張春燕，黃曉利，楊 文

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

非小細胞肺癌患者化療后貧血狀況分析及其對生活質(zhì)量的影響

張春燕，黃曉利，楊 文

目的 了解非小細胞肺癌患者化療后的貧血狀況，分析化療過程中造成貧血的潛在因素，并調(diào)查貧血對非小細胞肺癌患者生活質(zhì)量的影響。方法 于2014年6月至2015年12月納入成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院腫瘤科的103例接受化療的非小細胞肺癌患者，對其化療后的貧血狀況以及化療過程中有可能影響貧血的潛在因素如個體基本情況、腫瘤疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)及一般身體狀況等進行調(diào)查，并對其化療后生活質(zhì)量進行評估，分析貧血與生活質(zhì)量的相關(guān)性。結(jié)果 化療前貧血發(fā)生率為32.0%，化療后貧血發(fā)生率為57.3%，化療前后貧血發(fā)生率明顯升高；貧血的發(fā)生與加重、患者年齡、是否有系統(tǒng)合并癥、腫瘤分期、白蛋白水平以及ZPS評分相關(guān)；與非貧血患者相比，貧血患者生活質(zhì)量更差。結(jié)論 臨床工作者應(yīng)重視非小細胞肺癌患者化療過程中貧血的發(fā)生及其對患者生活質(zhì)量的影響,及時發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)，以改善非小細胞肺癌患者的生活質(zhì)量和心理體驗。

化療；貧血；非小細胞肺癌；生活質(zhì)量

腫瘤相關(guān)性貧血為腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一，可由腫瘤疾病本身對機體的破壞和消耗造成，以及由抗腫瘤治療尤其是化療引起。有報道顯示腫瘤患者的貧血發(fā)生率較高，在被診斷出腫瘤時貧血發(fā)生率即為39%，13%的非貧血患者在診斷后的后續(xù)治療中發(fā)展為貧血[1-2]。肺癌為我國常見的腫瘤類型，其中80%～85%為非小細胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)?；熥鳛榉伟┲委煹闹匾M成部分雖然能有效抑制肺癌進展，但同時亦可能引起或加重貧血，從而導(dǎo)致乏力、氣促等癥狀，對患者的生活質(zhì)量以及抗腫瘤治療造成不利影響。腫瘤患者的貧血發(fā)生率與多種因素有關(guān)，至今仍未完全闡明。本研究分別對103例接受了化療的肺癌患者進行調(diào)查，旨在研究化療前后肺癌患者貧血發(fā)生率的差別，找出在化療過程中有可能引起貧血的潛在危險因素，并分析貧血對肺癌患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源 所有病例均于2014年6月至2015年12月收治于我醫(yī)院腫瘤科。納入標準：(1)經(jīng)細胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查被診斷為NSCLC；(2)既往無其他腫瘤性疾病或已無病生存5年以上；(3)接受至少3個周期的常規(guī)一線化療；(4)簽署化療同意書。排除標準：(1)年齡<18或>80歲；(2)患有再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征或遺傳性貧血等血液系統(tǒng)疾??；(3)明顯的心、肝、腎功能損害或其他嚴重合并癥；(4)化療前3周內(nèi)血紅蛋白(Hb)<95 g/L；(5)化療前2周內(nèi)接受了輸血治療；(6)化療前1年內(nèi)或化療期間接受了骨髓或干細胞移植。

選取符合上述條件的103例住院患者，其中男性患者84例，女性患者19例；中位年齡59歲(39～79歲)；對全組患者按照國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)公布的肺癌 TNM 分期系統(tǒng)進行劃分，其中IB-II期17人，IIIA期32人，IIB期39人，IV期15人。

1.2 干預(yù)方法 采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的一線聯(lián)合化療方案。其中吉西他濱+順鉑(GP)39例，培美曲塞+順鉑(PP)17例，紫杉醇+順鉑(TP)11例，多西他賽+順鉑(DP)36例。化療前后患者均常規(guī)接受血常規(guī)和血生化檢驗并在化療前對患者進行ZPS評分。

1.3 貧血評估 按照WHO 1999年標準，貧血按照以下分級：0級(正常)：Hb≥110 g/L；I級(輕度)：Hb 95～109 g/L；II級(中度)：Hb 80～94 g/L；III級(重度)：Hb 65～79 g/L；IV級(極重度)：<65 g/L。對患者化療前后的血紅蛋白濃度進行分析以觀察其是否發(fā)生了貧血。對于化療前已經(jīng)處于輕度貧血的患者，若其貧血程度上升一個等級則判定為貧血加重。

1.4 生活質(zhì)量評估 采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)編制的用于評估腫瘤患者生活質(zhì)量的問卷 EORTC QLQ-C30對化療后患者的生活質(zhì)量進行調(diào)查。該量表包括5個功能量表、1個總體健康狀況和多個腫瘤相關(guān)癥狀量表，能較為全面地評估患者的總健康狀況以及軀體、情緒、社會功能和一些腫瘤相關(guān)癥狀。將各個領(lǐng)域(子量表)所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的粗分，進一步采用極差化方法將粗分化為在0～100內(nèi)取值的標準化得分。功能量表領(lǐng)域得分越高，說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，而癥狀領(lǐng)域得分越高則表明癥狀越多和生命質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS Statistics 20，采用χ2檢驗對不同組別的貧血發(fā)生/加重率進行分析；將患者的年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤病理類型、白蛋白水平、有無其他系統(tǒng)合并癥(冠心病、高血壓、糖尿病等)以及KPS評分列為潛在影響因素，采用單因素以及多因素Logistic回歸模型對化療后患者貧血的潛在影響因素進行分析；采用χ2檢驗分析貧血狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后貧血發(fā)生率的比較 本組103列患者中，化療前共有33例患者合并患有貧血，均為輕度，貧血發(fā)生率為32.0%；化療后共59例患者患有貧血，貧血發(fā)生率為57.3%；化療前后貧血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在原有33例貧血患者中，有20例患者貧血加重。

2.2 化療后貧血的風(fēng)險因素 103例NSCLC患者接受了以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合不同化療藥物進行輔助或者姑息化療。接受不同化療方案的NSCLC患者貧血新發(fā)或加重情況見表1。提示各組間貧血新發(fā)或加重情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.833)。

表1 接受不同含鉑兩藥化療方案的NSCLC患者的貧血發(fā)生情況(例)

注：NSCLC為非小細胞肺癌

顯示在本組患者中不同聯(lián)合用藥對患者貧血狀況沒有明顯影響。將所有患者統(tǒng)一納入分析，以研究來自患者內(nèi)部的個體因素對化療后貧血狀況的影響。結(jié)果顯示，在60名≤65歲的患者里面，有21名患者(35.0%)出現(xiàn)新發(fā)貧血或貧血加重，而在43名>65歲的患者里面，卻有25名患者(58.1%)，2個年齡組之間貧血新發(fā)和加重率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。而在84例男性患者、19例女性患者中分別有37例(44.0%)、9例(47.4%)患者出現(xiàn)新發(fā)貧血或者貧血加重，顯示貧血新發(fā)和加重率在不同性別組之間沒有明顯差異(P=0.804)。

在不同腫瘤分期的患者當(dāng)中，5例IB～II期患者(35.3%)、13例IIIA期患者(37.5%)、17例IIIB期患者(43.6%)、11例IV期患者(73.3%)出現(xiàn)了新發(fā)貧血或貧血加重，其中IV期組患者與IB～II期組患者的貧血新發(fā)和加重率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)，IIIA期組、IIIB組患者與另外2個分期組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。在59例腺癌患者中有27例患者(46.3%)新發(fā)貧血或貧血加重，而在44例鱗癌患者里面則有19例患者(43.2%)，2組患者的貧血新發(fā)及加重率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.683)。

表2 化療后貧血潛在影響因素的單因素及多因素Logistic分析

49例患者白蛋白水平≤30 g/L，其中33例患者(67.3%)出現(xiàn)新發(fā)貧血或貧血加重；而在54例白蛋白水平>30 g/L的患者中則有13例患者(24.0%)新發(fā)貧血或貧血加重，2組患者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。共有47例患者合并高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，在這47例患者里面有29例患者(61.7%)新發(fā)貧血或貧血加重；而在56例沒有合并系統(tǒng)性疾病的患者中則有17例患者(30.3%)。在23例ZPS評分=2的患者中有16例患者(69.6%)新發(fā)貧血或貧血加重，而在80例ZPS評分≤1的患者中則有30例新發(fā)貧血或貧血加重的患者(37.5%)。貧血新發(fā)和加重率在是否合并系統(tǒng)性疾病以及不同ZPS評分組均具有差異，P值分別為0.003、0.009。

對引起化療后貧血的潛在影響因素進行單因素Logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤分期、白蛋白水平、有無系統(tǒng)合并癥、ZPS評分與化療后貧血密切相關(guān)，與χ2檢驗得到的結(jié)果相似。而多因素Logistic分析則顯示白蛋白水平對化療后貧血的影響最大(P=0.034)，為化療后貧血的危險因素(OR=3.829)，見表2。

2.3 化療后貧血對患者生活質(zhì)量的影響 采用QLQ-C30量表對NSCLC患者進行調(diào)查，評價化療后貧血對其生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，在化療后，貧血患者與非貧血患者的軀體、情緒、社會功能以及總體健康狀況均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，非貧血患者組在這些方面的的平均得分比貧血患者組分別高13.31、16.32、3.27、13.14分。而在腫瘤相關(guān)癥狀方面，疲勞、失眠、氣促、食欲喪失和腹瀉便秘等癥狀在貧血患者中較為明顯(P<0.01)，其癥狀得分分別比非貧血患者高6.88、8.17、2.98、4.43、8.95分。以上均說明在化療后，與非貧血患者相比，貧血患者的生活質(zhì)量較差，見表3。

表3 2組患者的QLQ-C30評分比較(x±s)

4 討論

此前研究所報道的腫瘤患者的貧血發(fā)生率各不相同，這可能與入組患者特征、治療方法以及研究方法不同有關(guān)。但大部分研究均顯示貧血發(fā)生率在腫瘤患者接受化療后會有所增加。Xu等[3]開展的美國南加州健康計劃調(diào)查顯示NSCLC患者在接受化療后貧血發(fā)生率從71%上升至85.2%；在歐洲開展的研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者化療前貧血發(fā)生率為18.3%，接受第3個周期化療后貧血發(fā)生率上升至28.4%[4]；蘇賀等[5]報道NSCLC患者在完成第1個以及第3個周期化療后貧血發(fā)生率分別為6.9%和57.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；這些研究均說明化療能在一定程度上引起貧血的發(fā)生。本組患者在化療前貧血發(fā)生率為32.0%，化療后貧血發(fā)生率為57.3%；化療前后貧血發(fā)生率具有差異(P<0.001)，亦證實了該結(jié)論。本組患者接受包含順鉑在內(nèi)的兩藥化療方案進行化療，為NSCLC的一線化療方案。順鉑可引起骨髓抑制，直接造成造血減少；并且能夠影響體內(nèi)鐵代謝，造成紅細胞前體生成減少[6]；同時其具有較強的腎毒性，損傷腎臟從而導(dǎo)致促紅細胞生成素分泌減少，所以使用順鉑進行化療容易引起貧血，尤其是在大劑量、重復(fù)應(yīng)用時(80 mg/m2以上)[7]。本研究未發(fā)現(xiàn)在同樣應(yīng)用順鉑進行化療時，聯(lián)合應(yīng)用不同的化療藥物對貧血影響存在差異，這與Xu等人[3]的研究一致。

除了NSCLC疾病本身以及化療對貧血的影響外，本研究亦發(fā)現(xiàn)化療后貧血新發(fā)與加重率與年齡、腫瘤分期、是否有系統(tǒng)合并癥、白蛋白水平以及ZPS評分有關(guān)。>65歲患者組的貧血發(fā)生率要高于≤65歲患者。這可能由對于化療藥物的腎臟清除率以及骨髓儲備再生能力隨著年齡增加而降低引起[8]。此外在年齡較大的患者里面合并患有系統(tǒng)性疾病(如心血管疾病、糖尿病等)以及使用相應(yīng)藥物的幾率較大，藥物的聯(lián)合應(yīng)用以及年齡相關(guān)藥代學(xué)的改變最終會導(dǎo)致器官毒性的增加，使他們更容易受到貧血影響[9]。筆者研究亦發(fā)現(xiàn)貧血的發(fā)生與腫瘤分期有關(guān)，這可能與隨著腫瘤進展，腫瘤本身對機體的消耗更嚴重，分期較高的腫瘤患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良；另外腫瘤進展能引起機體能量代謝的改變以及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血漿中瘦素的下降及白細胞介素1、干擾素-γ等炎癥因子的增加，從而抑制骨髓造血[10]。類似地，ZPS評分為2分的患者更容易出現(xiàn)貧血，亦與該亞組患者整體身體狀況更差有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)白蛋白水平對貧血的影響最大。低血漿白蛋白水平與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，能夠使轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅蛋白減少，導(dǎo)致貧血的發(fā)生[11-12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)化療后貧血的發(fā)生或加重能夠降低NSCLC患者的生活水平。QLQ-C30量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)在化療后，貧血患者的軀體、情緒、社會功能以及總體健康狀況均低于非貧血患者，而腫瘤相關(guān)癥狀的調(diào)查亦顯示貧血患者的疲勞、失眠、氣促、食欲喪失和腹瀉便秘較為明顯。這些癥狀均能影響患者的日常生活運作，使患者產(chǎn)生無助感，從生理上和心理上對NSCLC患者造成不良影響；另外，對貧血的不耐受還會導(dǎo)致化療療程的推遲以及化療藥物劑量的減少，其造成的不適感使患者對化療本身產(chǎn)生一定抗拒，影響抗NSCLC治療的效果并與NSCLC患者的不良預(yù)后相關(guān)[13]。Mouysset JL等[14]的研究亦顯示，對接受化療的腫瘤患者進行干預(yù)，使Hb維持在100～120 g/L能夠使患者在臨床治療上獲益，并能提高患者的生活質(zhì)量評分。所以腫瘤患者的貧血程度與其生活質(zhì)量密切相關(guān)，在化療過程中對NSCLC患者的貧血狀況進行干預(yù)尤為必要。

貧血在NSCLC患者中常見，在接受化療時其發(fā)生率更高。在臨床上對重度貧血的處理是輸血，但在面對輕至中度貧血時臨床工作者的處理仍比較保守。另外貧血所引起的癥狀如疲乏、氣促等亦是肺癌患者經(jīng)常會出現(xiàn)的癥狀。所以相對于化療所造成的白細胞減少和血小板下降，貧血受到的關(guān)注較少。本研究探討了化療對于NSCLC患者貧血的影響及化療過程中造成貧血的其它潛在危險因素，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者化療后貧血的發(fā)生和加重率有所上升并且與NSCLC患者的年齡、腫瘤分期、是否有系統(tǒng)合并癥、白蛋白水平以及ZPS評分有關(guān)；還調(diào)查了貧血程度與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)貧血患者具有更低的生活質(zhì)量。鑒于貧血對于NSCLC化療患者的危害性，臨床工作者應(yīng)該予以重視、及時發(fā)現(xiàn)并進行相應(yīng)處理，從而能夠更全面地改善NSCLC化療患者的生活質(zhì)量、提高抗腫瘤治療的效果。

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(本文編輯：甘輝亮)

Incidence of anemia after chemotherapy in patients with non small cell lung cancer and its impact on life quality

ZhangChunyan,HuangXiaoli,YangWen

(DepartmentofGastroenterology,FirstHospitalAffiliatedtoChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

Objective To investigate the incidence of anemia after chemotherapy in patients with non small cell lung cancer (NSCLC) and to analyze potential factors associated with anemia in the course of chemotherapy, and also to assess the impact of anemia on life quality of the patients.Methods One hundred and three patients with NSCLC admitted into the First Hospital Affiliated to Chengdu Medical College for chemotherapy from June 2014 to December 2015 were enrolled for the study. The incidence of anemia after chemotherapy and potential factors associated with anemia in the course of chemotherapy were analyzed retrospectively. The potential factors that might affect the incidence of anemia might include individual general conditions, tumor disease, nutritional status and so on. Then, assessment was made in the impact of chemotherapy on life quality, and the association between anemia and life quality was also analyzed.Results The incidence of anemia was 32.0% in the patients before chemotherapy, while the incidence of anemia after chemotherapy rose sharply to 57.3%. Statistical difference could be noted, when comparisons were made between pre and post chemotherapy. The incidence and deterioration of anemia were associated with the patient age, systemic complications, tumor stage, serum albumin level and ZPS scores. The life quality of the patients with anemia was obviously poorer, as compared with that of the patients without anemia. Conclusion Clinical physicians should be highly aware of the incidence of anemia in the NSCLC patients in the course of chemotherapy and its impact on the life quality of patients. Efforts should be made on the part of medical workers for early diagnosis and positive intervention of anemia, so as to improve the life quality and psychological experience of those NSCLC patients.

Chemotherapy; Anemia; Non small cell lung cancer; Life quality

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

R73

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.023

2016-11-23)