張翼 梁長(zhǎng)春 左巖 馬志強(qiáng) 梁立斌 徐芝立 劉巍

輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療尿道狹窄療效評(píng)價(jià)

張翼 梁長(zhǎng)春 左巖 馬志強(qiáng) 梁立斌 徐芝立 劉巍

目的 探討輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療尿道狹窄的效果。方法 230例尿道狹窄患者在輸尿管鏡直視下，置入斑馬導(dǎo)絲，穿過(guò)狹窄環(huán)，F(xiàn)24球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄環(huán)，如果狹窄環(huán)孔徑極細(xì)，則用金屬橄欖頭型擴(kuò)張器擴(kuò)張后，再置入F24球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，輸尿管鏡直視下擴(kuò)張尿道狹窄段。術(shù)后留置F20三腔硅膠導(dǎo)尿管，4～6 周后拔除。穩(wěn)定3個(gè)月后復(fù)查尿道造影、尿流率。結(jié)果 30例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。3個(gè)月后30例患者排尿均通暢，排尿造影：未見(jiàn)明顯狹窄，尿流率：最大尿流率15.4～22.6 ml/s，B超檢查膀胱殘余尿量0～35 ml。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月均排尿通暢。結(jié)論 輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療男性尿道狹窄操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、成功率高。病例數(shù)較少，最佳適應(yīng)癥和遠(yuǎn)期效果等問(wèn)題，需要進(jìn)一步研究。

尿道狹窄; 球囊擴(kuò)張導(dǎo)管; 輸尿管鏡

尿道狹窄是泌尿外科臨床常見(jiàn)疾病之一，男性多見(jiàn)。近年來(lái)，隨著外傷事故、尿道炎癥等增多，以及經(jīng)尿道手術(shù)的廣泛開(kāi)展，尿道狹窄的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。對(duì)于尿道狹窄的治療，方法很多，大多首選經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)治療，也是廣大患者容易接受的治療方案。作者于2013年2月至2015年8月采用輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療尿道狹窄患者30例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例均為男性,年齡20～74歲，中位年齡47.5歲；病程6個(gè)月～12年。病因:經(jīng)尿道手術(shù)后狹窄15例(包括前列腺電切術(shù)后7例，膀胱腫瘤術(shù)后5例，尿道結(jié)石術(shù)后3例)，炎癥性狹窄6例，外傷后狹窄9例(骨盆骨折6例，騎跨傷3例),其中保留膀胱造瘺管2例。30例術(shù)前均行順行和逆行尿道造影和尿道膀胱鏡檢查，其中前尿道狹窄24 例(尿道球部16 例，懸垂部尿道8 例)，膜部尿道狹窄2例，后尿道狹窄2 例，多節(jié)段狹窄(包括后尿道和尿道球部狹窄)2例，狹窄長(zhǎng)度約0.5～2.0 cm，平均1.2 cm?；颊呔信拍蚶щy，尿線變細(xì)，尿不盡，尿滴瀝等癥狀，并經(jīng)過(guò)多次尿道擴(kuò)張或者經(jīng)尿道冷刀切開(kāi)術(shù)的治療。尿流率測(cè)定：最大尿流率(4.3±1.8)ml/s，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS) 22.5±4.9，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL) 4.8±1.1，B超檢查膀胱殘余尿量(164±84)ml。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、心肺功能差、未控制的糖尿病、嚴(yán)重出血性疾病、嚴(yán)重尿路感染等的患者。排除良性前列腺增生(BPH)、尿道結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱等疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，采取膀胱截石位，稀釋碘伏溶液沖洗消毒尿道，潤(rùn)滑止痛膠潤(rùn)滑尿道。術(shù)前仔細(xì)閱讀尿道造影片，了解尿道狹窄的部位。

1.2.1 觀察尿道：用Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入尿道，沖無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液，進(jìn)鏡觀察尿道黏膜的情況，注意排除尿道憩室、新生物，結(jié)石等，至狹窄部位時(shí)可見(jiàn)尿道呈環(huán)形縮窄。

1.2.2 球囊置入狹窄段:看到狹窄環(huán)后，根據(jù)直徑大小分三種情況：①若孔徑較大，鏡身能通過(guò)，可繼續(xù)觀察直到進(jìn)入膀胱，證明為正確尿道；②若為較小孔徑，鏡身不能通過(guò)，則置入斑馬導(dǎo)絲，順入BARD F24球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，如果可見(jiàn)尿液流出，表明順利進(jìn)入膀胱，是正確尿道。③若為極小孔徑，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管不能通過(guò)時(shí)，則輸尿管鏡直視下用金屬橄欖頭型擴(kuò)張器輕柔擴(kuò)張，擴(kuò)到F8～F10后，再進(jìn)入導(dǎo)絲，重復(fù)第②步。

1.2.3 擴(kuò)張狹窄段:輸尿管鏡直視下定位，球囊近端超出尿道狹窄段1～2 cm，壓力泵緩慢注入無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液，逐漸升壓，注意監(jiān)視球囊勿使移動(dòng)，助手始終固定球囊導(dǎo)管和陰莖位置不動(dòng)，一般壓力達(dá)到18～20個(gè)大氣壓，堅(jiān)持?jǐn)U張3～5 min，即可收到滿意效果。若為多處狹窄，可先擴(kuò)張遠(yuǎn)端，完成后再次向近端定位繼續(xù)擴(kuò)張，一次不滿意可多次擴(kuò)張，直至擴(kuò)張穩(wěn)定到F24。徹底放松水囊后，輕柔退出球囊導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲。再次進(jìn)入輸尿管鏡觀察狹窄環(huán)是否已被擴(kuò)開(kāi)，有無(wú)假道形成。最后用F20～F22金屬尿道擴(kuò)張器探查，確認(rèn)無(wú)阻力后，將F18～F20三腔硅膠導(dǎo)尿管頂端打小孔，將導(dǎo)絲穿入導(dǎo)尿管內(nèi)，充分潤(rùn)滑后，把導(dǎo)尿管沿導(dǎo)絲插入到膀胱。氣囊注水20 ml，如果出血較多，則尿道外口系紗布稍作牽引固定，壓迫止血，6 h后放松，出血多能止住。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置F18～F20三腔硅膠尿管4～6周。術(shù)后1 周內(nèi)靜脈應(yīng)用敏感抗菌素，1周后改口服抗菌素3～4 周，術(shù)后每天消毒尿道口和附近15 cm 的一段尿管2次。術(shù)后4～6周時(shí)拔除導(dǎo)尿管。在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，定期金屬尿道擴(kuò)張器探查，擴(kuò)張尿道。開(kāi)始1次/周，以后根據(jù)患者尿道通暢情況，每2周1次或1個(gè)月1次逐漸延長(zhǎng)擴(kuò)張間隔時(shí)間，直至穩(wěn)定后停止。在穩(wěn)定3個(gè)月后復(fù)查尿流率，膀胱殘余尿。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組患者輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間18～50 min,平均26.2 min；術(shù)后住院3～7 d，平均4.5 d。所有患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿道大出血、尿外滲、尿道直腸瘺、勃起功能障礙等并發(fā)癥。經(jīng)間斷金屬尿道擴(kuò)張器尿道探查、擴(kuò)張3～6個(gè)月。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后病情穩(wěn)定后3個(gè)月尿道造影

2.2 手術(shù)前后尿流率比較 待病情穩(wěn)定3個(gè)月后復(fù)查，30例患者排尿均通暢；排尿造影：未見(jiàn)明顯狹窄。尿流率比較：最大尿流率和平均尿流率均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

時(shí)間最大尿流率平均尿流率術(shù)前4．3±1．83．1±1．1病情穩(wěn)定3個(gè)月18．6±3．4?10．4±3．6?

注：與術(shù)前比較,*P<0.05

2.3 手術(shù)前后手術(shù)前后I-PSS評(píng)分、QOL評(píng)分和殘余尿量比較 I-PSS評(píng)分、QOL評(píng)分、B超檢查膀胱殘余尿量等指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

時(shí)間I?PSS評(píng)分(分)QOL評(píng)分(分)殘余尿(ml)術(shù)前22．5±4．94．8±1．1164±84．2病情穩(wěn)定3個(gè)月10．4±4?2．5±1．3?30．2±16．6?

注：與術(shù)前比較,*P<0.05

3 討論

尿道狹窄的原因很多，分為外傷性、炎癥性、醫(yī)源性、先天性等。治療方法應(yīng)根據(jù)狹窄的病因、部位、程度、長(zhǎng)度、并發(fā)癥等來(lái)選擇[1]。選擇方法不當(dāng)時(shí)，治療起來(lái)很棘手，病情經(jīng)常反復(fù)。治療方法也很多，包括：金屬尿道擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張；經(jīng)尿道冷刀切開(kāi)或者激光切開(kāi)；尿道支架置入術(shù)；開(kāi)放性尿道重建手術(shù)：狹窄段切除尿道端吻合，帶蒂陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)，頰粘膜或膀胱黏膜嫁接尿道成形術(shù)等方法。金屬尿道擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張法，操作簡(jiǎn)單、方便，適用于輕度尿道狹窄的治療，同時(shí)也是各種腔內(nèi)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)后的輔助治療[2]。但操作不當(dāng)時(shí)，會(huì)加重局部的創(chuàng)傷、炎癥，發(fā)生出血、敗血癥，加重瘢痕，甚至并發(fā)假道及尿瘺[1]。而且治療周期長(zhǎng)，起效慢，易復(fù)發(fā)，會(huì)使很多患者失去耐心。經(jīng)尿道冷刀或者激光切開(kāi)術(shù)治療尿道狹窄，曾經(jīng)蓬勃開(kāi)展，現(xiàn)在也被重新評(píng)估。2010年Santucci等[3]回顧性分析了76 例行直視下冷刀尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)患者的病歷資料，認(rèn)為尿道狹窄行單次尿道內(nèi)切開(kāi)的治愈率只有8%，而多次內(nèi)切開(kāi)治愈率接近為零。目前，尿道內(nèi)冷刀切開(kāi)術(shù)，僅可選擇在男性后尿道狹窄段較短(<0.5～1.0 cm)、瘢痕不嚴(yán)重的患者[4]。許寧等[5]通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)鈥激光尿道內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄，近期手術(shù)效果良好，1年有效率高達(dá)100%；但遠(yuǎn)期效果較差，只有2例患者在隨訪5年之后，還能夠保持通暢排尿和良好的尿流率，其遠(yuǎn)期有效率僅9.4%。尿道支架治療使用很不方便且受限制：可移性支架使用時(shí)間長(zhǎng)，推薦6～12個(gè)月，生活不方便；永久性支架僅推薦用于球部尿道相對(duì)短且海綿體纖維化程度輕的狹窄段內(nèi)，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)坐位及性交時(shí)疼痛，或者劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)陰部疼痛[6]。尿道狹窄的開(kāi)放性重建手術(shù)方法，是切除尿道狹窄段的瘢痕組織，作尿道端端吻合，或者用黏膜、帶蒂的包皮或者皮瓣代替狹窄段。但開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷比較大，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的勃起功能障礙、尿失禁、再次狹窄等，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，療效也不是十分滿意[7]，患者接受的意愿較低。

臨床中，發(fā)現(xiàn)很多患者和家屬愿意接受微創(chuàng)經(jīng)尿道手術(shù)的方法。有學(xué)者認(rèn)為，目前最安全的尿道擴(kuò)張方法是使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，并推薦在內(nèi)鏡直視下經(jīng)穿過(guò)狹窄段的導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入尿道[6]。馬蓮茹等[8]觀察球囊擴(kuò)張治療35 例尿道狹窄及近期閉塞患者的臨床療效，認(rèn)為其是一種安全理想的介入治療方法。謝天朋等[9]學(xué)者在B超監(jiān)測(cè)下球囊擴(kuò)張治療尿道狹窄，認(rèn)為簡(jiǎn)單、有效，安全、直觀。周毅[10，11]等學(xué)者用球囊擴(kuò)張的方法治療尿道狹窄也取得了滿意的療效，提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該方法效果好，損傷小，并發(fā)癥少，可重復(fù)操作。我們選擇的病例，是狹窄段長(zhǎng)度在0.5～2.0 cm，并曾經(jīng)多次尿道擴(kuò)張或者經(jīng)尿道冷刀切開(kāi)治療，效果欠佳的患者，經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)后療效確切，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，效果滿意。

我們認(rèn)為,球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療尿道狹窄的機(jī)制是：高壓氣囊對(duì)狹窄段瘢痕的壓力是呈放射狀向周圍緩慢擴(kuò)張，由于固定位置不變，管壁是均勻受力，避免瘢痕處尿道上皮的刮傷、挫傷，使狹窄部纖維瘢痕環(huán)形斷裂，內(nèi)徑增大，尿道健康的上皮組織先于瘢痕組織愈合，優(yōu)先爬滿創(chuàng)面，從而治療成功。該方法不同于其他瘢痕切開(kāi)或者切除等方法，也不同于傳統(tǒng)金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張，避免了銳性剪切力或者高溫、摩擦等導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷，減少了尿道出血的風(fēng)險(xiǎn)及再狹窄的發(fā)生率[12]。具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少及可重復(fù)治療等特點(diǎn)。

我們的體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)前務(wù)必明確尿道狹窄的部位和程度，因此術(shù)前詳細(xì)造影，包括順行、逆行尿道造影，尿道膀胱鏡檢查，對(duì)于了解狹窄部位、長(zhǎng)度、節(jié)段尤為重要。(2)我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，有的患者狹窄段孔徑特別細(xì)小，小于球囊擴(kuò)張導(dǎo)管直徑，往往導(dǎo)絲能通過(guò)，而球囊導(dǎo)管無(wú)法直接通過(guò)。我們采取先用金屬橄欖頭型擴(kuò)張器，逐級(jí)擴(kuò)張狹窄段的方法，使得球囊擴(kuò)張導(dǎo)管能順利通過(guò)尿道狹窄段，使擴(kuò)張術(shù)順利進(jìn)行。在陰莖懸垂部的尿道狹窄，局部麻醉下也可實(shí)施，患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、花費(fèi)少[13]。(3)直視下操作，引入導(dǎo)絲和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程，包括橄欖頭型擴(kuò)張器擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張均在直視下進(jìn)行，不會(huì)造成假道、穿孔等嚴(yán)重醫(yī)源性損傷; 同時(shí)經(jīng)輸尿管鏡直視下操作免除了術(shù)中C型臂X線造影，減少了對(duì)醫(yī)生及患者的放射性損害。(4)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱或者球囊導(dǎo)管引出尿液，可證實(shí)進(jìn)入膀胱，避免假道形成。(5)擴(kuò)張球囊一定要定位準(zhǔn)確，遠(yuǎn)端超過(guò)狹窄段1～2 cm，保證球囊中段在狹窄環(huán)上，擴(kuò)張過(guò)程助手牢固固定，緩慢加壓，勿使移動(dòng)，避免刮傷、挫傷尿道上皮；如果發(fā)現(xiàn)球囊移動(dòng)，及時(shí)徹底放松球囊，不要讓球囊存有壓力時(shí)移動(dòng)，否則易造成尿道上皮的挫傷，要緩慢移動(dòng)，重新定位，再次擴(kuò)張。(6)擴(kuò)張時(shí)間不可太長(zhǎng)，3～5 min為宜，避免狹窄段局部缺血壞死的幾率。如1 次擴(kuò)張效果不理想，可直視下重新定位球囊再次擴(kuò)張，直至滿意管腔，保證治療效果；若有較明顯的出血，則球囊稍微加壓，直視下以剛好止血為度，壓迫5 min止血，出血往往可止，或者及時(shí)結(jié)束手術(shù)，留置三腔硅膠氣囊尿管，氣囊注水后，尿道口綁紗布牽引壓迫止血。(7)選擇病例的狹窄長(zhǎng)度在0.5～2.0 cm，較長(zhǎng)的狹窄段不建議進(jìn)行球囊擴(kuò)張，可選擇開(kāi)放性尿道重建術(shù)，比如狹窄段切除再吻合術(shù)或者組織移植術(shù)。(8)可用于多段狹窄，要由遠(yuǎn)及近，順序擴(kuò)張。(9)擴(kuò)張結(jié)束后，退出球囊時(shí)一定要徹底放松球囊，不要讓球囊在存有壓力時(shí)移動(dòng)，避免造成尿道上皮的挫傷，退出要緩慢。(10)球囊擴(kuò)張后輸尿管鏡再次觀察，除外尿道穿孔、假道、大出血等，再用金屬尿道擴(kuò)張器進(jìn)一步探查，注意排除多段狹窄，必要時(shí)重復(fù)擴(kuò)張。(11)手術(shù)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，有輸尿管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師即可快速掌握要領(lǐng)。(12)術(shù)后留置導(dǎo)尿管不宜過(guò)粗，導(dǎo)尿管過(guò)粗會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，不僅不會(huì)起到支撐作用，反而有壓迫黏膜、影響血供、延遲創(chuàng)面愈合，同時(shí)尿道內(nèi)分泌物不易排出，造成感染，引起炎性狹窄的可能。術(shù)中根據(jù)擴(kuò)張后尿道管腔大小，可選擇放置F18～F20三腔硅膠導(dǎo)尿管。同時(shí)留置時(shí)間不宜過(guò)短。我們選擇硅膠導(dǎo)尿管，相比乳膠導(dǎo)尿管，它引起的炎性反應(yīng)最輕。本組病例術(shù)后一般保留三腔硅膠導(dǎo)尿管4～6 周，一是起到持續(xù)擴(kuò)張的目的，避免狹窄段彈性回縮引起再狹窄[14]，二是促進(jìn)尿道黏膜上皮先于瘢痕組織愈合，一般認(rèn)為尿道黏膜上皮修復(fù)一般約需3周，爬行生長(zhǎng)1圈約需6周時(shí)間。每天尿道外口和附近15 cm長(zhǎng)的一段尿管護(hù)理消毒2次，可以用碘伏溶液、1∶5 000高錳酸鉀溶液或者苯扎氯胺溶液浸泡，能有效防治逆行感染。術(shù)后靜脈滴注抗菌素1周，最好根據(jù)尿道分泌物及尿培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。必要時(shí)每2～4周可更換導(dǎo)尿管1次，可以預(yù)防和控制尿道感染，以減少炎性狹窄的幾率，提高手術(shù)效果。

綜上所述，輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療男性尿道狹窄，操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，成功率高?；颊咄纯嘈?，患者和家屬樂(lè)于接受，醫(yī)生容易掌握，并可重復(fù)操作，是個(gè)新的治療思路。我們應(yīng)用病例數(shù)量較少，選擇的適應(yīng)癥較窄，如復(fù)雜性尿道狹窄或者尿道完全閉鎖等沒(méi)有納入。

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2016-10-12)