趙 斌 尹紀(jì)成

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029；人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京100716）

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制的完善思考
——基于“三險(xiǎn)合一”改革和結(jié)構(gòu)性變革的探討

趙 斌 尹紀(jì)成

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029；人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京100716）

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制的問(wèn)題為制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性和其對(duì)職工醫(yī)保參保率的沖擊問(wèn)題。但相應(yīng)的解決策略卻難以解決根本問(wèn)題。故而，本文認(rèn)為應(yīng)借“三險(xiǎn)合一”改革契機(jī)，通過(guò)結(jié)構(gòu)式變革方式解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資問(wèn)題。因此，本研究首先述評(píng)我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制當(dāng)前面臨的問(wèn)題和解決思路；隨后總結(jié)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的轉(zhuǎn)型國(guó)家中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制的特點(diǎn)，進(jìn)而評(píng)價(jià)和討論我國(guó)醫(yī)?；I資機(jī)制的缺陷；最后，在“三險(xiǎn)合一”背景下討論籌資機(jī)制結(jié)構(gòu)性變革的原則和關(guān)鍵問(wèn)題。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；籌資機(jī)制；結(jié)構(gòu)性變革；三險(xiǎn)合一

1 我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制面臨的問(wèn)題

討論城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制的完善問(wèn)題，如果立足于現(xiàn)行制度框架僅從技術(shù)調(diào)整層面分析，往往會(huì)限于如下的問(wèn)題和解決思路之中。

第一個(gè)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制自身所存在的問(wèn)題。這又分為兩個(gè)情況。

一是因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合衍生出的新問(wèn)題。如為實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡和整合，各地采用的分檔籌資方式導(dǎo)致的逆向選擇問(wèn)題和對(duì)籌資能力的弱化；采用待遇“就高”、籌資“就低”的整合策略，導(dǎo)致的基金運(yùn)行困難、甚至赤字問(wèn)題；提高個(gè)人繳費(fèi)金額，帶來(lái)的參保率下降問(wèn)題等。而解決思路則往往寄希望由財(cái)政承擔(dān)轉(zhuǎn)型成本和提高參保強(qiáng)制性等措施。

二是并非由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合衍生出的問(wèn)題。如定額籌資方式缺乏內(nèi)生增長(zhǎng)機(jī)制，財(cái)政補(bǔ)貼受政治影響較多、未形成穩(wěn)定的投入機(jī)制，財(cái)務(wù)可持續(xù)性存在隱憂；籌資結(jié)構(gòu)中，個(gè)人責(zé)任較低、且與個(gè)人收入能力不相匹配，財(cái)政補(bǔ)貼份額過(guò)高、負(fù)擔(dān)過(guò)重；政治性提高待遇水平，導(dǎo)致籌資能力與基金支付需求之間不匹配，基金運(yùn)行日益緊張；不同政府層級(jí)間財(cái)政投入責(zé)任分擔(dān)機(jī)制有待完善；缺乏強(qiáng)制參保機(jī)制，自愿參保原則導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)難以提高，參保率不穩(wěn)定；缺乏激勵(lì)繳費(fèi)的機(jī)制，和漏繳、少繳的制約機(jī)制；籌資標(biāo)準(zhǔn)頻繁調(diào)整影響參保人員信任度等。解決的思路無(wú)外乎：逐步實(shí)現(xiàn)按比例繳費(fèi)、建立內(nèi)生的籌資增長(zhǎng)機(jī)制；明確財(cái)政與個(gè)人、不同財(cái)政層級(jí)之間的繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制；建立弱勢(shì)人群的參保補(bǔ)貼機(jī)制；按精算平衡原則，完善籌資和待遇調(diào)整機(jī)制；實(shí)行強(qiáng)制參保等。

第二個(gè)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制引發(fā)的外部性問(wèn)題。如居民醫(yī)?；I資和待遇設(shè)計(jì)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率的沖擊等。

簡(jiǎn)言之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制的問(wèn)題可歸結(jié)為制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性問(wèn)題和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！盎I資和待遇倒掛”對(duì)職工醫(yī)保參保率的沖擊問(wèn)題。而相應(yīng)解決策略，則通常是“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的應(yīng)景改革措施，難以解決根本問(wèn)題。特別是在全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合行將完成，民眾對(duì)待遇公平性訴求日益強(qiáng)烈的背景下，實(shí)際更應(yīng)立足于未來(lái)逐步走向“三險(xiǎn)合一”的國(guó)民健康保險(xiǎn)的背景下，討論相應(yīng)的籌資機(jī)制完善策略。

從國(guó)際看，籌資機(jī)制改革在20世紀(jì)90年代起也逐步從原本的簡(jiǎn)單微調(diào)式、參數(shù)式改革轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)性變革。因此，本文也將考慮通過(guò)“三險(xiǎn)合一”的結(jié)構(gòu)式變革解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資問(wèn)題。

為此，本研究選擇將實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的轉(zhuǎn)型國(guó)家中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制作為可供參考的應(yīng)然狀態(tài)，評(píng)價(jià)我國(guó)醫(yī)?；I資機(jī)制。

2 全民醫(yī)保轉(zhuǎn)型國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制特點(diǎn)

2.1 選擇轉(zhuǎn)型國(guó)家的原因

在大部分研究醫(yī)療保障問(wèn)題的文獻(xiàn)中，轉(zhuǎn)型國(guó)家包括原蘇聯(lián)和原南斯拉夫國(guó)家及中東歐國(guó)家，本文將沿用這一范圍。轉(zhuǎn)型國(guó)家在政治經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型后，原有醫(yī)療保障制度遭遇了財(cái)務(wù)可持續(xù)性問(wèn)題，這些國(guó)家紛紛建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于改革背景和原因、以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型色彩的一致性，這些國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)有著重要的可借鑒價(jià)值。

當(dāng)然，這些國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟程度和角色不同，包括以捷克為代表，完全轉(zhuǎn)型為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況；以俄羅斯為典型，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是籌資體系的重要組成，但稅收機(jī)制仍占相當(dāng)份額；以阿塞拜疆為代表，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅定位為補(bǔ)充的籌資來(lái)源。

2.2 轉(zhuǎn)型國(guó)家籌資機(jī)制特點(diǎn)（見(jiàn)表1）

2.2.1 籌資機(jī)制以勞動(dòng)人群和勞動(dòng)收入為核心建立

第一，實(shí)行全民待遇和籌資政策基本一致的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，基本實(shí)行家庭勞動(dòng)者參保，被扶養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人享受與參保者同等待遇的“勞動(dòng)者參保，保障全家”模式。僅波蘭建有農(nóng)民專(zhuān)門(mén)計(jì)劃。

第二，籌資機(jī)制中，依勞動(dòng)收入繳納保費(fèi)的勞動(dòng)關(guān)聯(lián)項(xiàng)目占主流，而政府補(bǔ)貼保障脆弱人群的非勞動(dòng)關(guān)聯(lián)項(xiàng)目?jī)H是有限補(bǔ)充。政府財(cái)政有著明確的保障公平的責(zé)任，通常包括對(duì)弱勢(shì)人群提供保費(fèi)資助和補(bǔ)貼、豁免待遇獲取的自付費(fèi)用等。

第三，籌資與勞動(dòng)收入高度相關(guān)，不光勞動(dòng)人群繳費(fèi)采取的工資費(fèi)（稅）方式與勞動(dòng)收入相關(guān)，非勞動(dòng)人群的繳費(fèi)也多與勞動(dòng)收入高度相關(guān)。如退休金實(shí)質(zhì)是勞動(dòng)人口讓渡的部分當(dāng)期勞動(dòng)收入，退休者或退休基金按退休金一定比例繳納保費(fèi)就是對(duì)當(dāng)期勞動(dòng)收入的分割；失業(yè)津貼實(shí)質(zhì)是在職人口讓渡的部分當(dāng)期勞動(dòng)收入，失業(yè)者或失業(yè)基金按照失業(yè)金一定比例繳費(fèi)也是分割的當(dāng)期勞動(dòng)收入；甚至部分國(guó)家對(duì)非勞動(dòng)人口的財(cái)政補(bǔ)貼也按照社會(huì)最低工資或社會(huì)平均工資由各級(jí)財(cái)政代為繳納，實(shí)際上也是以勞動(dòng)收入為一定比例在國(guó)家收入中分割一定份額。

2.2.2 細(xì)分人群設(shè)計(jì)籌資機(jī)制，但基本不單獨(dú)考慮農(nóng)民問(wèn)題

一般而言，轉(zhuǎn)型國(guó)家的籌資機(jī)制，首先依據(jù)勞動(dòng)狀態(tài)將其分為就業(yè)和非就業(yè)兩大類(lèi)人群。其中，就

業(yè)人群按其勞動(dòng)合同和就業(yè)領(lǐng)域狀態(tài)又被分為正規(guī)就業(yè)和非正規(guī)就業(yè)兩類(lèi)人群。只有少部分國(guó)家依農(nóng)民收入情況，將農(nóng)業(yè)就業(yè)人口和農(nóng)業(yè)主單列，但大多數(shù)國(guó)家將農(nóng)民分為自雇者和正規(guī)就業(yè)人口兩類(lèi)。非勞動(dòng)人口方面，則依據(jù)其獲得收入的方式，分為年金領(lǐng)取者（退休者）和失業(yè)基金領(lǐng)取者（失業(yè)者）以及其他脆弱人群三大類(lèi)。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)各自收入特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)人口的籌資機(jī)制，就業(yè)人口及非勞動(dòng)人口中可與勞動(dòng)形成關(guān)聯(lián)的人群，按照其勞動(dòng)收入或勞動(dòng)者讓渡的部分收入的一定比例繳費(fèi)，非勞動(dòng)人口中的脆弱人群則由國(guó)家通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方式代其繳費(fèi)。

表1 轉(zhuǎn)型國(guó)家的籌資機(jī)制設(shè)計(jì)

2.2.3 非就業(yè)人群政府代繳保費(fèi)的財(cái)務(wù)機(jī)制是轉(zhuǎn)型國(guó)家醫(yī)保財(cái)務(wù)危機(jī)的根源

需強(qiáng)調(diào)，轉(zhuǎn)型國(guó)家籌資機(jī)制中劃分就業(yè)和非就業(yè)人群的根本目的是明確財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任，由財(cái)政代非就業(yè)的弱勢(shì)人群繳納保費(fèi)。

從轉(zhuǎn)型國(guó)家看，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，部分國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度反而陷入了財(cái)務(wù)困境。其根源在于迫于財(cái)政承載能力，這些國(guó)家對(duì)政府資助參保人員采用較低繳費(fèi)額的設(shè)計(jì)，這使這類(lèi)人員籌資水平遠(yuǎn)低于正常繳費(fèi)人群，加之其對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)的不當(dāng)激勵(lì)，導(dǎo)致既不利于正規(guī)就業(yè)人群規(guī)模的擴(kuò)大，也不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行的局面。如捷克非勞動(dòng)人群由政府代為繳費(fèi)，最初按照13.5%的最低工資的80%，但這一金額遠(yuǎn)低于正常繳費(fèi)人群，醫(yī)?；疬\(yùn)行日益緊張，不得不自1998年起就對(duì)其不斷改革，提高政府代繳保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也引發(fā)了多項(xiàng)籌資領(lǐng)域的重大改革。

2.2.4 非正規(guī)就業(yè)人群的繳費(fèi)仍是難點(diǎn)

轉(zhuǎn)型國(guó)家對(duì)非正規(guī)就業(yè)人群（含農(nóng)民）的繳費(fèi)基數(shù)往往是其申報(bào)的收入或凈利潤(rùn)、最低繳費(fèi)工資水平或者是依據(jù)其職業(yè)核定繳費(fèi)基數(shù)。但在實(shí)踐中，由于難以有效掌握其真實(shí)收入情況，非正規(guī)就業(yè)人群的繳費(fèi)仍是保費(fèi)征繳時(shí)的重要難點(diǎn)。如捷克自雇者繳費(fèi)比例為13.5%、基數(shù)為50%的利潤(rùn)，但在制度實(shí)施的早期，80%的自雇者聲稱(chēng)自己沒(méi)有利潤(rùn)，所以都按照最低標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；后逐步改革，對(duì)于沒(méi)有應(yīng)稅收入、且不屬于國(guó)家代繳人群的參保者，最低繳費(fèi)基數(shù)確定為上一年月平均工資的50%，繳費(fèi)比例仍為13.5%。

2.3 結(jié)合歐洲和亞洲國(guó)家和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，隨著財(cái)務(wù)壓力，以家庭為單位參保的制度模式正逐步松動(dòng)

傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中“勞動(dòng)者繳費(fèi)、非就業(yè)的被扶養(yǎng)人和贍養(yǎng)人免費(fèi)享受”是典型模式。這與制度建立初期，歐洲家庭中女性基本為專(zhuān)職主婦，男性養(yǎng)家糊口（Bread winner）的歷史背景有關(guān)。這一特點(diǎn)在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期中得以保留，但是隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況的日益吃緊，要求非就業(yè)撫養(yǎng)人群繳費(fèi)（或者由財(cái)政代繳）的情況逐步出現(xiàn)，傳統(tǒng)的家庭參保模式開(kāi)始松動(dòng)，其核心目的是填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力的不足。如德國(guó)自20世紀(jì)90年代就考慮學(xué)生繳費(fèi)的必要性，當(dāng)前對(duì)學(xué)生按定額繳費(fèi)，費(fèi)率為標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的70%；荷蘭也隨著改革轉(zhuǎn)由財(cái)政承擔(dān)18歲以下兒童的繳費(fèi)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則在建立全民健保制度時(shí)，就要求勞動(dòng)者承擔(dān)三名以?xún)?nèi)家庭成員的繳費(fèi)義務(wù)（見(jiàn)表2）。

表2 部分國(guó)家和地區(qū)勞動(dòng)和非勞動(dòng)人口籌資機(jī)制設(shè)計(jì)

3 我國(guó)籌資機(jī)制的討論

3.1 問(wèn)題：享受政府財(cái)政補(bǔ)貼的參保人員比重過(guò)高

從表3可以看出，與轉(zhuǎn)型國(guó)家及歐洲典型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家不同，我國(guó)醫(yī)保籌資人群結(jié)構(gòu)中享受財(cái)政補(bǔ)貼的人口比重過(guò)多，在80%左右徘徊。如在政策意義上解讀，即為我國(guó)接近80%的人群是難以承擔(dān)醫(yī)保繳費(fèi)的弱勢(shì)人群，需要財(cái)政給予補(bǔ)貼。過(guò)大基數(shù)的財(cái)政補(bǔ)貼人群，是財(cái)政不愿或難以承擔(dān)追加投入的根本原因，也是難以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者一致待遇的根本原因。

3.2 成因：各項(xiàng)制度目標(biāo)人群定位不合理且缺乏細(xì)分

我國(guó)參保人呈現(xiàn)上述結(jié)構(gòu)有兩個(gè)原因：一是不同制度對(duì)覆蓋目標(biāo)人群的定位未調(diào)整，原本因分部門(mén)管理導(dǎo)致的不合理繼續(xù)延續(xù)；二是對(duì)于人群的劃分過(guò)于粗獷，未依據(jù)其收入來(lái)源予以細(xì)分，特別是農(nóng)村居民簡(jiǎn)單依據(jù)戶籍粗糙的給予補(bǔ)貼，并未考慮其收入結(jié)構(gòu)和水平的變化。

與其他國(guó)家和地區(qū)普遍按就業(yè)和非就業(yè)人群劃分參保人群，分別設(shè)計(jì)籌資機(jī)制的方式不同，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度因分割管理的歷史原因分別考慮戶籍和就業(yè)狀態(tài)，首先按戶籍將參保人分為城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個(gè)群體，城市群體進(jìn)一步按就業(yè)狀態(tài)分為職工（就業(yè)人群）和居民(非就業(yè)人群)醫(yī)保，農(nóng)村則不再細(xì)分統(tǒng)一歸為新農(nóng)合一個(gè)制度。

當(dāng)然，從各制度實(shí)際參保人組成看，盡管居民醫(yī)保文件規(guī)定覆蓋城鎮(zhèn)非勞動(dòng)人口，但源自居民和職工醫(yī)保在待遇和繳費(fèi)層面的倒掛，職工醫(yī)保參保人目前主要為正規(guī)就業(yè)人員，本地戶籍的非正規(guī)就業(yè)人員正逐步向本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保流失；居民醫(yī)保參保人除非就業(yè)人群外，還有部分本地非正規(guī)就業(yè)人群。如細(xì)分人群，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要覆蓋不符合職工醫(yī)保退休待遇的老年人，未進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)的學(xué)生，包括失業(yè)者在內(nèi)的其他非就業(yè)人口、靈活就業(yè)和新型業(yè)態(tài)就業(yè)者等組成的非正規(guī)就業(yè)人群。這些人群收入水平不同，繳費(fèi)承載能力也不同。

農(nóng)村則完全不區(qū)分就業(yè)狀態(tài)，憑戶籍享受財(cái)政補(bǔ)貼。若細(xì)分，農(nóng)村居民由有固定勞動(dòng)合同和固定收入的、在正規(guī)部門(mén)就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員，無(wú)固定勞動(dòng)合同、從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)、自雇者性質(zhì)的進(jìn)城務(wù)工人員和農(nóng)村自主經(jīng)營(yíng)人員，從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)的農(nóng)村居民（可細(xì)分為土地流轉(zhuǎn)后的農(nóng)業(yè)工人、自雇者形態(tài)的自耕農(nóng)等），失去勞動(dòng)能力的農(nóng)村老齡居民等；部分地區(qū)新農(nóng)合也將部分城鎮(zhèn)居民納入覆蓋。顯然，這些人的收入構(gòu)成和水平各不相同，亟需細(xì)分設(shè)計(jì)籌資機(jī)制。

表3 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（億人）和占比（%）情況

3.3 “三保合一”大環(huán)境下關(guān)于結(jié)構(gòu)性變革的討論

3.3.1 “三保合一”背景下問(wèn)題的轉(zhuǎn)化

當(dāng)前，對(duì)于“三保合一”有不同層次的理解。淺層次為三項(xiàng)保險(xiǎn)歸口一個(gè)部門(mén)管理；中層次為所有人都納入同一保險(xiǎn)制度、但分人群實(shí)行不同的籌資和待遇政策；深層次則是所有人群在同一保險(xiǎn)中、按照統(tǒng)一的繳費(fèi)機(jī)制繳費(fèi)、享受同樣的待遇。

當(dāng)前，我國(guó)大部分省份已實(shí)現(xiàn)了三項(xiàng)保險(xiǎn)歸口一個(gè)部門(mén)管理，這為籌資機(jī)制的結(jié)構(gòu)調(diào)整提供了可能。當(dāng)前所討論的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制的完善問(wèn)題，轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭U(xiǎn)合一”背景下細(xì)分參保人，依據(jù)其收入情況分別設(shè)計(jì)籌資機(jī)制，并明確內(nèi)部財(cái)政責(zé)任的問(wèn)題。

3.3.2 籌資機(jī)制調(diào)整的基本原則

“三險(xiǎn)合一”情況下，籌資機(jī)制的結(jié)構(gòu)調(diào)整需遵循如下原則：

第一，依收入能力繳費(fèi)的原則。這是保障籌資公平性的重要原則，也要求新籌資機(jī)制須依據(jù)各群體收入狀況和特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)分并分別設(shè)計(jì)籌資機(jī)制。

第二，保障籌資和待遇公平性原則。這一原則要求政府應(yīng)資助低收入人群參保，要求新籌資政策須能夠有效甄別需政府財(cái)政補(bǔ)貼的人群。特別是需對(duì)農(nóng)村地區(qū)人群進(jìn)行重新的分類(lèi)界定。

第三，需內(nèi)生籌資自動(dòng)增長(zhǎng)機(jī)制，以克服行政調(diào)整籌資水平的弊端。這一原則要求新籌資機(jī)制需采取按比例繳費(fèi)方式，從而使繳費(fèi)基數(shù)的自動(dòng)調(diào)整成為籌資水平內(nèi)生增長(zhǎng)的源泉；同時(shí)，需要明確個(gè)人和財(cái)政、以及各級(jí)財(cái)政間的分擔(dān)機(jī)制。

第四，經(jīng)辦管理可行性原則。即籌資機(jī)制設(shè)置除考慮上述原則外，還需依據(jù)經(jīng)辦管理可行性逐步過(guò)渡到位，特別是當(dāng)前難以明確個(gè)人實(shí)際收入水平的情況下，意味著籌資機(jī)制除了理想狀態(tài)外，還需要考慮各項(xiàng)收入數(shù)據(jù)的可獲得性，并且設(shè)置對(duì)應(yīng)的最低繳費(fèi)技術(shù)等機(jī)制進(jìn)行過(guò)渡。

3.3.3 關(guān)鍵問(wèn)題和難題

第一，重點(diǎn)和難點(diǎn)是農(nóng)村參保人群的細(xì)化和籌資機(jī)制設(shè)置。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)所處的發(fā)展階段和治理結(jié)構(gòu)等方面的問(wèn)題，農(nóng)村居民收入情況難以掌握，這是籌資機(jī)制設(shè)計(jì)和管理的最大難題。特別是當(dāng)前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革、治理機(jī)制、城市化進(jìn)展水平快速變革的背景下，農(nóng)村居民的收入狀況和結(jié)構(gòu)也在快速變化，這都需充分考慮。

第二，需要實(shí)現(xiàn)“繳得起和愿意繳”的問(wèn)題。依調(diào)研情況，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳困難的一個(gè)原因是民眾認(rèn)為個(gè)人保費(fèi)水平過(guò)高，另一個(gè)原因則是民眾雖有繳費(fèi)能力，但缺乏繳費(fèi)積極性和主動(dòng)性的問(wèn)題。這意味著，新的“三險(xiǎn)合一”制度下，個(gè)人繳費(fèi)水平能夠提高的空間非常有限，最好在短期內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)水平的下降，或者說(shuō)短期內(nèi)需要職工人群繳費(fèi)對(duì)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)人群的互助共濟(jì)；同時(shí)，需要增加繳費(fèi)的強(qiáng)制力。

第三，明確財(cái)政責(zé)任的范圍。需首先明確，新形勢(shì)下調(diào)整醫(yī)?；I資機(jī)制，并不能帶來(lái)財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任的下降，而是在保持財(cái)政投入總量和增長(zhǎng)速度情況下，優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)貼的使用方式和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提高財(cái)政補(bǔ)貼效率、優(yōu)化補(bǔ)貼效果。在有效甄別參保人群收入，特別是改革農(nóng)村參保者繳費(fèi)機(jī)制的情況下，新的籌資機(jī)制可真正實(shí)現(xiàn)所有參保人待遇水平的一致。

第四，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用家庭參保繳費(fèi)原則。誠(chéng)然，按家庭參保繳費(fèi)原則是歐美國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制的基本原則之一，但由于籌資壓力，這一原則正逐步崩解。就我國(guó)而言，一旦應(yīng)用此原則就意味著部分民眾將不需履行繳費(fèi)義務(wù)，這將削減繳費(fèi)人群數(shù)，意味著人均繳費(fèi)額的上升；當(dāng)然，在我國(guó)背景下，也意味著未來(lái)讓這些人群重新繳費(fèi)的難度極大。因此，在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)行日益緊張的情況下，新繳費(fèi)機(jī)制可能如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一般實(shí)行“人人”都需繳費(fèi)的方式更加妥當(dāng)。

第五，自雇人群的繳費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)是關(guān)鍵。由于自雇人群的收入水平和就業(yè)狀態(tài)難以明確，因此需審慎設(shè)計(jì)此類(lèi)人群的籌資機(jī)制。一是需防止這類(lèi)人群隱瞞就業(yè)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入政府財(cái)政全額補(bǔ)貼的低收入人群計(jì)劃；二是需探索建立有效掌握自雇人群收入情況的機(jī)制，同時(shí)針對(duì)難以獲取收入的情況設(shè)立過(guò)渡方案。

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Thinking of Perfecting the Financing Mechanism of Medical Insurance for Urban and Rural Residents in China -- Based on the Discussion of "Integration of Three Basic Medical Insurance" Reform and Structural Change

Zhao Bin1, Yin Jicheng2(1Institute of Social Security,Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029;2Social Insurance Administration Center of Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

The challenge of financing mechanism in the basic medical insurance for urban and rural residents can be attributed to the financial sustainability and its impact on participation rate of basic medical insurance for urban employees. However, the solution cannot solve the challenge. Therefore, this paper recommends that structural reform is needed, under the context of the integration of three basic medical insurance. Hence, this study reviews the challenges and solutions about current basic medical insurance for urban and rural residents fi nancing mechanism. Then, summarizes the characteristics of universal coverage social health insurance fi nancing mechanism in transition countries. After that, this paper evaluates and discusses the defect of fi nancing mechanism in China, and fi nally, discusses the reform principles and key problems of structural reform.

basic medical insurance for urban and rural residents, fi nancing mechanism, structural reform,integration of three basic medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-15-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.004

2017-05-26

趙斌，博士，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)室助理研究員，主要研究方向：醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)政策。