楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

單中心十年來絕經(jīng)期陰道出血患者疾病譜分析與研究

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

目的 分析本院十年絕經(jīng)期陰道出血病例資料，探討絕經(jīng)期出血病例特點(diǎn)、原因及合理化診療建議。方法 選取2007年1月至2016年12月婦科門診及病房收治的以絕經(jīng)期陰道出血為主要臨床癥狀首診患者共1 522例，平均年齡(53.5±7.2)歲;平均絕經(jīng)6.1年，其中共225例(14.8%)診斷為婦科惡性腫瘤。結(jié)果 以每?jī)赡隇闀r(shí)間節(jié)點(diǎn)： 2007至2008年共177例(11.6%)、惡性腫瘤12例(5.3%)，2009至2010年共187例(12.3%)、惡性腫瘤21例(9.3%)，2011至2012年共302例(19.8%)、惡性腫瘤53例(23.5%)，2013至2014年共395例(25.9%)、惡性腫瘤64例(28.4%)，2015至2016年共461例(30.3%)、惡性腫瘤74例(32.9%)。發(fā)病率前三位分別為子宮內(nèi)膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內(nèi)膜(16.1%)；子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(12.0%)遠(yuǎn)高于宮頸癌(2.8%)。約半數(shù)絕經(jīng)期陰道出血就診患者均為絕經(jīng)5年內(nèi)，絕經(jīng)5年內(nèi)患者患惡性腫瘤構(gòu)成比為64.0%，10年內(nèi)為86.7%。絕經(jīng)后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，此三類人群發(fā)病特點(diǎn)相似。結(jié)論 對(duì)于絕經(jīng)期陰道出血患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化臨床決策：從病史和查體出發(fā)，以各種化驗(yàn)檢查結(jié)果為依據(jù)，排除惡性腫瘤可能后考慮各種良性疾病，診斷明確后在對(duì)癥施治的同時(shí)做好患者心理安慰，最后給出隨診建議。

絕經(jīng)期；陰道出血；疾病譜；子宮內(nèi)膜癌；精準(zhǔn)醫(yī)療

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)女性平均絕經(jīng)年齡48～49歲，絕經(jīng)期陰道出血是指女性在閉經(jīng)1年以上發(fā)生的陰道出血癥狀，該癥狀常常由于陰道炎、子宮肌瘤、息肉以及子宮頸和子宮內(nèi)膜病變等良性病變引起[1,2]；同時(shí)也是子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤的典型臨床表現(xiàn)[3]。女性在絕經(jīng)期應(yīng)定期進(jìn)行常規(guī)體檢和婦科?？撇轶w，增強(qiáng)各種婦科疾病的防治意識(shí)，對(duì)于診斷為婦科惡性腫瘤患者應(yīng)做到早期診斷、及時(shí)治療、定期隨訪。本研究回顧性總結(jié)分析我院2007至2016年以絕經(jīng)期陰道出血為首診癥狀患者，對(duì)相關(guān)的發(fā)病趨勢(shì)以及疾病譜進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2016年12月婦科門診及病房收治的以絕經(jīng)期陰道出血為主要臨床癥狀首診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)期女性，絕經(jīng)年數(shù)>1年；(2)所有病例均由組織病理學(xué)檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)(炎癥患者由細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性確診)；(3)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各重要臟器功能障礙、嚴(yán)重凝血功能異常、合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病無法明確診斷者；(2)以其他原發(fā)疾病為主或臨床資料不完整者。

1.2 方法 對(duì)所有絕經(jīng)期陰道出血患者均詳細(xì)詢問病史、行婦科查體、婦科B超檢查，宮頸TCT+HPV檢查(至少每1～2年1次)，依據(jù)考慮相關(guān)疾病可能繼行相應(yīng)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷陰道炎者有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為診斷依據(jù)；宮內(nèi)節(jié)育器引起出血者行取環(huán)+診刮術(shù)結(jié)果作為診斷依據(jù)；子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉/宮頸息肉者有病理結(jié)果作為診斷依據(jù)；宮頸上皮內(nèi)瘤變者有陰道鏡檢查+活檢和(或)錐切病理最為診斷依據(jù)；萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生均有分段診刮/宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)；子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤患者均有手術(shù)病理結(jié)果作為診斷依據(jù)，病理學(xué)分類及分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施[4]。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)期出血病例變化趨勢(shì)分析 本研究共納入2007年1月至2016年12月絕經(jīng)期陰道出血符合納排標(biāo)準(zhǔn)者1 522例，平均年齡(53.5±7.2)歲；平均絕經(jīng)6.1年，其中共225例(14.8%)診斷為婦科惡性腫瘤。以每?jī)赡隇闀r(shí)間節(jié)點(diǎn)，第1個(gè)時(shí)間隊(duì)列為2007至2008年共177例(11.6%)、惡性腫瘤12例(5.3%)，第2個(gè)時(shí)間隊(duì)列為2009至2010年共187例(12.3%)、惡性腫瘤21例(9.3%)，第3個(gè)時(shí)間隊(duì)列為2011至2012年共302例(19.8%)、惡性腫瘤53例(23.5%)，第4個(gè)時(shí)間隊(duì)列為2013至2014年共395例(25.9%)、惡性腫瘤64例(28.4%)，第5個(gè)時(shí)間隊(duì)列為2015至2016年共461例(30.3%)、惡性腫瘤74例(32.9%)。見圖1。

圖1 我院絕經(jīng)期出血病例變化趨勢(shì)圖

2.2 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時(shí)間疾病譜分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果 引起絕經(jīng)期陰道出血疾病主要分為9類，其中：老年性陰道炎287例(18.9%)，功能性子宮出血/萎縮性子宮內(nèi)膜245例(16.1%)，由宮內(nèi)節(jié)育器引起的絕經(jīng)期陰道出血89例(5.8%)，子宮肌瘤(包括漿膜下、肌壁間、黏膜下以及宮頸肌瘤等)69例(4.5%)，息肉(包括子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉)55例(3.6%)，子宮內(nèi)膜增生(包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生等)403例(26.5%)，子宮內(nèi)膜癌183例(12.0%)，宮頸上皮內(nèi)瘤變(包括低級(jí)別和高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變)149例(9.8%)，宮頸癌42例(2.8%)。發(fā)病率前三位分別為子宮內(nèi)膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內(nèi)膜(16.1%)；子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(12.0%)遠(yuǎn)高于宮頸癌(2.8%)。見表1、圖2。

2.3 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時(shí)間的疾病譜分類趨勢(shì) 其中絕經(jīng)1～5年者762例(50.1%)，絕經(jīng)6～10年者255例(16.8%)，絕經(jīng)11～15年者232例(15.2%)，絕經(jīng)16～20年者166例(10.9%)，絕經(jīng)>20年者107例(7.0%)。約半數(shù)絕經(jīng)期陰道出血就診患者均為絕經(jīng)5年內(nèi)，絕經(jīng)后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，說明三類人群發(fā)病特點(diǎn)相似。見圖2。

表1 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時(shí)間的疾病譜分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果 例

圖2 絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時(shí)間的疾病譜分類趨勢(shì)圖

3 討論

研究中通過對(duì)本地區(qū)十年來絕經(jīng)期陰道出血患者疾病譜結(jié)果分析可知，惡性腫瘤占14.8%，因此絕大部分患者均為良性病變引起，發(fā)病率前三位分別為子宮內(nèi)膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內(nèi)膜(16.1%)。分析原因：雖然絕經(jīng)期女性的雌孕激素水平較育齡期明顯降低，無法形成排卵前高峰，但在絕經(jīng)期，卵巢間質(zhì)細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)分泌雄烯二酮并轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮作用于子宮內(nèi)膜，加之一些絕經(jīng)期女性飲食結(jié)構(gòu)中富含雌激素，這些外源性雌激素?cái)z入也是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生、甚至引起出血的原因[5,6]。絕經(jīng)后老年女性卵巢功能衰退,雌激素水平降低,陰道壁萎縮、黏膜變薄,上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少,陰道內(nèi)pH值增高,局部抵抗力降低,致病菌容易入侵繁殖而引起炎癥;感染后,萎縮的陰道黏膜可發(fā)生斑點(diǎn)狀剝脫,形成潰瘍?cè)?同時(shí)滲出增多,呈膿性、膿血性,甚至少量陰道流血，老年性陰道炎患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在消炎治療的同時(shí)補(bǔ)充少量雌激素可以在緩解癥狀同時(shí)改善生活質(zhì)量[7,8]。本研究中引起絕經(jīng)期陰道出血的婦科惡性腫瘤中子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(12.0%)遠(yuǎn)高于宮頸癌(2.8%)。分析原因：近年來隨著宮頸癌篩查的逐步普及，很多宮頸癌患者得以早期診斷或以接觸性出血為首診癥狀[9]；而子宮內(nèi)膜癌缺乏如宮頸脫落細(xì)胞學(xué)(TCT)和HPV類似的初篩方法[10]，本研究總結(jié)，對(duì)于絕經(jīng)期陰道出血患者，在除外子宮內(nèi)膜以外的病變后，應(yīng)行宮腔鏡手術(shù)(而并非分段診刮)對(duì)子宮內(nèi)膜內(nèi)膜進(jìn)一步診斷[11]，宮腔鏡手術(shù)在可視條件下進(jìn)行操作，能夠更直觀、更形象的認(rèn)識(shí)內(nèi)膜病變情況，找出可疑病灶位置；而分段診刮術(shù)對(duì)于宮底、宮角以及宮腔形態(tài)不規(guī)則者有時(shí)無法做到全面、準(zhǔn)確取材，宮腔鏡直視下在活檢取材過程中能夠保證最大程度上減少遺漏，術(shù)者在宮腔鏡檢查時(shí)也可以初步評(píng)估病情，作為后續(xù)臨床決策的重要參考[12]。

通過對(duì)絕經(jīng)期陰道出血與絕經(jīng)時(shí)間的疾病譜分類趨勢(shì)分析可知，約半數(shù)絕經(jīng)期陰道出血就診患者均為絕經(jīng)5年內(nèi)，絕經(jīng)5年內(nèi)患者患惡性腫瘤構(gòu)成比為64.0%，10年內(nèi)為86.7%，因此對(duì)于絕經(jīng)后5～10年以內(nèi)陰道出血就診的患者應(yīng)首先排除惡性腫瘤可能[13]，防止漏診，在全面診治之后仍應(yīng)進(jìn)行登記并囑其按時(shí)隨訪。絕經(jīng)后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，說明三類人群發(fā)病特點(diǎn)相似，以良性病變居多，在就診結(jié)束后應(yīng)給出體檢建議。廣大婦科臨床醫(yī)生以及絕經(jīng)期患者對(duì)于絕經(jīng)期陰道出血的理解常存在偏頗，本研究通過回顧性分析本地區(qū)十年的病例資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)主要有以下三種不足：(1)認(rèn)為絕經(jīng)期陰道出血很大程度上提示惡性腫瘤可能，或惡性腫瘤的癌前病變，因此諸多地區(qū)絕經(jīng)期陰道出血患者往往在未能明確診斷的前提下進(jìn)行子宮切除甚至全子宮雙附件切除術(shù)；(2)有些患者將絕經(jīng)期陰道出血當(dāng)作正常月經(jīng)而不予以重視，例如本研究中很多子宮內(nèi)膜癌患者均有長(zhǎng)期的絕經(jīng)期陰道出血史，未行任何檢查和治療[14]，待病情進(jìn)一步加重就診時(shí)往往追悔莫及；(3)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，一些農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)女性觀念陳舊保守，文化水平偏低，健康意識(shí)匱乏，往往幾年、十幾年甚至幾十年都不進(jìn)行體檢，即使體檢，一些地區(qū)也很難做到對(duì)每個(gè)絕經(jīng)期女性普及婦科查體和癌癥篩查。

2015年起“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念由美國(guó)政府提出并在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，郎景和院士做出重要闡釋：“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種個(gè)體化醫(yī)學(xué)理念，即確?；颊咴诤线m的時(shí)間以合適的劑量得到合適的治療，且確保疾病后遺癥最小、效果最好”。對(duì)于絕經(jīng)期陰道出血患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化臨床決策：首先從病史和查體出發(fā)，積極耐心的詢問，認(rèn)真細(xì)致的檢查；其次應(yīng)以各種化驗(yàn)檢查結(jié)果為依據(jù)，先考慮惡性腫瘤可能，尤其是利用宮腔鏡手術(shù)檢查子宮內(nèi)膜病變，排除子宮內(nèi)膜癌可能[15]；第三再考慮各種良性疾病，診斷明確后在對(duì)癥施治的同時(shí)做好患者心理安慰，緩解其緊張焦慮情緒；最后應(yīng)給出隨診建議，并指出復(fù)查和體檢的重要性。切忌在診斷不清的情況下盲目處置或沒有充分評(píng)估之前給出患者傾向性建議，真正做到精準(zhǔn)診斷和個(gè)體化治療[16]。

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050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

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