傅國強

關鍵詞 麻醉；快速康復外科

中圖分類號：R614 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）12-0009-02

Anesthesia and enhenced recovery after surgery

FU Guoqiang

（Department of Orthopedics， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

KEY WORDS anesthesia； enhenced recovery after surgery

1 概述

在臨床實踐中，提高醫(yī)療護理質量的挑戰(zhàn)不在于發(fā)現(xiàn)新知識，而是如何把所知道的知識整合到醫(yī)療實踐中去?？焖倏祻屯饪疲╡nhenced recovery after surgery，ERAS）促進術后恢復方案是一整套圍手術期管理的理念整合。ERAS理念注重利用多模式手段和各種已證實的有效措施，以團隊醫(yī)療管理模式，緩解手術應激反應，減少術后并發(fā)癥，從而加速手術患者的術后康復。

外科治療的目的本身就是要解除或減輕患者的疾病或痛苦，幫助患者擺脫疾病的纏繞而早日康復。但在治療過程中，要解除患者自身就已存在的疾病狀態(tài)，需要采取外科手術的方法。但各種治療外科疾病的必要手段，如手術、麻醉及各種相關和必要的檢查和治療藥物等，又會給患者造成額外創(chuàng)傷和附加病理損害。

手術創(chuàng)傷可以引起機體產(chǎn)生過度的應激反應，應激反應是機體的保護反應，一旦過度就會對機體造成損害?；颊咛幱趹顟B(tài)，會產(chǎn)生各種問題，情緒、手術、低溫、置管、輸液、疼痛等都可能會給患者造成不利影響。這些應激狀態(tài)會導致患者新陳代謝過度增強、免疫力下降、血栓形成、抑制胃腸道功能、心血管負擔過重、呼吸困難等，從而給患者帶來風險。所以在ERAS中，重點關注的核心內容是如何減少和控制圍術期的應激和創(chuàng)傷，促進患者器官功能恢復，盡快達到正?；蚪咏：蜕頎顟B(tài)，使不良的生理干擾迅速減少，改善預后。

以往針對需要手術治療的患者，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護士也一直在通過各種方法促進患者的盡早康復，但通常特別關注于各自的治療和護理階段。由于各部門專業(yè)分割細化，各自工作內容的銜接疏漏往往會增加，導致手術和麻醉等的相關并發(fā)癥無法得到及時準確的處理，從而影響康復過程。人體是一個整體，在治療中應該是全過程得到統(tǒng)一的照顧，由分而治之轉變到統(tǒng)而治之，即各治療單位應互相了解彼此的治療目的及治療過程可能帶來的問題，在制定治療方案時應考慮如何優(yōu)化治療過程，各治療單位在治療過程中所發(fā)生的問題如何盡最大的可能互補解決。因此，需要在此過程中有統(tǒng)一的治療決策，各治療部門密切合作是成功的關鍵，而且這種合作要貫穿治療的始終。

2 麻醉與ERAS

麻醉是手術治療必不可少的條件，各類外科手術都離不開麻醉科的參與。麻醉的目的在于抑制手術創(chuàng)傷造成的各類應激反應。但麻醉在創(chuàng)造手術條件的同時，也會因為相關的治療和所使用的藥物，給患者的術后康復帶來問題。就ERAS而言，麻醉工作的目標應該在以往提供最佳手術條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全的基礎上，向確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚?、促進患者術后康復轉變。

麻醉本身就應涵蓋患者的整個治療康復過程，而麻醉醫(yī)生在ERAS工作的特別關注點及其工作展開的一系列措施主要包括：①術前的心理疏導、患者身體及物質方面的充分準備；②術中對麻醉方法的優(yōu)化、精準監(jiān)測及采取微創(chuàng)手術的方法；③術后舒適化治療，包括鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐的防治、促進胃腸蠕動功能恢復及早期下床活動。許多與麻醉相關的管理措施都會直接影響手術患者的康復速度和康復質量，因此要求注重每一個細節(jié)和流程并規(guī)范化。

2.1 術前

首先是對患者及家屬進行宣教，這也是ERAS得以成功的首要步驟。在實施手術之前，向患者及家屬介紹圍手術期的相關知識，通過術前教育減少患者的焦慮和緊張，并取得患者的積極配合。宣教內容應該包括麻醉在手術治療中的必要性；可能采用的麻醉方式及患者可能的感受；麻醉中可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥及解決方案；術后創(chuàng)口痛的鎮(zhèn)痛策略；康復各階段可能出現(xiàn)的問題以及應對策略；圍術期患者及家屬如何配合醫(yī)療護理工作以促進患者術后康復。

同時，作為麻醉醫(yī)生，還應充分了解病情及變化，對患者進行詳細的體格檢查，分析判斷各種檢查結果，作出綜合評估。尤其應對貧血、術后感染可能、疼痛情況、凝血功能、液體輸入等的治療方案進行優(yōu)化。手術應激相關的生理變化及炎癥反應會誘導并發(fā)癥的發(fā)生，因此需要采取一系列措施控制應激及炎癥反應。麻醉前的合理用藥可以起到控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減少術后不良反應。

2.2 術中

通過對患者及病情的了解，制定出標準和規(guī)范化的圍術期麻醉計劃。麻醉方法的改進對于患者術后快速康復非常重要。根據(jù)病情和手術方案，精心選擇麻醉方法和麻醉藥物。按照手術要求，盡可能選擇聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉，以減少阿片類藥物的攝入。需要選擇全麻時，應盡可能使用起效快、作用時間短的藥物以保證患者的快速清醒和早期活動。

術中嚴密監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)及神經(jīng)生理學等指標，有助于在保證麻醉狀態(tài)能夠滿足手術條件的前提下，保持合適的麻醉深度，以利于預防患者術中知曉和促進全麻恢復。手術開放的創(chuàng)面和低溫液體的輸入等可使手術患者發(fā)生低體溫，術中保持患者的正常體溫是減少術中因低體溫而引起的應激反應、出血、術后感染發(fā)生的有效手段。手術日及術后控制液體的輸入可以避免液體過多而引起的胃腸道水腫、肺部液體過多，有利于減少術后胃腸道和呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短住院時間。

2.3 術后

術后影響患者恢復的因素除原有的疾病狀態(tài)變化和個體組織器官功能狀態(tài)外，與手術創(chuàng)傷有關的因素主要有術后疼痛、應激反應、氣管功能障礙、術后惡心嘔吐、腸梗阻、低氧血癥、睡眠障礙等，其中排名第一的是術后疼痛。術后疼痛是一種疼痛應激，其本質是在外科手術醫(yī)生的控制下，對患者造成的基于治療目的的損傷，具有選擇性和序貫性的特點，本身也會給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負擔，還可能使患者的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內分泌代謝等出現(xiàn)異常，引起各種相關并發(fā)癥。

術后鎮(zhèn)痛不足的情況在臨床上比較常見，其原因并非新藥或技術發(fā)展不足，常因臨床醫(yī)生對傳統(tǒng)藥物和方法不能正確應用或管理不當。因此，優(yōu)化疼痛治療管理非常重要。目前的理念是個體化的預防性鎮(zhèn)痛結合多模式鎮(zhèn)痛，即在疼痛發(fā)生前預先以藥物和技術手段實施干預，減輕疼痛發(fā)生時可能的中樞敏化現(xiàn)象，疼痛出現(xiàn)階段選擇聯(lián)合藥物及適宜的技術，以最大化鎮(zhèn)痛效果，最小化藥物及技術可能帶來的不良反應。鎮(zhèn)痛藥物主要包括非甾體類、局部麻醉藥、曲馬多和阿片類。當前的用藥理念是首選非甾體類，聯(lián)合用藥，盡量減少阿片類藥物的使用。鎮(zhèn)痛技術除口服全身性鎮(zhèn)痛藥外，主要包括椎管內阻滯、椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯、持續(xù)的周圍神經(jīng)阻滯、持續(xù)的手術切口旁置管及腹橫肌平面阻滯。

術后常見并發(fā)癥也應得到恰當?shù)姆乐?。惡心嘔吐是術后常見且影響康復的主要并發(fā)癥，預防可在麻醉時盡量減少和控制有產(chǎn)生惡心嘔吐作用的麻醉藥物，選擇可替代藥；使用惡心嘔吐治療藥，主要包括5-羥色胺受體拮抗藥、抗組胺類藥、丁酰苯類藥、M型膽堿能受體抑制劑、糖皮質激素類等，推薦兩種以上藥物聯(lián)合使用。術后腸麻痹多由于手術的直接刺激、麻醉藥物的使用、液體輸入過多、機體內環(huán)境異常等造成，也是影響術后康復的原因之一。防治策略主要是針對病因，采取減少阿片類藥物的用量、實施微創(chuàng)手術、術后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、減少鼻飼管使用、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動。

當然，ERAS在不同的治療部門有明確的分工，但整個過程又需要各部門的密切配合和相互聯(lián)系。比如術后下肢靜脈血栓的防治，麻醉醫(yī)生可以通過硬膜外置管，在起到鎮(zhèn)痛作用的同時，又能通過擴張血管，減輕血流瘀滯，改善下肢循環(huán)功能；外科床位醫(yī)生可通過給患者服用適量的抗凝藥，減少血栓形成的概率；護理部門則可通過使用下肢間歇充氣加壓裝置降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

綜上所述，ERAS是一種整體治療概念，還在不斷完善中。它要求醫(yī)護人員在外科治療過程中，持續(xù)觀察、總結有益于患者康復的各種身心醫(yī)療手段，并在醫(yī)療實踐中實施，讓患者獲得最大收益。