止血次數(shù)，從而降低手術(shù)需要的時(shí)間[3]。

月經(jīng)期第2～3d的FSH/LH比值可以作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)，亦是卵巢年齡開(kāi)始老化的預(yù)警指標(biāo)，基礎(chǔ)FSH與促排卵過(guò)程中卵子質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)，F(xiàn)SH水平升高是反映卵巢儲(chǔ)備功能下降的早期指標(biāo)；E2作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志，基礎(chǔ)E2水平升高提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。本研究結(jié)果顯示術(shù)后對(duì)照組的AFC值明顯低于術(shù)前及觀察組術(shù)后，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)使竇狀卵泡數(shù)量減少，使其在促進(jìn)排卵的過(guò)程中獲得優(yōu)勢(shì)卵泡的數(shù)量減少，從而降低了妊娠概率，然而注水分離手術(shù)法一定程度彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，對(duì)患者AFC值的影響較少。術(shù)后觀察組患者的FSH、LH、E2水平與術(shù)前相比均無(wú)明顯差異，而且明顯低于術(shù)后的對(duì)照組。提示對(duì)照組卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵巢功能損傷后出現(xiàn)了代償性激素分泌增加，另一方面也證實(shí)觀察組患者卵巢損傷程度較輕，對(duì)原來(lái)的卵巢功能未造成明顯影響。相似的研究結(jié)論也在陳觀美等[4]和趙萬(wàn)成等[3]的研究中得到證實(shí)，其研究表明注水分離手術(shù)法早期也對(duì)患者的卵巢造成一定損傷，在手術(shù)前期激素出現(xiàn)短期的應(yīng)激性上升，但均可在術(shù)后三個(gè)月恢復(fù)，推測(cè)可能是健康卵巢的代償功能起作用。佟海燕等[5]的研究還證實(shí)注水分離囊腫剝離術(shù)能有效降低術(shù)后與卵巢功能衰退密切相關(guān)的血清抗穆勒氏管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)水平的下降幅度，對(duì)于育齡期女性保育功能具有重要意義，AMH在卵巢生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞中表達(dá)，對(duì)卵泡生長(zhǎng)及發(fā)育有著調(diào)控作用；王敏等[6]的研究還表明垂體后葉素水分離法術(shù)后3個(gè)月患者卵巢儲(chǔ)備功能降低及復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，原因是應(yīng)用血管加壓素可收縮血管平滑肌，起到止血作用的同時(shí)減少術(shù)中出血及電極凝血的使用，從而保護(hù)了卵巢儲(chǔ)備功能。辛玲麗[7]研究發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)中剝除卵泡數(shù)多于非子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)中剝除卵泡數(shù)，原因與丟失的正常卵巢組織較多相關(guān)，而且發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡小的患者來(lái)說(shuō)，其剝除術(shù)后卵巢組織及卵泡的丟失多于年齡大的患者。劉秋穎等[8]研究結(jié)果表明卵巢門(mén)處包膜中剝除卵泡多于其他部位，且卵巢門(mén)附近多為初級(jí)、次級(jí)卵泡，同時(shí)改良的銳性分離法可有效減少卵泡的丟失。

綜上所述，用注水分離剝離術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫能有效降低術(shù)中出血量和減短手術(shù)需要時(shí)間，并且減少正常卵巢組織損傷，改善卵巢儲(chǔ)備功能下降。

[1]CAGNACCI A,BELLAFRONTE M,XHOLLI A,et al.Impact of laparoscopic cystectomy of endometriotic and non-endometriotic cysts on ovarian volume,antral follicle count (AFC) and ovarian dopplervelocimetry[J].Gynecol Endocrinol，2016,32(4):298

[2]YANASE T，ISHIDA M，NISHIJIMA S,et al.Outcomes of treatment with cyclic administration of dienogest after ovarian endometriotic cystectomy[J].Gynecol Endocrinol，2015,31(8):643

[3]趙萬(wàn)成,楊清,王丹丹.注水分離法在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22(11):912

[4]陳觀美,徐曉青,張譯文,等.兩種治療方式對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者卵巢功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016,54(12):46

[5]佟海燕,劉麗娜.不同腹腔鏡術(shù)式治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2014,23(9):32

[6]王敏,梁燕,邱小容.垂體后葉素水分離法在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中減輕卵巢損傷的療效觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016,37(1):33

[7]辛玲麗.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中的卵泡丟失[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2013

[8]劉秋穎,王亞萍,趙秋妍,等.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)及不同手術(shù)方式對(duì)卵泡丟失的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016,25(6):415

佛山市科學(xué)技術(shù)局自籌經(jīng)費(fèi)類(lèi)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015AB001823)

R713.6

B

2095-4646(2017)03-0224-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.03.0224

2016-11-16)