王曉麗 趙揚 王萍

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顱腦損傷患者胃液pH值監(jiān)測預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床應(yīng)用

王曉麗1趙揚1王萍2

呼吸機相關(guān)性肺炎； pH值； 革蘭陰性桿菌

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是患者接受有創(chuàng)機械通氣(mechanical ventilation, MV)48 h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染。在我國，VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%[1]。機械通氣時間每增加5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院總時間延長11～12.5 d[2]。故探討其相關(guān)發(fā)病機制對控制VAP流行、降低其病死率有重要意義，現(xiàn)將我科近期所做回顧性研究報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年01月至2015年12月入住東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院ICU需行氣管插管和呼吸機治療的患者46例。入選對象為腦血管意外、嚴重腦外傷患者需經(jīng)口氣管插管和機械通氣患者。排除標準：①氣管插管前曾使用抗生素治療、免疫抑制劑及腎上腺皮質(zhì)激素；②氣管插管前有呼吸道或其他部位感染者。VAP診斷標準:臨床診斷胸部影像學(xué)檢查見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影；同時滿足下述至少2項：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L；③氣道內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。微生物診斷氣道分泌物培養(yǎng)出致病菌[3]。

二、研究方法

本研究組中男性32例，女性14例，所有患者診療過程中均嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒、鎮(zhèn)靜每日喚醒、應(yīng)用氯已定進行口腔護理。按有無發(fā)生VAP分為VAP組(20例)及非VAP組(26例)。所有患者經(jīng)口氣管插管行機械通氣同時留置胃管，分別于插管時、第3日、第5日、第7日清晨7：00空腹采集下呼吸道及胃液標本，觀察終點為撤機或發(fā)生VAP。

1. 下呼吸道標本采集：用一次性無菌痰液采集器連接負壓吸引管，斷開氣管插管遠端，左手反折吸痰管遠端阻斷負壓，右手戴無菌手套以無菌鑷夾將吸痰管前端送入氣管插管40 cm，左手松開反折處同時緩慢旋轉(zhuǎn)拉伸吸痰管，待痰液吸引至采集器內(nèi)停止負壓吸引，用無菌蓋封閉采集器送細菌檢測[4]。

2. 胃液標本采集：取20 ml無菌注射器，從胃管抽吸5 ml胃液棄去(除外鼻胃管死腔)，然后抽吸3 ml胃液，1 ml用于測定pH值，2 ml注入無菌容器行細菌學(xué)檢查。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別組成、通氣時長及PEEP設(shè)置差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組胃液pH值有顯著性差異(4.34±1.42vs. 2.28±1.06,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

二、兩組隨胃液pH值變化胃腔定植菌種類比較

46例患者共采集合格胃液標本125份， pH值影響胃腔定植菌種類。當(dāng)胃液pH≤4時，胃腔定植菌主要為念珠菌和革蘭陽性桿菌，兩組定植菌種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義；胃液pH>4時，胃腔內(nèi)革蘭陰性桿菌檢出率明顯上升，且VAP組檢出率較非VAP組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 胃液pH值對定植菌種類的影響(檢出率,%)

三、兩組隨pH值變化VAP發(fā)生率比較

胃液pH≤4時，VAP發(fā)生率為20%(3/15)；pH>4時，VAP發(fā)生率為54.8%(17/31)，pH>4時VAP的發(fā)生率顯著高于pH≤4時VAP的發(fā)生率(χ2=4.993，P=0.031)。

四、VAP組胃液及下呼吸道定植菌種類比較

20例VAP患者共采集合格胃液標本68份，下呼吸道標本82份。68份胃液標本中病原菌定植標本45份，共分離菌株53株。菌種、菌株分布，見表3。

討 論

VAP是ICU接受機械通氣患者最為常見且嚴重的并發(fā)癥之一。曹寧家等[5]研究認為VAP發(fā)病與機體免疫力、口咽鼻部定植菌、胃液pH值升高、機械通氣長、氣管導(dǎo)管內(nèi)生成的生物被膜、全身性預(yù)防使用廣譜抗生素等有關(guān)。國內(nèi)外部分研究亦認為胃液pH值與VAP的發(fā)生有密切關(guān)系，機械通氣中氣管插管時會不同程度損傷氣管黏膜，病原菌容易定植于呼吸道黏膜。如此時胃液pH值升高，胃內(nèi)抑菌作用減弱，可引起胃腔內(nèi)病原菌定植，定植的病菌可能會逆向移動進入口咽部或咽喉部,進入呼吸道，引起VAP[6-7]。

表3 VAP組胃液及下呼吸道定植菌種類比較[n(%)]

顱腦損傷后的患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，為保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，體內(nèi)血液重新分布，內(nèi)臟血管收縮, 導(dǎo)致胃腸內(nèi)血流量減少,可能會引起應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，故常使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血的發(fā)生[8]。我科收治46例患者中，顱腦外傷19例，發(fā)生VAP者8例，腦血管意外者27例，發(fā)生VAP者12例，兩組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(40%vs. 42.3%；60%vs. 57.7%,P>0.05)，入科后采取綜合診療措施，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑，按照有無發(fā)生VAP分兩組，分析其年齡、性別組成、通氣時長及PEEP設(shè)置差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組胃液pH值有顯著性差異(4.34±1.42vs. 2.28±1.06，P<0.05)。在對照不同胃液pH值情況下VAP發(fā)生率時，發(fā)現(xiàn)胃液pH>4時，VAP發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(20%vs. 54.8%，P<0.05)。另胃液pH值也影響胃腔定植菌的種類，當(dāng)胃液pH≤4時，胃腔定植菌主要為念珠菌和革蘭陽性桿菌；胃液pH>4時，胃腔內(nèi)革蘭陰性桿菌檢出率明顯上升，VAP組高于非VAP組(72.1%vs. 46.8%，P<0.05),與既往研究報道相一致[9-10]。本研究對VAP組胃腔內(nèi)定植菌與氣道分泌物培養(yǎng)致病菌種類亦做了對照研究，其中革蘭陰性桿菌為優(yōu)勢菌群(60.4%vs. 57.8%)、革蘭陽性桿菌(22.6%vs. 20.3%)、革蘭陽性球菌(9.4%vs. 12.5%)、念珠菌(7.6%vs. 9.4%)，發(fā)現(xiàn)兩組菌群構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示存在“胃-肺感染途徑”。李華茵等[11]的研究表明，通過降低胃腔內(nèi)病原菌定植從而降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率也間接證明“胃-肺感染途徑”的存在。

Cocanour等[12]對12例應(yīng)激狀態(tài)下的患者動態(tài)監(jiān)測胃液pH值，發(fā)現(xiàn)9例胃液pH值均高于4.0，推論嚴重損傷患者胃液多偏堿性，部分原因是由于膽汁返流，但其他原因有待后續(xù)研究。Dial等[13]一項前瞻性研究亦發(fā)現(xiàn)，重癥患者大部分胃液pH值多高于4.9，而多臟器功能衰竭的患者胃液高pH值可維持4 d以上。以上數(shù)據(jù)及國內(nèi)外相關(guān)研究均提示ICU重癥患者在使用質(zhì)子泵抑制劑防治應(yīng)激性潰瘍以及應(yīng)激狀態(tài)下存在胃液偏堿性，如何把握使用時機及時程，從而使患者最大受益，對預(yù)防機械通氣患者VAP發(fā)生有重要意義，而監(jiān)測胃液pH值可為臨床選擇何種治療方案提供借鑒。Conrad等[14]對359例危重患者使用質(zhì)子泵抑制劑或西咪替丁進行了臨床對比試驗，證實對應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防二者無明顯區(qū)別。因此，作為危重患者有應(yīng)激性潰瘍出血傾向患者的預(yù)防用藥，質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑仍為首選，但不提倡全程使用。Collard[15]認為有中、低度胃腸道出血危險發(fā)生的患者應(yīng)使用硫糖鋁(sucralfate)，不改變胃液pH值，可減少胃內(nèi)定植菌群和VAP發(fā)生。

鄭俊波等[16]研究指出，VAP的診療防治應(yīng)該從流行病學(xué)角度出發(fā)，只有了解VAP的流行病學(xué)情況，才能夠?qū)AP進行全面的監(jiān)測，切實做好防治工作。因此,ICU接受機械通氣患者在嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、定時喚醒、口腔護理、預(yù)防使用抗生素等綜合診療措施時，應(yīng)監(jiān)測胃液pH值，合理使用胃黏膜保護劑，切斷“胃-肺感染途徑”，多層面管控，減少VAP發(fā)生。

本次研究中對于病原菌的定植轉(zhuǎn)移途徑是通過對照VAP組患者胃液及下呼吸道標本的菌群構(gòu)成比推測而來。無法明確其同源性及胃-咽-下呼吸道的逆向感染途徑。為明確病原菌的定植移行途徑需要分子流行病學(xué)及病原菌的DNA基因型分析才可完成，有待在后續(xù)研究中進一步完善。

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16 鄭俊波, 于凱江. 重視呼吸機相關(guān)性肺炎的防治：從流行病學(xué)開始[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(5)：324-325.

(本文編輯：張大春)

王曉麗，趙揚，王萍. 顱腦損傷患者胃液pH值監(jiān)測預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 339-341.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.024

224000 東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院急診科1、感染科2

王萍， Email: 1551962998@qq.com

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2017-01-03)