朱明恕

中圖分類號：R54 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）03-0161-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.01

失眠是一種最常見的睡眠障礙，指個體對于睡眠時間與質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)i>2次）、早醒或醒后無恢復(fù)感，同時伴有因失眠造成的日間功能障礙等。失眠可依其持續(xù)時間分為慢性失眠障礙（病程大于3個月）、短期失眠障礙（病程≤3個月）和其他失眠障礙（其他原因所致）。近年來，失眠與心血管疾病的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。越來越多的研究表明，心血管疾病與失眠并發(fā)率高，失眠對心血管疾病影響重大。

1心血管疾病合并失眠的流行病學(xué)

流行病學(xué)顯示，普通人群的失眠患病率約30%，其中10%患慢性失眠（病程>3個月）。在心血管疾病患者中，失眠的比例較普通人群更高。

2失眠影響心血管疾病的機制

睡眠與循環(huán)系統(tǒng)相互影響：睡眠的不同階段會改變循環(huán)系統(tǒng)的活動，循環(huán)系統(tǒng)的異?；顒訒绊懰叩慕Y(jié)構(gòu)，從而形成惡性循環(huán)，進一步加重心血管疾病的病情。失眠影響心血管系統(tǒng)功能的可能機制主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂及炎癥因子增加等。

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是失眠影響心血管疾病的重要病理生理基礎(chǔ)。失眠也可通過激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)而增加腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺的分泌，引起心跳、呼吸加快、血壓上升，使心腦血流量增加，誘發(fā)心絞痛，甚至心律失常、高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，炎癥因子，如NF-кB、C反應(yīng)蛋白（CRP）等也是介導(dǎo)二者高并發(fā)及相互作用的生物機制。

3失眠與心血管及相關(guān)疾病的關(guān)系

失眠直接影響心血管疾病的治療及預(yù)后。心血管疾病合并失眠的患者更易伴發(fā)焦慮與抑郁。而焦慮、抑郁又進一步加重失眠及心血管疾病，形成惡性循環(huán)。

3.1失眠與高血壓。

3.2失眠與冠心病。

3.3失眠與心力衰竭。

3.4失眠、心理問題與心血管疾病。

3.5失眠與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。

4心血管疾病合并失眠的臨床篩查

4.1心血管疾病合并失眠的臨床特征：合并失眠的心血管疾病患者除了表現(xiàn)原發(fā)心血管疾病的癥狀外，必須具備失眠的臨床特征，即在有合適的睡眠環(huán)境仍然出現(xiàn)入睡困難和/或睡眠維持困難、早醒、總睡眠時間不足6h、醒后無恢復(fù)感、白天正常的生理功能受損等癥狀。

4.2心血管疾病合并失眠的評估：

4.2.1失眠病史采集：需要詳細詢問病史，包括睡眠狀況、用藥史、可能的精神活性物質(zhì)使用及藥物依賴，并進行相關(guān)的體格檢查和精神心理狀況評估。

4.2.2睡眠相關(guān)量表評估：臨床可采用量表進行篩查，常用的量表包括匹茲堡睡眠量表（PSOI）、失眠嚴重程度量表（ISI）、Epworth思睡量表（ESS）等。

4.2.3睡眠客觀評估：（1）整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是失眠及各種睡眠疾病診斷和鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別對OSAS、周期性肢體運動障礙等原發(fā)性睡眠疾病具有診斷價值；（2）多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）可用于日間睡眠過度（EDS）的診斷；（3）體動記錄儀（Actigra-phy）在無PSG監(jiān)測條件時，可輔助用于睡眠節(jié)律紊亂相關(guān)失眠的診斷和評估；（4）24h血壓和心率監(jiān)測：可以了解24h動態(tài)血壓和心率的變化，了解晝夜血壓變化以區(qū)別患者是杓型高血壓還是非杓型高血壓，有助于選擇個性化治療。

4.3失眠的診斷：診斷心血管疾病合并失眠時必須滿足失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國際睡眠障礙診斷與分類第三版（ICSD-3），關(guān)于失眠的診斷如下：

4.3.1至少存在下列1個或多個睡眠障礙癥狀：（1）入睡困難：兒童或青年>20min，中老年>30min；（2）難以維持睡眠；（3）早醒：比平時睡眠模式早醒30min以上；（4）睡醒后無恢復(fù)感。

4.3.2存在1個或1個以上與失眠相關(guān)的癥狀：（1）疲勞或全身不適感；（2）注意力不集中或記憶障礙；（3）影響學(xué)習(xí)、工作、家庭和社會交往能力；（4）情緒紊亂、煩躁；（5）白天困倦；（6）出現(xiàn)行為問題（如沖動、易激惹）；（7）精力和體力下降；（8）工作或操作過程中易出現(xiàn)失誤；（9）對因過度關(guān)注睡眠而產(chǎn)生焦慮不安。

4.3.3失眠不能單純用沒有合適的睡眠時間或恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。

4.3.4失眠及與之相關(guān)的日間癥狀每周至少發(fā)生3次，持續(xù)至少3個月。

4.3.5失眠及相關(guān)日間功能障礙不能用其他睡眠障礙解釋。

4.4鑒別診斷：失眠本身可以作為獨立疾病存在稱為原發(fā)性失眠，也可以與其他疾病共病或成為其他疾病的癥狀之一。在診斷失眠時需要區(qū)別是原發(fā)性失眠還是繼發(fā)性失眠，繼發(fā)性失眠需要進行詳細檢查，通過病史詢問、相應(yīng)的臨床檢查以明確病因。需要與失眠鑒別的睡眠疾?。海?）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；（2）不寧腿綜合征；（3）周期性肢體運動障礙；（4）生物節(jié)律紊亂性睡眠障礙；（5）繼發(fā)性失眠；（6）主觀性失眠；（7）短睡眠者。

5心血管疾病合并失眠的治療

5.1總體原則：（1）治療原發(fā)心血管疾病。（2）在使用催眠藥物治療的同時應(yīng)聯(lián)合非藥物治療。（3）首選非苯二氮卓類受體激動劑藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠藥物帶來的副作用。（4）對于起始治療無效的，可以交替使用短效苯二氮卓受體激動劑或加大劑量。（5）合并焦慮或抑郁障礙的，可以使用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。（6）非處方藥物，如抗組胺劑或抗組胺劑/鎮(zhèn)痛類藥物以及草藥和營養(yǎng)藥物（如纈草、褪黑素），由于目前缺乏證據(jù)，不推薦用于治療慢性失眠。（7）常規(guī)治療無效的失眠患者建議轉(zhuǎn)精神科、臨床心理科或睡眠?？七M一步治療。

5.2心血管疾病合并失眠治療的具體措施：

5.2.1非藥物治療：非藥物治療包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、認知行為治療、刺激控制療法等。睡眠衛(wèi)生教育包括適宜睡眠環(huán)境、規(guī)律作息時間、適當(dāng)運動、睡前避免飲食興奮物質(zhì)、劇烈運動、興奮書籍及影視等；睡眠限制療法包括減少日間小睡、減少臥床時間、規(guī)律起床時間等。

5.2.2藥物治療：（1）苯二氮卓受體激動劑：A.苯二氮卓類藥物：種類較多，國內(nèi)常用藥物有地西泮、氟西泮、夸西泮、艾司唑侖、替馬西泮、勞拉西泮。持續(xù)使用苯二氮卓類藥物后。在突然停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，應(yīng)逐步減量至停藥。對于有物質(zhì)依賴史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險。苯二氮卓類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能障礙者。高齡的心血管疾病患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險，且可能加重合并OSAS。如需使用，其劑量應(yīng)在常規(guī)成人劑量的一半或最小治療劑量?？傊诳墒褂梅潜蕉款愃幬飼r，不推薦將苯二氮卓類藥物作為心血管疾病伴失眠患者的首選治療藥物。B.非苯二氮卓類藥物：以唑吡坦、右佐匹克隆為代表，目前是國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)用于臨床治療失眠的主要藥物，這些藥物主要用于睡眠起始和維持困難的患者，且可長期使用。對于老年患者和嚴重肝功能受損者推薦常規(guī)劑量的一半。（2）褪黑素和褪黑素受體激動劑：國內(nèi)尚無此類藥物用于臨床。（3）其他：對于合并抑郁、焦慮等精神障礙患者，必要時可與精神心理?？茣\，考慮使用包括具有催眠作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物以及抗癲癇藥，如多塞平3～6mg治療失眠障礙。

5.2.3藥物治療策略：（1）給藥方式：苯二氮卓受體激動劑在夜間睡前服藥，每晚服用1次。對于慢性失眠患者，提倡非苯二氮卓類藥物按需服用。有臨床結(jié)果顯示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可達到睡眠要求。（2）療程：失眠的藥物治療時間沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整維持時間和劑量。若連續(xù)治療超過4周療效不佳則需重新評估，必要時請相關(guān)?？茣\，變更治療方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用按需服用原則。（3）換藥指征：包括①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。（4）停藥指征：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ?SAS等）相關(guān)，當(dāng)病因去除后，可以考慮停用催眠藥物。

6中醫(yī)對心血管疾病合并失眠的診治

6.1相關(guān)中醫(yī)理論。

6.2中藥治療主要辨證外方藥。

6.3非藥物療法。

6.4“三因”制宜。