天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(300070)

郭玉婷 李長(zhǎng)平 崔 壯 劉媛媛 馬 駿△

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·論著·

2009-2013年天津市參保慢性阻塞性肺疾病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析*

天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(300070)

郭玉婷 李長(zhǎng)平 崔 壯 劉媛媛 馬 駿△

目的 研究2009-2013年天津市參保慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者住院費(fèi)用內(nèi)部影響因素及發(fā)展趨勢(shì)，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用、完善醫(yī)療改革提供參考。方法 采用新灰色關(guān)聯(lián)法分析住院各項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)程度；運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等評(píng)價(jià)指標(biāo)，分析5年間住院各項(xiàng)費(fèi)用變化情況及其對(duì)總費(fèi)用變化的影響程度。結(jié)果 5年間患者住院費(fèi)用中，藥品費(fèi)關(guān)聯(lián)度最大(1.0000)，其次是檢查費(fèi)(0.7232)、治療費(fèi)(0.6841)和醫(yī)用材料費(fèi)(0.6438)；藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大(36.78%)，占住院總費(fèi)用比例下降，其次是檢查費(fèi)(32.48%)和醫(yī)用材料費(fèi)(8.61%)，占住院總費(fèi)用比例上升，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)77.87%。結(jié)論 控制藥品費(fèi)應(yīng)作為減少COPD患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵突破口，加強(qiáng)高值醫(yī)用材料監(jiān)管，重視醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，進(jìn)而優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

慢性阻塞性肺疾病 灰色關(guān)聯(lián) 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 住院費(fèi)用

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限為不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為越來(lái)越受關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2008年中國(guó)40歲及以上成年人COPD患病率達(dá)8.2%，其中男性12.4%，女性5.1%[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計(jì)，2012年前十位死亡原因中COPD排名第四，導(dǎo)致了全球近310萬(wàn)人死亡[2]。COPD是老年人的主要致死病因之一，作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性病，大多依賴住院治療?；颊卟∏榈闹饾u加重引起住院人數(shù)和死亡率增加，是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的一個(gè)主要因素。為探究COPD患者住院費(fèi)用快速增加的原因，本文采用新灰色關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的分析方法，定量評(píng)價(jià)天津市參保COPD患者住院費(fèi)用內(nèi)部影響因素的關(guān)聯(lián)程度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，通過(guò)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，最終建立合理的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。

資料與方法

1.資料來(lái)源

排除物價(jià)因素對(duì)不同年份住院費(fèi)用的影響，以2013年為基準(zhǔn)，根據(jù)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(consumer price index,CPI)[3]調(diào)整其他各年度費(fèi)用數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。住院總費(fèi)用由藥品費(fèi)(X1)、檢查費(fèi)(X2)、治療費(fèi)(X3)、手術(shù)費(fèi)(X4)、床位費(fèi)(X5)、醫(yī)用材料費(fèi)(X6)、輸全血費(fèi)(X7)、成分輸血費(fèi)(X8)和其他費(fèi)用(X9)組成，5年間次均住院費(fèi)用及構(gòu)成比見(jiàn)表2。

表1 按CPI調(diào)整各年度住院費(fèi)用

表2 2009-2013年次均住院費(fèi)用(元)及構(gòu)成比(%)

研究方法

1.新灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列，計(jì)算差數(shù)列

以次均住院總費(fèi)用作為參考數(shù)列，記作X0(k)，各單項(xiàng)費(fèi)用作為比較數(shù)列，記作Xi(k)(i=1,2,3,…,9)，計(jì)算差數(shù)列Δi(k),Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|(k取1～5，分別代表2009-2013年)，找到絕對(duì)差的最大值(Δmax)和最小值(Δmin)。

(2)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)(Ri(k))

(3)計(jì)算關(guān)聯(lián)度(βi)，列出關(guān)聯(lián)序

2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation,VSV)

VSV=Xi1-Xi0(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0為期初，1為期末)，其中Xi0表示期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比(%)，Xi1表示期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比(%)，反映各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比的變動(dòng)程度和方向。當(dāng)VSV>0，正向變動(dòng)，表示某費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比增加；反之為負(fù)向變動(dòng)，表示構(gòu)成比減少。

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation,DSV)

DSV=∑|Xi1-Xi0|，某時(shí)期各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比期末值與期初值絕對(duì)值的合計(jì)，反映費(fèi)用項(xiàng)目在該時(shí)期綜合變動(dòng)情況。其值在0～100%之間變動(dòng)，值越大表示該時(shí)期內(nèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。

(3)年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV/n(n為比較期數(shù))

(4) 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

結(jié) 果

1.新灰色關(guān)聯(lián)分析

由表3可見(jiàn)，5年間次均住院費(fèi)用構(gòu)成順位與住院各項(xiàng)費(fèi)用所占比重一致，前五位依次為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)和床位費(fèi)。

2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

(1)住院費(fèi)用構(gòu)成情況

如圖1所示，5年間參?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用構(gòu)成中均為藥品費(fèi)所占比例最大，2009年達(dá)到60.61%，隨后兩年逐漸下降，但仍保持50%以上。檢查費(fèi)除2013年有小幅度下降外呈逐年上升趨勢(shì)。

表3 2009-2013年次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

圖1 2009-2013年次均住院費(fèi)用構(gòu)成

(2)單項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

將2009-2013年劃分為5個(gè)區(qū)間，每個(gè)區(qū)間VSV及DSV見(jiàn)表4，結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向如圖2。結(jié)果顯示，2009-2013年住院費(fèi)用變動(dòng)幅度較大，總體DSV為20.20%，其中2010-2011年DSV最大為7.62%，2011年后住院費(fèi)用變動(dòng)幅度降低，2012-2013年DSV降到最小為1.96%，年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.05%。2009-2013年費(fèi)用項(xiàng)目變動(dòng)較大的有藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)和治療費(fèi)，藥品費(fèi)所占比重除2012-2013年外呈負(fù)向變動(dòng)，治療費(fèi)所占比重除2010-2011年外呈負(fù)向變動(dòng)，而檢查費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)均呈正向變動(dòng)。

表4 2009-2013年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

圖2 2009-2013年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

(3)單項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

總體來(lái)說(shuō)，5年間藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)對(duì)住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較高，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)77.87%。2009-2010年，影響住院費(fèi)用變動(dòng)的依次為檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)和治療費(fèi)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為93.70%。2010-2011和2011-2012年，藥品費(fèi)成為首要影響因素，檢查費(fèi)居于次位。2012-2013年治療費(fèi)居于首位，其次為藥品費(fèi)，但藥品費(fèi)相對(duì)前3個(gè)時(shí)期有所下降，醫(yī)用材料費(fèi)達(dá)到21.43%，檢查費(fèi)降到1.53%，見(jiàn)表5。

表5 2009-2013年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

討 論

醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)受到各種主觀和客觀因素的影響，其內(nèi)涵和外延很難清楚地界定，使得資料呈現(xiàn)灰色特性，需要通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行綜合分析。新灰色關(guān)聯(lián)分析方法是在灰色關(guān)聯(lián)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，無(wú)需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理，適用于醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分析，能夠直觀地表達(dá)因素間的關(guān)聯(lián)程度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種綜合分析費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成特征及其結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，近年來(lái)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生體系中。通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率可以反映住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化特征，從而對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化。

新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最大，是2009-2013年COPD患者住院費(fèi)用的首要影響因素，與趙忠毅等研究結(jié)果一致[4-6]。其他依次為檢查費(fèi)、治療費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)，床位費(fèi)和手術(shù)費(fèi)在總費(fèi)用中所占比例較小，這與住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況相同。由此可見(jiàn)，過(guò)高的藥品費(fèi)是導(dǎo)致COPD患者醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的重要原因之一，主要由以下因素導(dǎo)致：第一，藥物治療可以預(yù)防并控制患者癥狀，提高生活質(zhì)量，但這類(lèi)藥物的費(fèi)用往往相對(duì)昂貴；第二，大部分患者為中老年人，合并癥較多，一旦病情出現(xiàn)急性加重，需要大量藥物來(lái)控制和緩解癥狀；第三，住院費(fèi)用與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病情越嚴(yán)重，所需的藥物越多。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析結(jié)果顯示，2009-2013年引起COPD患者住院費(fèi)用變動(dòng)較大的是藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)和治療費(fèi)，變動(dòng)較大的項(xiàng)目對(duì)總費(fèi)用變動(dòng)貢獻(xiàn)率也較高，因此應(yīng)著重控制這四方面費(fèi)用。藥品費(fèi)變動(dòng)幅度最大，是導(dǎo)致住院費(fèi)用改變的首要因素，但多呈負(fù)向變動(dòng)，說(shuō)明藥品費(fèi)在總費(fèi)用中比重逐年下降。2009年《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)[7]，全面提出“新醫(yī)改”方案，2011年建立基本藥物制度，本研究結(jié)果顯示，2011年藥品費(fèi)較2009年下降11.74%，同時(shí)住院總費(fèi)用下降2.31%，說(shuō)明藥品管理制度的合理化取得了效果，與王穎等研究結(jié)果一致[8-10]。伴隨著醫(yī)療水平提高，發(fā)展新技術(shù)和使用高值醫(yī)用材料，同時(shí)也導(dǎo)致檢查費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)明顯增加，并使兩者在住院費(fèi)用中所占比加重。我國(guó)綜合醫(yī)院住院患者的人均醫(yī)療費(fèi)中，藥品費(fèi)從2009年2619.8元提升到2013年3124.7元[3]，分別占其住院總費(fèi)用的44.0%、39.2%；檢查費(fèi)從2009年418.7元上升到2013年647.8元[3]，分別占7.0%、8.1%。然而，反映醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)力價(jià)值的治療費(fèi)多呈負(fù)向變動(dòng)，占住院費(fèi)用比重逐年下降，對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率也較低，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員的自身價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，一方面會(huì)使醫(yī)護(hù)人員尋找其他利益提升點(diǎn)，另一方面也影響其工作積極性。

綜上所述，天津市在控制COPD患者住院費(fèi)用時(shí)應(yīng)首先降低醫(yī)院的藥品費(fèi)比例，取消藥品加成，做到安全、合理用藥。但是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制不能僅僅強(qiáng)調(diào)藥占比的下降，而應(yīng)做到在控制住院總費(fèi)用的基礎(chǔ)上繼續(xù)降低藥占比。其次，規(guī)范檢查和診療方案，提高對(duì)高值材料使用的監(jiān)督，防止醫(yī)療設(shè)備的不規(guī)范使用，進(jìn)而降低就醫(yī)成本。最后，需要進(jìn)一步完善政府補(bǔ)償機(jī)制，保障醫(yī)護(hù)人員合理的收入，提高其工作滿意度，從而提升醫(yī)療質(zhì)量。

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(責(zé)任編輯：鄧 妍)

Analysis to the Structure of Hospitalization Expenses in Insured Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Tianjin from 2009 to 2013

Guo Yuting,Li Changping,Cui Zhuang,et al

(DepartmentofHealthStatistics,CollegeofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity(300070),Tianjin)

Objective This study aimed to investigate the internal factors affecting hospitalization expenses and their tendency of development in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in Tianjin from 2009 to 2013,in order to offer some meaningful references to control the medical expenses reasonably and improve the health care reform.Methods The new method of gray correlation was used to analyse the degree of correlation among every item of hospitalization expenses of patients.Value of structure variation(VSV),degree of structure variation(DSV)and the contribution rate of DSV were used to evaluate the change of every item of hospitalization expenses of patients and their influence on total expenses in 5 years.Results Among the hospitalization expenses in patients with COPD in 5 years,the medicine expense was most closely linked to the hospitalization expenses(1.0000)followed by the examination(0.7232),treatment(0.6841)and medical materials expense(0.6438).The medicine expense contributed mostly to the DSV(36.78%),and there was a decrease on its proportion of hospitalization expenses.Then were the examination(32.48%)and medical materials expense(8.61%),and there were increases on their proportions of hospitalization expenses.The accumulated contribution rates of these three items were 77.87%.Conclusion The control of medicine expense can be expected as a key breakthrough point to reduce the burden of hospitalization expenses in patients with COPD,then by strengthening the regulation of medical materials with high values and attaching a great importance to the labor value of medical staff,we can optimize the structure of hospitalization expenses.

Chronic obstructive pulmonary disease;Gray correlation;Degree of structure variation;Hospitalization expense

國(guó)家自然科學(xué)基金(71373175)；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(11YJCZH080)

△通信作者：馬駿，E-mail:majun@tmu.edu.cn