樊愛青，蘇 齊，侯 進(jìn)，潘志剛

·論著·

·慢病管理·

不同就診模式社區(qū)2型糖尿病患者管理效果的比較研究

樊愛青1，蘇 齊2，侯 進(jìn)3，潘志剛4*

目的 了解目前上海浦東城郊結(jié)合社區(qū)2型糖尿病患者社區(qū)首診、分級(jí)診療情況，比較不同就診模式2型糖尿病患者的管理效果。方法 2014年10月—2016年10月選取2014年度納入上海浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心在冊(cè)管理對(duì)象的2型糖尿病患者，分別為上海浦東中部城郊結(jié)合社區(qū)的固定就診的2型糖尿病患者(固定就診組496例)和自由就診的2型糖尿病患者(自由就診組464例)，比較兩組患者一般情況，調(diào)查兩組患者服藥依從性、住院治療次數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)率，生理健康評(píng)分〔采用糖尿病控制癥狀量表(CSSD70)評(píng)價(jià)〕。結(jié)果 固定就診組患者服藥依從性良好率、HbA1c達(dá)標(biāo)率高于自由就診組，住院治療次數(shù)少于自由就診組(P<0.05)。兩組患者生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、疾病知識(shí)得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；固定就診組患者自覺癥狀得分高于自由就診組(P<0.05)。結(jié)論 固定就診組即社區(qū)首診，有序就診、轉(zhuǎn)診模式管理2型糖尿病患者管理效果明顯優(yōu)于自由就診模式，可提高患者服藥依從性、減少住院治療次數(shù)、提高HbA1c達(dá)標(biāo)率。

糖尿病,2型；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；病例管理；全科醫(yī)師

樊愛青，蘇齊，侯進(jìn)，等.不同就診模式社區(qū)2型糖尿病患者管理效果的比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(20)：2518-2521.[www.chinagp.net]

FAN A Q,SU Q,HOU J,et al.A comparison study on the management effect of community type 2 diabetic patients with different visiting models[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2518-2521.

2型糖尿病可以導(dǎo)致心腦血管疾病、腎臟疾病等多種疾病，是威脅人類健康的主要?dú)⑹种唬瑫r(shí)也給人類健康和社會(huì)發(fā)展帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)公認(rèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是控制2型糖尿病等慢性病的有效舉措[1]。西方國家在20世紀(jì)70年代就意識(shí)到2型糖尿病的治療需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行合作管理[2]。美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生通過參與醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病等慢性病的管理，實(shí)現(xiàn)了患者健康的有效管理和醫(yī)療費(fèi)用的控制。2011年，美國80%～90%的患者可以由全科醫(yī)生直接治愈，僅有6.3%的患者需要轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生[3]。完善的分級(jí)診療體系，能夠優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。2012年上海市浦東新區(qū)全面實(shí)行家庭醫(yī)生制度；2014年政府工作報(bào)告提出“健全分級(jí)診療體系”。分級(jí)診療制度的內(nèi)涵是：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)[4]。本研究的目的是了解目前上海浦東城郊結(jié)合社區(qū)不同就診模式2型糖尿病的管理效果，為進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)慢性病分級(jí)診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年10月—2016年10月選取2014年度納入上海浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心在冊(cè)管理對(duì)象的2型糖尿病患者，分別為上海浦東中部城郊結(jié)合社區(qū)的固定就診的2型糖尿病患者(固定就診組496例)和自由就診的2型糖尿病患者(自由就診組464例)。固定就診：受政策規(guī)定限制(就診經(jīng)費(fèi)必須社區(qū)首診，家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診方可按比例報(bào)銷)該類患者必須按固定簽約服務(wù)就診、社區(qū)家庭醫(yī)生首診轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付醫(yī)療基金使用管理。自由就診：患者支付報(bào)銷方式和首診轉(zhuǎn)診服務(wù)不受政策約束即持醫(yī)保一卡通，自由轉(zhuǎn)診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn),將空腹12 h血糖>7.0 mmol/L或空腹12 h血糖<7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)服糖后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，但過去曾確診為2型糖尿病且1個(gè)月內(nèi)使用胰島素或口服降糖藥物治療者定義為2型糖尿病患者[5]。以上為靜脈血漿測值。癥狀不典型者，臨床診斷必須經(jīng)另1 d的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí)。糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):按中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(Chinese Diabetes Society，CDS)中國2型糖尿病防治指南(2013年版)：HbA1c<7%[6]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷確立的2型糖尿病患者；(2)年齡18～85歲；(3)意識(shí)清楚，有支配行為能力；(4)簽約于家庭醫(yī)生；(5)納入上海浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性病管理系統(tǒng)2型糖尿病患者的截止時(shí)間為2014-12-31。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不愿合作的患者；(2)伴有嚴(yán)重精神疾病病史的患者；(3)腫瘤患者；(4)伴有急性并發(fā)癥者，包括急性乳酸性昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷。

1.5 管理 固定就診：由家庭醫(yī)生固定簽約服務(wù)：即固定家庭醫(yī)生服務(wù)予以健康宣教，隨訪血糖，季度測HbA1c，年度完善肝腎功能、血脂等，生化指標(biāo)追蹤落實(shí)，診療疾病，轉(zhuǎn)診服務(wù)，醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)支撐等全程管理；患者轉(zhuǎn)診必須經(jīng)過固定服務(wù)的家庭醫(yī)生首診同意開具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診經(jīng)費(fèi)方可予以機(jī)構(gòu)部門報(bào)銷，即社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診。自由就診：患者可隨意選擇醫(yī)生就診，不需要家庭醫(yī)生證明即可自由轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診即醫(yī)保一卡通自動(dòng)報(bào)銷醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)，接受其他渠道不固定健康宣教，無固定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

1.6 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者一般情況。(2)比較兩組患者服藥依從性(按照Morisky量表計(jì)分，答案為是計(jì)0分，否計(jì)1分，共計(jì)8分，6～8分為依從性良好，1～5分為依從性較差)、住院治療次數(shù)(2015年度內(nèi))、HbA1c達(dá)標(biāo)率。(3)比較兩組患者生理健康評(píng)分〔采用糖尿病控制癥狀量表(CSSD70)[7]評(píng)價(jià)〕。CSSD70是一張自評(píng)量表，分成6個(gè)模塊,包括:糖尿病及并發(fā)癥自覺癥狀(11題)、生活習(xí)慣(15題)、治療情況(8題)、生存技能(15題)、治療目標(biāo)(7題)、知識(shí)結(jié)構(gòu)(14題)。按照5點(diǎn)量表設(shè)計(jì)原理,每一題給予5種不同程度的表述作為答案,由0分到2分,間隔為0.5分,凡最不利于2型糖尿病控制的答案給0分,最有利的給2分,中間依次類推。各模塊的得分是累加各測評(píng)題的得分,各模塊得分的總和為CSSD70測評(píng)總分,分?jǐn)?shù)越高意味著2型糖尿病患者綜合控制狀態(tài)越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者服藥依從性、住院治療次數(shù)、HbA1c達(dá)標(biāo)率比較 固定就診組患者服藥依從性良好率、HbA1c達(dá)標(biāo)率高于自由就診組，住院治療次數(shù)少于自由就診組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者CSSD70評(píng)分比較 兩組患者生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、疾病知識(shí)得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；固定就診組患者自覺癥狀得分高于自由就診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般情況比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)；a為t值

表2 兩組患者服藥依從性、住院治療次數(shù)、HbA1c達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

注：HbA1c=糖化血紅蛋白；a為u值；b部分例數(shù)缺失

表3 兩組患者CSSD70評(píng)分比較,分)

3 討論

3.1 不同就診模式下2型糖尿病患者服藥依從性比較分析 本研究結(jié)果顯示，固定就診組服藥依從性良好率較自由就診組高。固定就診組是固定醫(yī)患就診模式，就診、轉(zhuǎn)診由簽約家庭醫(yī)師掌控，是家庭醫(yī)師為主的全程隨訪追蹤管理，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)均有一份簽約患者名單信息，隨時(shí)根據(jù)患者就診檢查情況做好健康宣教、血糖隨訪、用藥指導(dǎo)等，公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)追蹤信息及督導(dǎo)，慢性病管理作為對(duì)家庭醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)；而自由就診患者不固定簽約，就診、轉(zhuǎn)診、隨訪由患者主觀自由選擇。文獻(xiàn)顯示：上海市糖尿病管理工作起步較早，2000年上海市衛(wèi)生局頒布了《上海市預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃(2001—2015年)》，但對(duì)于預(yù)防工作人員和臨床醫(yī)生的分工未明確，導(dǎo)致在實(shí)際工作中2型糖尿病患者管理工作許多由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防科承擔(dān)，由于2型糖尿病患者管理涉及臨床治療信息，預(yù)防醫(yī)生此方面的能力有限，導(dǎo)致2型糖尿病患者管理效果較差，病情控制不理想，管理成效較差[8]。

3.2 不同服務(wù)模式下2型糖尿病患者住院治療次數(shù)比較分析 本研究結(jié)果顯示，固定就診組住院治療次數(shù)較自由就診組減少。這與固定就診組在固定簽約家庭醫(yī)生管理下，疾病轉(zhuǎn)歸、血糖控制等方面較自由就診無固定簽約家庭醫(yī)生管理顯效有關(guān)。國內(nèi)多項(xiàng)研究也表明：對(duì)于2型糖尿病患者進(jìn)行以家庭醫(yī)生為主要管理者的綜合防治對(duì)于血糖的控制、并發(fā)癥的影響均具有積極的意義[9-11]。結(jié)合文獻(xiàn)及本研究可顯示：落實(shí)好分級(jí)診療將慢性病的診療管理落實(shí)下沉到基層社區(qū)首診具有可行性、有效性，且治療率相對(duì)較好。

3.3 不同服務(wù)模式下2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率比較分析 本研究結(jié)果顯示，固定就診組HbA1c達(dá)標(biāo)率較自由就診組高。2013年JI等[12]在3B研究報(bào)告全國100多家醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查顯示，2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率47.7%，固定就診組管理的2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯高于全國水平。本研究HbA1c達(dá)標(biāo)率相對(duì)高于城區(qū)。TAO等[13]研究顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率較高。而兩組社區(qū)2型糖尿病患者均位于城郊結(jié)合社區(qū)，年齡、文化程度、病程等均無差異。固定就診服務(wù)模式基本類似于分級(jí)診療的基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)模式，2型糖尿病患者在固定就診服務(wù)模式管理下的HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于自由就診服務(wù)模式。

3.4 不同服務(wù)模式下健康管理效果評(píng)價(jià)分析 本研究兩組患者CSSD70評(píng)分總分無差異,固定就診組患者自覺癥狀得分高于自由就診組，這與固定就診醫(yī)患相對(duì)有效溝通、服藥依從性良好、HbA1c達(dá)標(biāo)率相對(duì)較好相關(guān)。而生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、疾病知識(shí)得分兩組比較無差異，這一方面可能由于2012年上海市浦東新區(qū)全面實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制工作，患者健康宣教工作等方面相對(duì)普遍，一方面還有媒體平臺(tái)的健康宣教工作等。

本研究存在不足，問卷調(diào)查未統(tǒng)計(jì)分析患者因2型糖尿病就診的治療費(fèi)用。今后研究方向可向分級(jí)診療落實(shí)情況及存在問題困難，加強(qiáng)基層接診能力、轉(zhuǎn)變患者就診理念結(jié)合政策制度落實(shí)等，推進(jìn)分級(jí)診療制度，推動(dòng)全科醫(yī)療發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：樊愛青、潘志剛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；樊愛青、侯進(jìn)、潘志剛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；樊愛青、侯進(jìn)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，論文的修訂；樊愛青、蘇齊進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；蘇齊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；樊愛青、蘇齊、侯進(jìn)、潘志剛進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；侯進(jìn)、潘志剛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

A Comparison Study on the Management Effect of Community Type 2 Diabetic Patients with Different Visiting Models

FANAi-qing1,SUQi2,HOUJin3,PANZhi-gang4*

1.LingqiaoCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai200137,China2.LiuzaoCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai201322,China3.DatuanCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai201311,China4.ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor：PANZhi-gang,Chiefphysician；E-mail:137166678@qq.com

Objective To explore the current situation of community first-seen and classification treatment of type 2 diabetic patients in Shanghai Pudong suburban community,and to compare the management effects of type 2 diabetic patients with different visiting models.Methods From October 2014 to October 2016,type 2 diabetic patients enrolled in the list of management objects of the Shanghai Pudong New Area Center for Disease Control and Prevention in 2014 were selected.The patients were type 2 diabetic patients with fixed visit service (496 cases of fixed visit group)in Shanghai Pudong central suburban community and type 2 diabetic patients with free visit (464 cases of free visit group),respectively.The general situation of two groups patients were compared.The medication compliance,times of hospitalization,and glycosylated hemoglobin (HbA1c) compliance rate and physical health score〔evaluation with the Diabetic Control Symptom Scale (CSSD70)〕 were investigated.Results The medication compliance rate and HbA1ccompliance rate in the fixed visit group were higher than those in the free visit group,and the time of hospitalization was less than that in the free visit group (P<0.05).There were no statistically significant differences in the living habits,treatment,survival skills,treatment goals,disease knowledge scores and total scores between the two groups(P>0.05);the score of conscious symptoms in fixed visit group was higher than that in free visit group (P<0.05).Conclusion The orderly visit,referral mode management and management effect of type 2 diabetic patients in fixed visit group i.e.community first visit are obviously better than those in free visit group,which can improve the patients′ medication compliance,reduce the times of hospitalization and improve the HbA1ccompliance rate.

Diabetes mellitus,type 2；Community health services；Case management；General practitioner

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才”項(xiàng)目(PWRq2014-24)

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.018

2017-01-26；

2017-05-24)

1.200137上海市浦東新區(qū)凌橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.201322上海市浦東新區(qū)六灶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.201311上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

4.200032上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

*通信作者：潘志剛，主任醫(yī)師；E-mail：137166678@qq.com