王越琦， 薄曉波， 王瑤婕， 王 杰， 劉厚寶

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

·短篇論著·

全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術(shù)臨床療效分析

王越琦， 薄曉波， 王瑤婕， 王 杰， 劉厚寶*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

目的： 探討全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術(shù)的可行性及有效性。 方法： 回顧性分析2014年9月至2016年11月12例行完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)成人患者的臨床資料，分析完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)療效及安全性。所有患者均未行輔助體外吻合術(shù)。結(jié)果： 12例患者均完成全腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為(233.3±73.0) min，術(shù)中出血量(53.3±29.9) mL，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間(4.5±1.5) d，總住院時(shí)間(14.7±3.3) d，術(shù)后住院時(shí)間(8.4±2.4) d。1例患者術(shù)后發(fā)生膽瘺，1例患者術(shù)后吻合口出血，均經(jīng)保守治療后順利出院；無(wú)死亡病例。結(jié)論： 全腹腔鏡下成人膽總管囊腫切除術(shù)安全可行，值得進(jìn)一步推廣。

膽總管囊腫; 腹腔鏡; 微創(chuàng)

膽總管囊腫是膽道系統(tǒng)中單發(fā)或多發(fā)的囊性擴(kuò)張。其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率為1∶150 000～1∶100 000，而在亞洲發(fā)病率約為1∶1 000[1]。膽總管囊腫患者發(fā)生膽管細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽總管囊腫者的20～30倍，診斷時(shí)平均年齡42歲[2]。因此，臨床上推薦對(duì)Ⅰ型和Ⅳ型的膽總管囊腫患者行膽總管囊腫切除術(shù)、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。自1995年Farello等[3]首次報(bào)道經(jīng)腹腔鏡治療先天性Ⅰ型膽總管囊腫后，經(jīng)腹腔鏡治療膽總管囊腫逐漸引起廣泛重視。經(jīng)腹腔鏡治療膽總管囊腫主要包括腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除術(shù)和完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)。本研究初步探討了全腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)在成人膽總管囊腫患者中的應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的先天性膽總管囊腫患者12例。其中，男性3例(25.0%)，女性9例(75.0%)；年齡17～61歲，平均為(34.1±13.6)歲。所有患者均行術(shù)前超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)，術(shù)后病理均證實(shí)為膽總管囊腫。其中7例(57.4%)伴有上腹部疼痛，1例(8.3%)伴有黃疸。術(shù)前根據(jù)MRCP等影像學(xué)評(píng)估膽總管囊腫分型：Ⅰ型膽總管囊腫11例(91.7%)，其中Ⅰa型7例(58.3%)，Ⅰb型1例(8.3%)，Ⅰc型3例(25.0%)；Ⅳ型1例(8.3%，Ⅳa型)。12例患者中有5例(41.7%)同時(shí)合并膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后取剪刀位，頭側(cè)抬高30°。術(shù)者立于患者左側(cè)，一助立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者大腿間。常規(guī)消毒鋪巾后，于臍部下方弧形切口，直視下進(jìn)腹，置入12 mm Trocar，注入CO2，壓力維持在 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于腹腔鏡監(jiān)視下分別在左側(cè)肋緣下靠近劍突處、右側(cè)鎖骨中線肋緣下、右側(cè)腋前線肋緣下4指處戳孔放入12 mm、5 mm、5 mm Trocar。首先探查腹腔臟器及膽總管與周圍組織的粘連情況，并常規(guī)在右側(cè)肝腎隱窩和左肝胃間隙各置腹腔鏡紗布1塊，防止膽汁外溢。然后仔細(xì)分離擴(kuò)張的膽總管與周圍組織的粘連，辨認(rèn)左右肝管、肝右動(dòng)脈和門靜脈位置，在擴(kuò)張的膽總管前分離出膽囊動(dòng)脈，予以生物夾夾閉后剪斷，牽起膽囊管后，將膽囊從膽囊床完整剝離并做牽引用。完全游離肝門部肝總管，在囊腫中段切斷膽管。自Trocar處置入膽道鏡，觀察囊腫兩端，明確左右肝管開口位置、遠(yuǎn)端膽管情況、膽管結(jié)石情況以及近端有無(wú)變異低位膽管開口可能。牽引遠(yuǎn)端膽總管，以超聲刀緊貼膽總管囊腫向下剝離，緊貼囊壁切開胰腺被膜、推離并切斷與囊腫周圍粘連的組織和小血管，直到膽管遠(yuǎn)端變細(xì)與胰管匯合，注意勿損傷膽胰管匯合部。根據(jù)膽總管直徑選擇生物夾或圈套器結(jié)扎膽管遠(yuǎn)端，盡可能地切除胰腺內(nèi)遠(yuǎn)端囊壁，囊壁標(biāo)本置于標(biāo)本袋中放置于右上腹。修剪近端肝總管斷端，以保證血運(yùn)良好。距Treitz韌帶約20 cm處用超聲刀或生物夾處理系膜血管，用腹腔鏡切割關(guān)閉器EC60橫斷空腸。將距離斷端遠(yuǎn)端約 50 cm處的空腸與斷端近端空腸以EC60行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，檢測(cè)吻合口無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，前壁開口處以3-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉。將空腸襻經(jīng)結(jié)腸前提至肝十二指腸韌帶旁，在空腸距末端5 cm處的系膜對(duì)側(cè)作開口，用4-0可吸收線或倒刺線與肝管行端側(cè)吻合，后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合。用標(biāo)本袋取出標(biāo)本和紗布后，常規(guī)檢查標(biāo)本，如發(fā)現(xiàn)膽總管黏膜異常，則送冰凍檢查。止血后，低壓沖洗術(shù)區(qū)，明確無(wú)活動(dòng)性出血和膽瘺。于Winslow孔放置乳膠引流管1根，由最右側(cè)Trocar孔引出。于膽腸吻合口左側(cè)放置負(fù)壓引流管1根，由左側(cè)Trocar孔引出。清點(diǎn)器械敷料數(shù)量無(wú)誤后，取出器械，用可吸收線關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血和膽瘺等并發(fā)癥情況、進(jìn)食時(shí)間、總住院時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

12例患者均順利出院。12例患者平均手術(shù)時(shí)間為(233.3±73.0) min(180～400 min)，術(shù)中出血量(53.3±29.9) mL(30～100 mL)，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間(即恢復(fù)進(jìn)食日期距離手術(shù)日天數(shù))平均(4.5±1.5) d(1～7 d)，總住院時(shí)間(14.7±3.3) d(11～21 d)，術(shù)后住院時(shí)間(8.4±2.4) d(5～14 d)。12例無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，無(wú)死亡患者。1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，引流量約200 mL/d，予禁食、支持治療、通暢引流治療5 d后好轉(zhuǎn)，術(shù)后第6天開放飲食，術(shù)后第10天出院。1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)消化道出血，診斷為空腸-空腸吻合口出血，當(dāng)日進(jìn)行介入止血，術(shù)后恢復(fù)順利未再出血，術(shù)后第5天進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第7天出院。按手術(shù)日期先后分析12例患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)第7例及其以后的患者手術(shù)時(shí)間趨于平穩(wěn)(約180 min)，術(shù)中出血量也趨于平穩(wěn)(約30 mL，圖1)。

圖1 全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術(shù)及手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量變化趨勢(shì)

3 討 論

膽總管囊腫在亞洲國(guó)家的發(fā)病率較歐洲國(guó)家高，且多見(jiàn)于女性，女性與男性之比為3∶1～4∶1[4]。以往報(bào)道的膽總管囊腫病例多為兒童，但是近年來(lái)報(bào)道的成人和兒童病例數(shù)相當(dāng)[5]。成人膽總管囊腫可演變?yōu)閻盒阅[瘤，尤其常見(jiàn)于年齡較大及Ⅰ、Ⅳ型膽總管囊腫患者，其中68%發(fā)生于Ⅰ型囊腫患者、21%發(fā)生于Ⅳ型囊腫患者[6]。因此推薦Ⅰ型和Ⅳ型膽總管囊腫患者行手術(shù)治療。本研究12例患者中，男性3例、女性9例，女性與男性比例為3∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合；所有病例均為Ⅰ型或Ⅳ型膽總管囊腫，其中Ⅰ型膽總管囊腫11例(91.7%)、Ⅳ型1例(8.3%)。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨著微創(chuàng)理念的推廣和技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外開展了一系列關(guān)于用腹腔鏡技術(shù)治療膽總管囊腫的研究[7-9]。早期的腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除術(shù)需要通過(guò)經(jīng)腹壁小切口或擴(kuò)大Trocar孔行肝管-空腸或者空腸-空腸吻合術(shù)。而本研究完全在腹腔鏡下行膽總管囊腫切除術(shù)，即所有操作均在腹腔鏡下完成，包括肝管-空腸吻合術(shù)和空腸-空腸吻合術(shù)，無(wú)需小切口輔助，創(chuàng)傷更小。本研究中，平均手術(shù)時(shí)間為(233.3±73.0) min，與Jang等[10]的研究相似[(232.9±87.4) min]。國(guó)內(nèi)鄭海水等[11]的研究中，腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間為270 min，而開腹手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為238 min。本研究手術(shù)時(shí)間也短于Zhen等[12]的薈萃分析結(jié)果。

本研究中，平均術(shù)中出血量為(53.3±29.9) mL。Liu等[13]通過(guò)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)分別治療35例、39例成人先天性膽總管囊腫，結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)中出血量為(72±26) mL，開腹組為(174±51)mL。鄭海水等[11]的研究表明：腹腔鏡組平均術(shù)中出血量為75 mL(50～138 mL)，開腹組為200 mL(113～363 mL)。Duan等[14]通過(guò)分析31例全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的病例數(shù)據(jù)，其平均術(shù)中出血量為(113±46) mL。結(jié)果說(shuō)明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量較開腹手術(shù)明顯減少，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。此外，本研究較其他研究中的腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，可能與樣本量較小及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣相關(guān)。

本研究中，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為(4.5±1.5) d，較鄭海水等[11]的研究[(3.6±1.6) d]和Duan等[14]的研究[(3.8±1.4) d]稍長(zhǎng)。但是，本研究患者的總住院時(shí)間為(14.7±3.3) d，長(zhǎng)于Duan等[14]的研究[(5.3±1.6) d]，也長(zhǎng)于其他研究[10-13]，原因可能為本研究中部分患者術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)(10 d以上)及樣本量較小。本研究術(shù)后住院時(shí)間為(8.4±2.4) d，接近于鄭海水等[11]和Jang等[10]的研究。

本研究中無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，輕度膽瘺1例，予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、充分引流5 d后好轉(zhuǎn)并順利出院。1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)空腸-空腸吻合口出血，當(dāng)日介入止血，術(shù)后恢復(fù)順利未再出血，術(shù)后第5天進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第7天出院。膽瘺的發(fā)生與肝管組織條件以及吻合技術(shù)相關(guān)，輕度膽瘺只要保持引流通暢，一般能愈合。腹腔鏡下空腸-空腸吻合主要用切割關(guān)閉器完成，但是由于小腸血供好，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)吻合口出血。因此，術(shù)中在關(guān)閉小腸吻合口前壁前，需仔細(xì)檢查側(cè)側(cè)吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血。如術(shù)后發(fā)生出血，需通過(guò)內(nèi)鏡或介入方法明確出血位置，必要時(shí)及時(shí)開腹止血。

由于本研究中術(shù)者有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的腹腔鏡技能。本研究將病例按照手術(shù)日期先后排列，發(fā)現(xiàn)自第7例患者開始，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均趨于穩(wěn)定。結(jié)果說(shuō)明，若術(shù)者有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和一定的腹腔鏡技術(shù)功底，則可以通過(guò)較短的學(xué)習(xí)后順利開展全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)。

綜上所述，全腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)安全可行。該術(shù)式可避免開腹手術(shù)大切口帶給患者的痛苦，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，且學(xué)習(xí)曲線短，因此值得臨床推廣。

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[本文編輯] 姬靜芳

Clinical analysis of laparoscopic resection of choledochal cyst under total endoscopy

WANG Yue-qi, BO Xiao-bo, WANG Yao-jie, WANG Jie, LIU Hou-bao*

Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the feasibility and effectiveness of total laparoscopic choledochal cyst excision for adults. Methods： The clinical data of total laparoscopic choledochal cyst excision for 12 adults from September 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed, and the efficacy and safety of total laparoscopic choledochal cyst excision were analyzed. All patients did anastomosis in vivo. Results： Total laparoscopic choledochal cyst excision was successfully performed in all of the 12 patients. The mean operation time was (233.3±73.0) min. The mean intraoperative blood loss was (53.3±29.9) mL. The mean time of postoperative feeding was (4.5±1.5) d. The mean duration of hospital stay was (14.7±3.3) d. The mean postoperative hospital stay was (8.4±2.4) d. Biliary fistula occurred in 1 patient, and postoperative anastomotic bleeding in 1 patient. All patients were discharged smoothly after conservative treatment. There were no deaths. Conclusions： Total laparoscopic choledochal cyst excision is safe and feasible, and can be further popularized.

choledochal cyst; laparoscopy; minimally invasive

2017-01-10 [接受日期] 2017-05-27

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)項(xiàng)目(16411952000). Supported by Research Project of Shanghai Science and Technology committee(16411952000).

王越琦, 博士, 主治醫(yī)師. E-mail：wang.yueqi@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: liu.houbao@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170035

R 615

A