劉曉靜　孫晉客　王燕　鞠海洋

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)骨折術(shù)后并發(fā)感染的早期診斷價(jià)值。方法 選擇我院2014年1月～2016年12月行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)感染的42例患者作為感染組，選取同期未感染的60例骨折手術(shù)患者作為對(duì)照組。所有患者均于術(shù)后1、4、7 d采用免疫比濁法檢測(cè)血清PCT、hs-CRP水平，比較兩組患者血清PCT、hs-CRP的變化趨勢(shì)。采用ROC曲線分析單獨(dú)PCT、單獨(dú)hs-CRP及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨折術(shù)后并發(fā)感染的診斷價(jià)值。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后第1天血清PCT和hs-CRP水平均高于正常值，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第4天和術(shù)后第7天，感染組患者血清PCT、hs-CRP呈持續(xù)高水平狀態(tài)，而對(duì)照組患者血清PCT、hs-CRP逐漸下降至正常值；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為95.2%，特異度為98.3%，均明顯高于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度和特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 血清PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)提高了診斷的敏感度和特異度，對(duì)骨折術(shù)后并發(fā)感染的早期診斷具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 骨折；降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白；細(xì)菌感染；早期診斷

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0105-03

[Abstract] Objective To investigate the early diagnostic value of the combined dynamic monitoring of calcitonin （PCT） and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） in postoperative infection of fractures. Methods 42 patients who underwent open reduction and internal fixation and had postoperative infection were enrolled as the infection group. 60 patients with uninfected fracture surgery in the same period were selected as the control group. The serum PCT and hs-CRP levels of all the patients were measured by immunoturbidimetry at 1， 4 and 7 days after operation. The changes of serum PCT and hs-CRP was compared between the two groups. The diagnostic values of individual PCT， individual hs-CRP and combined detection of PCT and hs-CRP in postoperative infection of fractures were analyzed by ROC curve. Results The levels of serum PCT and hs-CRP of the two groups were higher than normal values on the first day after operation. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. On the 4th day and the 7th day after operation， PCT and hs-CRP in the infection group sustained high levels， while the serum PCT and hs-CRP in the control group decreased to the normal levels. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.01）. The sensitivity and specificity of PCT and hs-CRP combined detection was 95.2% and 98.3%， respectively， which was significantly higher than that of the individual detection of the two indicators（P<0.01）. Conclusion The combined detection of serum PCT and hs-CRP improves the sensitivity and specificity of diagnosis， which is of great significance in the early diagnosis of complicated postoperative infection of fractures.

[Key words] Fracture； Calcitonin； Hypersensitive C-reactive protein； Bacterial infection； Early diagnosis

感染是骨折手術(shù)后最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，重者形成骨髓炎，早期診斷困難，治療難度大。因此，骨折術(shù)后并發(fā)感染的及時(shí)診斷對(duì)于早期治療和預(yù)后有重要意義。血清降鈣素原（procalcitonin， PCT）由細(xì)菌毒素和炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生，是降鈣素的前肽，在細(xì)菌感染時(shí)其水平升高，可作為細(xì)菌感染性疾病診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)[1-3]。超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下處于極低表達(dá)狀態(tài)，在炎癥反應(yīng)及組織損傷時(shí)呈現(xiàn)高表達(dá)[4，5]。為探討降鈣素原和超敏C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在骨折術(shù)后感染早期診斷中的價(jià)值，對(duì)我院2014年1月～2016年12月骨折術(shù)后并發(fā)感染患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月我院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)感染的42例患者作為感染組，其中男27例，女15例；平均年齡（42.3±13.6）歲；開放性骨折30例，閉合性骨折12例。診斷均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均獲陽(yáng)性菌株。選擇同期無(wú)感染的60例資料完整的骨折患者作為對(duì)照組，其中男38例，女22例；平均年齡（42.1±14.8）歲；開放性骨折40例，閉合性骨折20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①開放性及閉合性四肢骨折患者；②行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；③年齡18～60歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾?。虎谟懈窝?、自身免疫性及慢性炎癥等病史；③合并胸腹及顱腦等部位嚴(yán)重?fù)p傷；④呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等部位感染。

1.3 檢測(cè)方法

術(shù)后1、4、7 d分別采集清晨空腹血標(biāo)本5 mL，不加抗凝劑，以2 000 r/min離心15 min，留取血清，以0.5 mL EP管分裝，-20℃保存待檢測(cè)。血清hs-CRP和PCT檢測(cè)均采取免疫透射比濁法，試劑盒均由芬蘭Orion診斷公司提供，hs-CRP參考值為0～6 mg/L；PCT參考值為0～0.5 ng/mL。以上檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書在ROCHE P800全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢測(cè)指標(biāo)對(duì)骨折術(shù)后感染的診斷效能采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組之間血清PCT，hs-CRP水平比較

兩組患者術(shù)后第1天血清PCT和hs-CRP水平均高于正常值，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第4天和第7天，感染組患者血清PCT、hs-CRP呈持續(xù)高水平狀態(tài)，而對(duì)照組患者逐漸下降至正常水平；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 PCT、hs-CRP及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨折術(shù)后感染的診斷效能比較

PCT以>2 ng/mL為臨界值，hs-CRP以>10 mg/L為臨界值，PCT和hs-CRP 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為95.2%，特異度為98.3%，均明顯高于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢查的靈敏度和特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。采用ROC曲線評(píng)價(jià)血清PCT、hs-CRP及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨折術(shù)后感染的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積分別為0.723、0.866、0.962。

3 討論

隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷成為目前骨科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)之一。骨折術(shù)后并發(fā)感染是高能量骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥，合并感染不僅影響患者的康復(fù)，增加醫(yī)療支出，影響肢體功能，甚至可能發(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[6，7]。因此，骨折術(shù)后合并感染的早期診斷是實(shí)施合理、有效治療的基礎(chǔ)[8]，也是減少患者病殘的關(guān)鍵。

hs-CRP是肝臟大量合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是較CRP特異度更強(qiáng)、敏感度更高的一種炎癥指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、感染時(shí)，hs-CRP在細(xì)胞因子的刺激下由肝細(xì)胞產(chǎn)生，也可由平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞通過(guò)轉(zhuǎn)錄激活而產(chǎn)生；同時(shí)在創(chuàng)傷、外科手術(shù)或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)也會(huì)迅速升高[9]。研究顯示，即使炎癥消失，肝細(xì)胞合成hs-CRP仍可持續(xù)數(shù)日[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期對(duì)照組與感染組患者血清hs-CRP水平均顯著增高，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單獨(dú)檢測(cè)血清hs-CRP對(duì)診斷骨折術(shù)后早期感染的特異性較差。

PCT是降鈣素的前體，正常情況下在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生，是由116個(gè)氨基酸組成的蛋白，可以在特異蛋白酶的作用下將其裂解為降鈣素、降鈣蛋白和N2末端殘基[11，12]。在正常生理狀態(tài)下，血漿中PCT的含量通常低于0.1 ng/mL[13]。當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，PCT水平顯著升高并超過(guò)10 ng/mL[14]。這時(shí)PCT大部分由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生，當(dāng)感染控制后血中PCT水平迅速下降，而病毒感染和非感染性疾病不會(huì)引起PCT值升高或僅輕度升高。本研究結(jié)果顯示，感染組與對(duì)照組的PCT水平存在顯著差異，說(shuō)明PCT在鑒別細(xì)菌感染方面有良好的特異性。研究表明，PCT可以作為細(xì)菌感染早期診斷的重要指標(biāo)[15-17]，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[18，19]。

本研究結(jié)果顯示，感染組與對(duì)照組患者術(shù)后第1天PCT和hs-CRP的濃度均明顯高于正常人群，這可能與創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[20]。感染組中，PCT隨感染而快速上升，在應(yīng)用抗生素及外科相關(guān)處理感染控制后，PCT也快速下降，直到正常水平。對(duì)照組患者PCT水平在術(shù)后1 d時(shí)明顯高于正常參考值，隨著手術(shù)創(chuàng)傷的消退，PCT水平逐漸下降至正常水平；而hs-CRP的下降相對(duì)遲緩。我們的動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果表明，感染組與對(duì)照組術(shù)后第1天的PCT水平處于較低的基線水平，而感染組在術(shù)后第4天明顯升高，且在術(shù)后第7天仍處于較高的水平，而對(duì)照組始終處于較低的水平。

本研究以PCT>2 ng/mL為臨界值評(píng)價(jià)PCT的診斷效能，結(jié)果顯示PCT靈敏度、特異度和ROC曲線下面積分別為85.7%、88.3%、0.866。而以hs-CRP>10 mg/L為臨界值評(píng)價(jià)hs-CRP的診斷效能，結(jié)果顯示hs-CRP靈敏度、特異度和ROC曲線下面積分別為90.5%、66.7%、0.723。上述結(jié)果顯示，PCT在鑒別感染性炎癥和非感染性炎癥方面，較PCT有更高的特異度，而hs-CRP具有更高的靈敏度。本文通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)骨折術(shù)后患者血清PCT、hs-CRP水平，ROC曲線結(jié)果顯示，PCT、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)具有更高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，可作為骨折術(shù)后并發(fā)感染的可靠判定手段，從而有利于提高感染診斷的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

綜上所述，血清PCT、hs-CRP在骨折術(shù)后并發(fā)感染中均有一定的診斷價(jià)值，二者聯(lián)合檢測(cè)具有更高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。骨折術(shù)后聯(lián)合動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT和hs-CRP能夠早期診斷感染，可指導(dǎo)臨床合理治療，并作為病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

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（收稿日期：2017-04-25）