李 嘉，徐 叢，常乾坤，顧建民，王智慧，戴海峰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長(zhǎng)期療效觀察

李 嘉，徐 叢，常乾坤，顧建民，王智慧，戴海峰△

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000)

目的 觀察肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長(zhǎng)期臨床效果。方法 回顧性分析2007年1月至2010年6月該院關(guān)節(jié)外科收治的使用肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口技術(shù)修補(bǔ)肩袖撕裂患者42例，患者平均年齡54.8歲，比較患者術(shù)前、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、美國(guó)洛杉磯加利福尼亞大學(xué)評(píng)分(UCLA)及Constant-Murley評(píng)分，評(píng)價(jià)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度及肩袖肌力恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪61～87個(gè)月，平均78個(gè)月?；颊咝g(shù)后1年與末次隨訪時(shí)VAS、UCLA、Constant-Murley評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)?；颊咝g(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肩袖肌力較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長(zhǎng)期療效滿意。

肩袖撕裂；關(guān)節(jié)鏡；小切口

肩袖撕裂是一種常見(jiàn)的肩部運(yùn)動(dòng)性損傷，可引起患者的肩部疼痛、無(wú)力及功能障礙。大部分肩袖撕裂需要手術(shù)治療，其手術(shù)目標(biāo)是重建肩袖正常的解剖結(jié)構(gòu)和促進(jìn)肩關(guān)節(jié)力量和功能的恢復(fù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口或全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已被越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所認(rèn)可[1-3]。手術(shù)方式也叢簡(jiǎn)單的單排固定技術(shù)、雙排固定技術(shù)發(fā)展到復(fù)雜的縫線橋固定技術(shù)。

目前，大量的研究評(píng)價(jià)了肩袖修補(bǔ)術(shù)的短期臨床效果，但是對(duì)其中長(zhǎng)期臨床效果研究較少[4-5]，本研究通過(guò)對(duì)42例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行中長(zhǎng)期跟蹤隨訪，旨在評(píng)估使用輔助小切口技術(shù)患者的長(zhǎng)期療效及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年1月至2010年6月收治的使用肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口技術(shù)修補(bǔ)肩袖撕裂患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前存在肩部疼痛、無(wú)力、活動(dòng)受限癥狀，術(shù)前通過(guò)MRI檢查明確有肩袖的全層撕裂，并且進(jìn)行過(guò)3個(gè)月的保守治療無(wú)明顯臨床效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有臂叢神經(jīng)損傷、盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌腱損傷需要固定、雙側(cè)肩袖撕裂的患者。

最終共有42例患者納入本次研究，其中男23例，女19例；年齡38～62歲，平均54.8歲。優(yōu)勢(shì)肩26例，非優(yōu)勢(shì)肩16例。24例明確外傷史，18例慢性磨損性損傷。術(shù)前病程平均為7.6個(gè)月(3～18個(gè)月)，術(shù)中根據(jù)Neri等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將肩袖前后徑撕裂長(zhǎng)度分為小型(<1 cm)、中型(1～<3 cm)、大型(3～5 cm)、巨大型(>5 cm)肩袖撕裂，本組患者中17例中型撕裂，13例大型撕裂,12例巨大型撕裂。

1.2 手術(shù)方法 患者選用全身麻醉，健側(cè)臥位，軀體后傾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量皮牽引。首先，建立標(biāo)準(zhǔn)后方入路檢查盂肱關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)軟骨、盂唇及肩袖撕裂情況，然后，可視下建立前方入路將關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙，清除肩峰下滑囊，觀察肩峰下表面有無(wú)撞擊表現(xiàn)，必要時(shí)行喙肩韌帶松解或肩峰成形。鏡下明確肩袖撕裂程度，修整肩袖斷端，磨鉆處理足印區(qū)至骨面均勻滲血。以肩峰前緣為中心作一長(zhǎng)度約3 cm縱行皮膚切口，逐層切開(kāi)顯露肩袖，根據(jù)患者骨質(zhì)情況及撕裂大小選用1～2枚帶線錨釘縫合修復(fù)肩袖，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肩使用支具固定外展30°位，術(shù)后第1天開(kāi)始腕、肘關(guān)節(jié)及手部的活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第2周開(kāi)始肩部前屈、外展被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)部分主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后12周開(kāi)始逐步抗阻練習(xí)，術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.4 觀察方法 所有患者術(shù)后3、6、12、36個(gè)月定期隨訪。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分和洛杉磯加利福尼亞大學(xué)評(píng)分(UCLA)測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋角度評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，結(jié)合患者滿意度按UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效：34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。肩袖肌強(qiáng)度的測(cè)量：肌肉力量通過(guò)便攜式肌力測(cè)試儀器(Lafayette，美國(guó))測(cè)定，通過(guò)特定的位置測(cè)量肩袖肌群力量，Jobe試驗(yàn)用來(lái)測(cè)量岡上肌，Life-off試驗(yàn)用來(lái)測(cè)量肩胛下肌，0°外旋試驗(yàn)用來(lái)測(cè)量岡下肌和小圓肌。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 42例患者全部得到隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間78個(gè)月(61～87個(gè)月)，術(shù)后無(wú)切口血腫、傷口感染、神經(jīng)損傷、錨釘松動(dòng)等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后1年出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，5例患者末次隨訪時(shí)較術(shù)后1年出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)功能下降，包括1例患者肩袖再撕裂?；颊咝g(shù)后1年VAS、Constant-Murley、UCLA評(píng)分較術(shù)前明顯改善(t分別為28.34、-21.74，26.11，均P<0.05)，其中優(yōu)24例，良12例，可6例，優(yōu)良率85.7%。末次隨訪時(shí)和術(shù)后1年相比，患者肩關(guān)節(jié)的VAS、Constant-Murley、UCLA評(píng)分有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為5.86、-8.17、5.04，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及強(qiáng)度 患者術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、體側(cè)活動(dòng)角度逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者肩袖肌肉力量術(shù)后1年較術(shù)前恢復(fù)顯著，末次隨訪時(shí)與術(shù)后1年相比，肌力測(cè)試3項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1年和末次隨訪時(shí)臨床功能比較分)

表2 患者術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力比較

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的深入研究，使用關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂逐漸成為主導(dǎo)，主要包括關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口或全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)兩種手術(shù)方式[5-7]。盡管越來(lái)越多的外科醫(yī)生可在全鏡下完成肩袖修補(bǔ)縫合術(shù)，但對(duì)中度撕裂以上的肩袖撕裂，全鏡下操作需要面臨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、縫線管理復(fù)雜、打結(jié)質(zhì)量不確切等問(wèn)題。兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，目前大量的研究評(píng)價(jià)了肩袖修補(bǔ)術(shù)的短期臨床效果，但是對(duì)其中長(zhǎng)期臨床效果還需大量的臨床報(bào)道研究[8]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓的基礎(chǔ)上，不剝離三角肌肩峰前側(cè)附著點(diǎn)，在直視下修復(fù)肩袖的同時(shí)減少了對(duì)三角肌功能的影響，具有操作技術(shù)簡(jiǎn)單快捷、操作技術(shù)難度低、縫合打結(jié)質(zhì)量可靠等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。為了最大限度減少組織損傷，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩峰成型及關(guān)節(jié)滑囊的清理，對(duì)于肩袖撕裂時(shí)間長(zhǎng)或張力較大的患者，還應(yīng)對(duì)斷端新鮮化處理及肩袖的松解，增大腱骨接觸面積。對(duì)于退行性變?cè)斐杉缧鋼p傷患者，術(shù)中應(yīng)適度肩峰下減壓，一般平均寬度為1 cm，厚度為5 mm左右。此外，筆者建議在關(guān)節(jié)鏡下完成肱骨“足印區(qū)”骨床的處理，并植入肩袖縫合錨定。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松或巨大肩袖撕裂患者，應(yīng)注意錨定位置，避免因內(nèi)固定不確切術(shù)后再次斷裂。在完成上述操作之后，使用輔助小切口技術(shù)過(guò)線、縫合及打結(jié)固定，以達(dá)到減少手術(shù)時(shí)間和提高固定強(qiáng)度目的。Galatz等[11]對(duì)33例行輔助小切口肩峰下減壓術(shù)、肩袖修補(bǔ)術(shù)的肩袖撕裂患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分較術(shù)前有顯著提高，術(shù)后2年和10年患者肩關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯差異。Bell等[4]使用關(guān)節(jié)鏡輔助小切口術(shù)治療49例肩袖撕裂患者，平均隨訪時(shí)間15.6年，末次隨訪UCLA評(píng)分患者滿意度84%，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡輔助小切口術(shù)可以提供持久穩(wěn)定、滿意等臨床療效。本研究對(duì)42例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行中長(zhǎng)期跟蹤隨訪，平均隨訪時(shí)間78個(gè)月，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)癥狀緩解滿意，術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)VAS、Constant-Murley、UCLA評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意、活動(dòng)度明顯提高，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

肩袖肌群由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌等4塊肌肉的肌腱組成，呈袖狀包繞肱骨頭，分別附著于大小結(jié)節(jié)。肩袖肌群力量不足或不均衡是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因之一[12-13]。在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，岡上肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)外展，岡下肌和小圓肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。因此，本研究通過(guò)特定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)來(lái)測(cè)量肩袖肌群力量，Jobe試驗(yàn)用來(lái)測(cè)量岡上肌，Life-off試驗(yàn)用來(lái)測(cè)量肩胛下肌，0°外旋試驗(yàn)用來(lái)測(cè)量岡下肌和小圓肌。本研究結(jié)果顯示，患者Jobe試驗(yàn)、Life-off試驗(yàn)、0°外旋試驗(yàn)位置肩袖力量分別由術(shù)前的(2.5±1.2)、(2.7±0.9)、(3.4±2.7)kg上升到末次隨訪時(shí)(4.6±1.8)、(3.6±0.8)、(4.5±2.3)kg，患者術(shù)后肩袖肌群力量得到顯著恢復(fù)。作者認(rèn)為對(duì)肩袖肌群力量強(qiáng)度的測(cè)試有助于彌補(bǔ)臨床上廣泛使用肩關(guān)節(jié)評(píng)分的不足，與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度相結(jié)合可以有效地評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，一些研究表明，盡管肩袖修復(fù)術(shù)后存在較高的再撕裂率，但只要肩關(guān)節(jié)在橫斷面和冠狀面保持相對(duì)獨(dú)立的平衡狀態(tài)，肩關(guān)節(jié)就能維持良好的功能[14-15]。Burkhart等[14]通過(guò)10年的隨訪研究表明，即使損傷肩袖存在3～4級(jí)的脂肪浸潤(rùn)，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能仍得到了顯著改善。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂中長(zhǎng)期手術(shù)效果確切，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力恢復(fù)良好，患者滿意率高。

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李嘉(1983-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療運(yùn)動(dòng)性損傷研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.031

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1671-8348(2017)16-2260-03

2017-02-28

2017-05-02)