魏 佳，彭 麗，陳 虹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400016)

·循證醫(yī)學(xué)·

吸煙與中國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病的Meta分析

魏 佳，彭 麗△，陳 虹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400016)

目的 研究吸煙與中國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病的關(guān)系。方法 檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed，利用Meta分析的方法對(duì)2016年4月前國(guó)內(nèi)外關(guān)于吸煙與中國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病的研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入15個(gè)研究，排除其中1個(gè)低質(zhì)量研究后，其余研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，合并后OR值為1.71，95%CI：1.54～1.90。其中兩個(gè)研究觀察了吸煙量與結(jié)核發(fā)病的關(guān)系，但存在異質(zhì)性，無法進(jìn)一步合并OR值進(jìn)行分析。所有研究均未對(duì)性別進(jìn)行亞組分析。結(jié)論 中國(guó)人吸煙者患結(jié)核病的危險(xiǎn)性是不吸煙者的1.71倍，吸煙會(huì)增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

肺結(jié)核；吸煙；Meta分析

結(jié)核病可通過呼吸道、消化道、皮膚等傳播,是一種危害全人類健康的傳染病。2014年，全球結(jié)核病死亡人數(shù)為150萬人，約960萬新發(fā)結(jié)核病病例，中國(guó)新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)為93萬，位居全球第3位，次于印度(220萬)和印度尼西亞(100萬)[1]。衛(wèi)生部門調(diào)查顯示，我國(guó)目前吸煙人數(shù)達(dá)3.5億[2]，第5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查估算大于或等于15歲人群中活動(dòng)性肺結(jié)核患者高達(dá)499萬(471萬～527萬)[3]。雖然目前無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中國(guó)結(jié)核患者吸煙率或吸煙者中結(jié)核的發(fā)病率，但已有局部地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示結(jié)核患者中吸煙率并不低。吳國(guó)莉[4]調(diào)查了上海市1 017例結(jié)核患者，其吸煙率為52.0%，每日吸煙率為30.7%。長(zhǎng)期吸煙可引起呼吸道黏膜損傷,呼吸道黏膜上皮細(xì)胞完整性遭受破壞,抵抗病原體能力下降,引起氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞增加，開始以中性粒細(xì)胞為主，之后以巨噬細(xì)胞為主[5]。Bothamley等[6]分析吸煙與結(jié)核發(fā)病的關(guān)聯(lián)可能是由于吸煙減弱了機(jī)體的特異性免疫并增強(qiáng)了非特異性炎性反應(yīng)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于吸煙與中國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病的流行病學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討吸煙與我國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病的關(guān)系，希望能為論證戒煙教育及相關(guān)治療在結(jié)核防治工作中的重要性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed和中文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，時(shí)間為建庫(kù)至2016年4月。中文檢索詞為：肺結(jié)核、吸煙、病例對(duì)照研究；英文檢索詞為:tuberculosis、China、smoking、cigarette、cigar、case-control study。作為補(bǔ)充，采取手工檢索相關(guān)資料的方式完善文獻(xiàn)檢索。

1.2 研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2016年4月以前國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的病例對(duì)照研究； (2)各項(xiàng)研究獨(dú)立；(3)暴露的定義基本相似(即吸煙每日至少1只，持續(xù)6個(gè)月以上)； (4)病例的診斷符合結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)提供病例及對(duì)照來源；(6)文獻(xiàn)提供比值比(OR)及95%CI或可以換算成OR值及95%CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)性研究；(2)發(fā)表文獻(xiàn)推算不出OR值及95%CI；(3)無法獲得全文；(4)綜述或Meta分析；(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 前兩名作者各自獨(dú)立地進(jìn)行納入研究的資料收集，兩名作者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，出現(xiàn)差異時(shí)討論決定，若經(jīng)過討論仍無法決定，則由第三者進(jìn)行評(píng)定。提取資料內(nèi)容:(1)研究設(shè)計(jì)；(2)測(cè)量方法；(3)研究對(duì)象；(4)測(cè)量主要指標(biāo)。采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)表(NOS)[7]。對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要從以下3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià):(1)選擇；(2)可比性；(3)暴露。由兩名作者對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，出現(xiàn)差異時(shí)討論決定，若討論仍無法決定，則由第三者定奪。以NOS評(píng)分小于或等于5分為低質(zhì)量，>5分為高質(zhì)量[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)行合并；若P>0.05且I2<0.5，提示異質(zhì)性較小，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，使用漏斗圖報(bào)告發(fā)表偏倚；若P>0.05且I2>0.5，提示異質(zhì)性較大，則進(jìn)行敏感性分析后再?zèng)Q定選擇何種模型進(jìn)行合并或進(jìn)行描述分析。

2 結(jié) 果

2.1 研究資料的基本情況 計(jì)算機(jī)檢索及手工檢索共得到符合檢索條件的中文文獻(xiàn)268篇，英文文獻(xiàn)2篇，進(jìn)一步閱讀摘要后排除綜述、重復(fù)文獻(xiàn)、不能根據(jù)文獻(xiàn)推算出OR值及95%CI的文獻(xiàn)、未報(bào)道吸煙情況的文獻(xiàn)、不能獲得全文的文獻(xiàn)；英文文獻(xiàn)均為摘要故未能納入?？傆?jì)15篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，納入的文獻(xiàn)全部為病例對(duì)照研究，其中病例組3 652例，對(duì)照組4 940例。除張學(xué)青等[9]的文章NOS評(píng)分為5分以外，其余文獻(xiàn)NOS評(píng)分均大于5分[10-24]。文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) 使用RevMan 5.3軟件得到全部15篇文獻(xiàn)的森林圖見圖1，Chi2=24.92,P=0.04，I2=44%，提示15個(gè)研究存在中度異質(zhì)性。

2.3 敏感性分析 根據(jù)NOS評(píng)分，顯示張學(xué)青等[9]的文章屬于低質(zhì)量文章，因僅有一篇文獻(xiàn)，無法進(jìn)行亞組分析，故排除此篇文獻(xiàn)后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果見圖2，Chi2=11.15，P=0.60，I2=0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。合并后OR值為1.71，95%CI(1.54～1.90)。

*：原文獻(xiàn)未報(bào)道信息。

圖1 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

a:參考文獻(xiàn)[24];b:參考文獻(xiàn)[13]。

圖2 敏感性分析結(jié)果

圖3 漏斗圖

2.4 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚 使用RevMan 5.3得到的漏斗圖如圖3，漏斗圖不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。

2.5 吸煙數(shù)量、不同性別吸煙與肺結(jié)核發(fā)病的亞組分析 在15個(gè)研究中僅王國(guó)杰等[10]和王欣等[11]進(jìn)一步觀察了吸煙量和結(jié)核發(fā)病的關(guān)系。使用RevMan 5.3得到森林圖(圖4)。由固定效應(yīng)模型森林圖顯示P值均小于0.05，提示兩篇文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性。換用隨機(jī)效應(yīng)模型再次繪制森林圖，仍提示P值小于0.05，故無法進(jìn)一步合并OR值進(jìn)行分析，僅在此進(jìn)行描述。

A:吸煙量小于20支/日(固定效應(yīng)模型)； B：吸煙量小于20支/日(隨機(jī)效應(yīng)模型)；C：吸煙量大于或等于20支/日(固定效應(yīng)模型)； D：吸煙量大于或等于20支/日(隨機(jī)效應(yīng)模型)。

圖4 不同吸煙量與肺結(jié)核發(fā)病的森林圖

王國(guó)杰等[10]共觀察了158例結(jié)核患者和316例健康者，將吸煙量分為1～19支/日、20～39支/日、≥40支/日3個(gè)級(jí)別，單因素回歸分析時(shí)OR=1.647,P<0.01；多因素回歸分析結(jié)果顯示吸煙者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)是不吸煙者的5.149倍,每日吸煙量每增加一個(gè)水平,其發(fā)病危險(xiǎn)增加0.47倍,OR=1.536。王欣等[11]則采用配對(duì)的方式分別研究了951 例肺結(jié)核患者和健康者，結(jié)果顯示吸煙相對(duì)于不吸煙的OR值為1.568，95%CI(1.212～2.028)。在文獻(xiàn)中，作者將吸煙量分層為10支以下/日、10～19支/日、≥20支/日。

15篇文獻(xiàn)中均缺乏不同性別的吸煙者與肺結(jié)核發(fā)病的數(shù)據(jù)，故無法分析不同性別吸煙者患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異。

3 討 論

早在1918年就有學(xué)者關(guān)注吸煙與肺結(jié)核之間的聯(lián)系，此后就吸煙與肺結(jié)核是否存在聯(lián)系這一問題，研究者們進(jìn)行了持續(xù)近百年的探索。近年來有學(xué)者認(rèn)為吸煙與肺結(jié)核的關(guān)聯(lián)可能是偶然的聯(lián)系[25]，也有研究支持吸煙是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素[25-27]。因目前尚無全國(guó)范圍的針對(duì)中國(guó)人群吸煙與肺結(jié)核發(fā)病的前瞻性病例對(duì)照研究，筆者采用薈萃分析的方法試圖探討吸煙與中國(guó)人群結(jié)核發(fā)病的關(guān)系。本研究共納入15篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)存在中度異質(zhì)性，根據(jù)考克蘭手冊(cè)[28]中關(guān)于異質(zhì)性的分級(jí)，這一水平的異質(zhì)性需進(jìn)一步分析原因進(jìn)行亞組分析。當(dāng)逐一篩查后發(fā)現(xiàn)剔除張學(xué)青等的文獻(xiàn)后異質(zhì)性明顯減低，閱讀原始文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)除NOS評(píng)分低于其他文獻(xiàn)外，其報(bào)道的OR值(6.282)明顯高于其他文獻(xiàn)。因僅有一篇文獻(xiàn)存在較大異質(zhì)性，無法進(jìn)行亞組分析，故選擇剔除此文獻(xiàn)后再進(jìn)行后續(xù)分析，得到合并OR值為1.71，95%CI(1.54～1.90)，提示吸煙者的結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)是不吸煙者的1.71倍。

不同吸煙量以及不同性別吸煙者患結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)可能存在差異。在納入的15個(gè)研究中僅2篇文獻(xiàn)報(bào)道了不同吸煙量患結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，但存在明顯的異質(zhì)性而未能進(jìn)一步合并分析。所有研究均未提供不同性別吸煙者患結(jié)核的相關(guān)數(shù)據(jù)。

大多數(shù)研究在設(shè)計(jì)、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析的過程中無法避免地會(huì)發(fā)生偏倚，而本Meta分析基于前人研究結(jié)果，進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和樣本范圍，漏斗圖分析發(fā)表偏倚后我們注意到漏斗圖明顯不對(duì)稱，可能是由于研究者們對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果的偏好，這種偏倚可能影響薈萃分析的結(jié)果。本研究通過下列措施控制偏倚來保證研究結(jié)果的可靠性:制訂了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；使用NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行了檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出不同質(zhì)后進(jìn)行了敏感性分析，異質(zhì)性降低后才選擇OR值進(jìn)行合并。由于不同研究對(duì)于吸煙定義有所差異，本研究也無可避免地存在一定的局限性。但本研究綜合了多個(gè)研究的結(jié)果，樣本量較大，各個(gè)研究間異質(zhì)性小，能更可靠地反映吸煙與中國(guó)人群肺結(jié)核發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示吸煙可增加中國(guó)人群結(jié)核發(fā)病。這一結(jié)果提示在結(jié)核病防治工作中加強(qiáng)有關(guān)吸煙的健康教育、戒煙宣傳和相關(guān)治療的引導(dǎo)，對(duì)于同時(shí)是煙草大國(guó)及結(jié)核大國(guó)的中國(guó)有效控制結(jié)核病疫情有一定的意義。

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A meta-analysis on smoking and pulmonary tuberculosis incidence in Chinese people

WeiJia,PengLi△,ChenHong

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To study the relationship between smoking and the incidence of pulmonary tuberculosis(TB) in Chinese people.Methods The Pubmed database and three Chinese databases such as Wanfang Data,Veipu data(VIP) and China national knowledge infrastructure database (CNKI) were retrieved.The literatures on the relationship between smoking and pulmonary TB incidence in Chinese people published before April 2016 were analyzed.Results Fifteen studies were included,after excluding 1 low quality study,the rest had no statistical heterogeneity.The merged odd ratio (OR) was 1.71,95% confidence interval (CI) 1.51-1.90.Two studies observed the relationship between the amount of cigarettes and TB pathogenesis,but there was heterogeneity and could not be further merged the OR value for conducting analysis.No subgroup analysis of gender was performed in all studies.Conclusion The risk suffering from pulmonary TB in Chinese smokers is 1.71 fold of non-smokers,and smoking increases the risk of pulmonary TB onset.

pulmonary tuberculosis;risk factors;smoking;meta analysis

魏佳(1992-)，碩士，主要從事呼吸內(nèi)科感染性疾病的研究。△

，E-mail:pli1228@163.com。

2016年度重慶市出版專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.020

R521

A

1671-8348(2017)16-2224-04

2017-02-08

2017-04-12)