魏勉，邱峰龍，薛惠英

(江蘇省淮安市婦幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

PCOS高雄激素血癥患者降調(diào)節(jié)后行凍融胚胎移植的臨床結(jié)局觀察

魏勉，邱峰龍，薛惠英*

(江蘇省淮安市婦幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

目的 探討降調(diào)節(jié)對多囊卵巢綜合征(PCOS)高雄激素血癥患者凍融胚胎移植(FET)周期臨床結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2012年1月至2016年4月在我院不孕不育科行FET的PCOS高雄激素血癥患者139例的臨床資料，根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同分為常規(guī)雌孕激素替代組(HRT組，n=76)和降調(diào)節(jié)雌孕激素替代組(降調(diào)節(jié)HRT組，n=63)，觀察兩組患者雌激素使用時間和劑量、子宮內(nèi)膜厚度及分型、血清激素水平及臨床妊娠結(jié)局等。 結(jié)果 兩組患者的胚胎移植(ET)日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)；降調(diào)節(jié)HRT組補(bǔ)佳樂使用時間[(13.67±1.91) d]及總劑量[(81.55±10.80) mg]顯著小于HRT組[分別為(15.28±2.47) d和(94.25±14.17) mg](P<0.01)；降調(diào)節(jié)HRT組的ET日A型內(nèi)膜占比(77.78%)、臨床妊娠率(69.84%)及胚胎種植率(47.29%)均顯著高于HRT組(分別為57.89%、51.31%、32.47%)(P<0.05)。 結(jié)論 對于PCOS高雄激素血癥患者，降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代法準(zhǔn)備內(nèi)膜可以減少雌激素使用時間及用量，改善子宮內(nèi)膜分型，有效提高胚胎種植率和臨床妊娠率。

降調(diào)節(jié)； 多囊卵巢綜合征； 高雄激素血癥； 凍融胚胎移植

(JReprodMed2017，26(7)：670-674)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女常見的生殖內(nèi)分泌疾病，在無排卵性不孕癥女性中發(fā)病率為30%～60%[1]。PCOS患者多伴有FSH分泌不足、LH分泌異常增高、高雄激素血癥、高胰島素血癥等內(nèi)分泌及代謝異常，促排卵周期往往獲卵數(shù)多、卵母細(xì)胞質(zhì)量不佳、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率高。近期Chen等[2]的一項多中心、前瞻性研究表明，PCOS患者行凍融胚胎移植(FET)較新鮮胚胎移植具有更高的活產(chǎn)率及更低的OHSS發(fā)生風(fēng)險，而合適的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是影響FET臨床結(jié)局的重要因素。PCOS患者因其月經(jīng)稀發(fā)、無規(guī)律性排卵或無自發(fā)排卵，多采用雌孕激素替代法準(zhǔn)備內(nèi)膜。解迪等[3]、江成龍等[4]的研究表明，應(yīng)用降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代法準(zhǔn)備內(nèi)膜可顯著提高PCOS患者的臨床妊娠率和胚胎種植率，但此方案對PCOS合并高雄激素血癥患者妊娠結(jié)局的影響，目前缺乏相應(yīng)報道。本研究回顧性分析PCOS高雄激素血癥患者行常規(guī)雌孕激素替代法和降調(diào)節(jié)雌孕激素替代法準(zhǔn)備內(nèi)膜的FET臨床結(jié)局，探討降調(diào)節(jié)雌孕激素替代法用于PCOS高雄激素血癥患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備的優(yōu)越性。

資料和方法

一、研究對象

收集2012年1月至2016年4月在我院不孕不育科行黃體期長方案促排卵并行全胚冷凍的PCOS合并高雄激素血癥患者共139例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷的PCOS患者；(2)年齡≤35歲；(3)有雄激素增高臨床癥狀(Ferriman-Gallwey評分≥8)或生化檢測示高雄激素血癥[貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光檢測，總睪酮(T)升高(>1.77 nmol/L)]；(4)予達(dá)英35預(yù)處理3個月后，采用黃體中期短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案促排卵，新鮮周期未移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有引起雄激素分泌增多的疾病(包括21羥化酶缺乏的先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、過量使用影響雄激素分泌的藥物、庫欣綜合征、重度胰島素抵抗、甲狀腺功能障礙及高泌乳素血癥)；(2)2次以上自然周期LH峰日或促排卵周期HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，或存在子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水等器質(zhì)性疾病。

回顧性分析139例患者的臨床資料，根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同，分為常規(guī)雌孕激素替代組(HRT組，n=76)和降調(diào)節(jié)雌孕激素替代組(降調(diào)節(jié)HRT組，n=63)。治療前充分征求患者意見，并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及激素測定：(1)HRT組患者在月經(jīng)第2天(排除黃體囊腫及直徑>10 mm大卵泡)予口服補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳，德國)6 mg/d×10 d，月經(jīng)第13天陰道B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，如內(nèi)膜厚度<8 mm，繼續(xù)予補(bǔ)佳樂6 mg/d口服，并加用芬嗎通紅片(雌二醇，2 mg/片，雅培，荷蘭)陰道給藥，至子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，肌肉注射黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg×3 d，同時口服達(dá)芙通(地屈孕酮，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d×3 d，在黃體支持第4天行FET。(2)降調(diào)節(jié)HRT組患者在月經(jīng)第2天給予長效GnRH-a制劑貝依(注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg/支，珠海麗珠)3.75 mg肌肉注射，注射后28 d，如果雌二醇(E2)<183 pmol/L，F(xiàn)SH<5 U/L，LH<5 U/L，卵泡直徑<10 mm，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，開始雌孕激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜(方法同HRT組)。

放射免疫法測定月經(jīng)第3天或黃體酮撤藥后出血第3天、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、胚胎移植(ET)前1 d及ET后第3天的血清E2、孕酮(P)、LH、T水平。

2.胚胎冷凍、解凍及FET：根據(jù)男方情況選擇IVF或 ICSI方式人工授精，取卵后72 h觀察胚胎發(fā)育情況。根據(jù)卵裂期胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行胚胎分級：Ⅰ級胚胎：卵裂球大小均勻，碎片<10%；Ⅱ級胚胎：卵裂球大小比較均勻，碎片10%～20%；Ⅲ級胚胎：卵裂球大小明顯不均，碎片20%～50%；Ⅳ級胚胎：卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片>50%。以第3天卵裂球細(xì)胞數(shù)6～8個的Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。選擇正常受精、卵裂球細(xì)胞數(shù)在4～8個之間的Ⅰ～Ⅱ級胚胎進(jìn)行常規(guī)玻璃化冷凍。玻璃化冷凍、解凍試劑盒均購自日本加藤公司(Kitazato)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。胚胎常規(guī)解凍后于體外培養(yǎng)2 h，選擇解凍后存活的卵裂球細(xì)胞數(shù)≥50%總卵裂球細(xì)胞數(shù)的胚胎進(jìn)行移植。所有患者至少移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎，具體評估患者情況后，每周期最多移植3枚胚胎。移植后給予黃體酮40 mg/d肌肉注射，口服補(bǔ)佳樂6 mg/d、達(dá)芙通20 mg/d行黃體支持。

3.妊娠判斷：移植后14 d抽血檢測HCG確定是否生化妊娠，移植后28 d陰道超聲檢查見孕囊或胎心搏動者為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者補(bǔ)佳樂使用時間、補(bǔ)佳樂使用總劑量，ET日子宮內(nèi)膜厚度及分型(A型內(nèi)膜占比)，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、ET前1 d及ET后第3天的血清E2、LH、T水平，移植胚胎數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎率，臨床妊娠率，胚胎種植率，早期流產(chǎn)率，及異位妊娠率。

根據(jù)經(jīng)陰道超聲觀察到的子宮內(nèi)膜進(jìn)行分型[5]：A型為典型三線征，子宮肌層與內(nèi)膜基底層交界處和中央宮腔線為強(qiáng)回聲線，兩者之間為相對較低回聲區(qū)；B型仍可見三線征，但子宮肌層與內(nèi)膜基底層交界處強(qiáng)回聲增厚、模糊，宮腔線回聲變低，兩者之間仍為相對較低回聲區(qū)；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲，三線不清晰。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、不育年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、LH、催乳素(PRL)等性激素水平比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。降調(diào)節(jié)HRT組內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、ET前1日E2、T、LH水平均顯著低于HRT組(P均<0.05)，降調(diào)節(jié)HRT組ET后3天LH水平顯著低于HRT組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 (x-±s)

注：與HRT組比較，*P<0.05

二、兩組患者臨床結(jié)局比較

兩組患者的ET日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)；降調(diào)節(jié)HRT組補(bǔ)佳樂使用時間及總劑量顯著小于HRT組(P<0.01)；降調(diào)節(jié)HRT組的ET日A型內(nèi)膜占比、臨床妊娠率及胚胎種植率均顯著高于HRT組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床結(jié)局比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與HRT組比較，*P<0.05，#P<0.01

討 論

全胚胎冷凍和FET是治療PCOS不孕癥、預(yù)防重度OHSS發(fā)生的重要措施[2]，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響IVF-ET妊娠結(jié)局的重要因素。高雄激素血癥可影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、降低子宮內(nèi)膜容受性，從而影響PCOS患者ET的妊娠結(jié)局。目前PCOS高雄激素血癥的治療包括口服避孕藥、抑制產(chǎn)生雄激素的酶活性和對抗雄激素在外周組織作用的藥物、胰島素增敏劑等[6]。臨床上常用短效口服避孕藥作為PCOS高雄激素血癥不孕患者促排卵前的預(yù)治療，以期恢復(fù)PCOS患者的內(nèi)分泌平衡，促進(jìn)卵泡和胚胎發(fā)育[7]。對于獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的PCOS高雄激素血癥患者，合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是決定FET妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。

目前FET周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的方案主要有：自然周期、人工周期、促排卵周期以及降調(diào)節(jié)人工周期。有研究發(fā)現(xiàn)，使用GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代法準(zhǔn)備內(nèi)膜可避免異常的自發(fā)排卵，使子宮內(nèi)膜更易受外源激素調(diào)控，改善子宮內(nèi)膜容受性，獲得更高的臨床妊娠率和種植率[8]。Hill等[9]研究也表明降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代法較自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜有更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。降調(diào)節(jié)雌孕激素替代法的適應(yīng)證包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、PCOS、不明原因反復(fù)種植失敗、盆腔手術(shù)史等[10]。

對于PCOS患者，血清高LH水平可通過激活腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C信號通路使子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞提前增殖、轉(zhuǎn)化，降低子宮內(nèi)膜容受性[11]。在本研究中，GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)后患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、ET前1日及ET后第3天LH水平較基礎(chǔ)LH水平均顯著下降，且降調(diào)節(jié)HRT組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、ET前1日及ET后第3天LH水平均顯著低于HRT組(P<0.05)，提示GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代可抑制下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸，降低LH水平，改善PCOS患者高LH水平對子宮內(nèi)膜容受性的損害。另本研究結(jié)果顯示，GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)后PCOS高雄激素血癥患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日及ET后1天的T水平較基礎(chǔ)T水平顯著降低，且降調(diào)節(jié)HRT組內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、ET前1日T水平均顯著低于HRT組(P<0.05)，提示GnRH-a降調(diào)節(jié)可降低高雄激素血癥患者的雄激素水平，從而改善妊娠結(jié)局。之前有動物實驗證明，分泌期高濃度雌激素環(huán)境可以使子宮內(nèi)膜種植窗縮短，而低濃度的雌激素環(huán)境可促進(jìn)子宮內(nèi)膜胚胎著床相關(guān)基因的表達(dá)[12]。本研究中，降調(diào)節(jié)HRT組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、ET前1日E2水平均顯著低于HRT組(P<0.05)。且降調(diào)節(jié)HRT組補(bǔ)佳樂使用時間及補(bǔ)佳樂使用劑量均顯著小于HRT組，雖然兩組子宮內(nèi)膜厚度無顯著性差異(P>0.05)，但降調(diào)節(jié)HRT組移植日子宮內(nèi)膜分型明顯優(yōu)于HRT組。推測可能由于降調(diào)節(jié)藥物完全去除了內(nèi)源性雌激素的釋放，子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)增加，且對外源性雌激素刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，雌激素受體的充足表達(dá)及細(xì)胞對雌激素刺激的充分反應(yīng)可促進(jìn)子宮內(nèi)膜相關(guān)因子的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜分型，提高子宮內(nèi)膜容受性。

PCOS患者種植窗口期子宮內(nèi)膜組織中白細(xì)胞抑制因子、整合素αvβ3、基質(zhì)金屬蛋白、血管內(nèi)皮生長因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子、同源框A10(HOXA10)基因均呈低水平表達(dá)，可能影響PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性，造成妊娠率低、流產(chǎn)率高的現(xiàn)象[11-17]。有研究表明GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)量，并增加整合素αvβ3的表達(dá)[3]；管一春[17]的研究顯示雄激素抑制Ishikawa細(xì)胞白細(xì)胞抑制因子和HOXA10基因表達(dá)的作用呈濃度依賴和時間依賴性。本研究中，高雄激素PCOS患者予GnRH-a降調(diào)節(jié)后臨床妊娠率及胚胎種植率均顯著升高，提示降調(diào)節(jié)可能通過增加子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)量和整合素αvβ3、白細(xì)胞抑制因子、HOXA10基因等表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床。

綜上所述，對于PCOS高雄激素血癥患者，降調(diào)節(jié)雌孕激素替代法準(zhǔn)備內(nèi)膜相比常規(guī)人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，具有補(bǔ)佳樂使用時間短且劑量少，子宮內(nèi)膜分型好等優(yōu)點，可獲得滿意的胚胎種植率和臨床妊娠率。但長效GnRH-a價格較高，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地把握適應(yīng)證，綜合評估后給出適宜的治療方案。且后期尚需更大樣本量的對照研究加以驗證。

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[編輯：肖曉輝]

Clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles after pituitary down-regulation in patients with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism

WEIMian，QIUFeng-long，XUEHui-ying*

ReproductiveMedicineCenter，JiangsuHuai’anMaternityandChildrenHospital，Huai’an223002

Objective：To explore the influence of pituitary down-regulation on clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) and hyperandrogenism.

Methods：A retrospective analysis was performed in 139 patients with PCOS and hyperandrogenism undergone frozen embryo transfer (FET) in the reproductive medicine center of Jiangsu Huai’an Maternity and Children Hospital from January 2012 to April 2016.The patients were divided to two groups according to the different endometrial preparation scheme：hormone replacement group (group A，n=76) and hormone replacement combined with pituitary down-regulation group (group B，n=63).The time and dose of estrogen use，endometrial thickness and type，serum hormone levels and clinical outcomes were compared between the two groups.

Results：No significant differences were found in endometrial thickness on embryo transfer day，number of transferred embryos，quality embryo rate，early miscarriage rate and ectopic pregnancy rate between the two groups (P>0.05).The duration [(13.67±1.91) vs.(15.28±2.47) days] and dosage [(81.55±10.80) vs.(94.25±14.17) mg] of progynova used in group B was significantly less than group A (P<0.01).The type A endometrium on embryo transfer day (77.78% vs.57.89%)，the clinical pregnancy rate (69.84% vs.51.31%)and implantation rate (47.29% vs.32.47%) in group B were significantly higher than group A (allP<0.05).

Conclusions：Hormone replacement combined with pituitary down-regulation is an effective and convenient method for frozen-thawed embryo transfer cycles in patients with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism with less usage of estrogen，better classification of endometrium，higher pregnancy rate and embryo implantation rate.

Down-regulation； Polycystic ovary syndrome (PCOS)； Hyperandrogenism；Frozen-thawed embryo transfer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.010

2016-12-05；

2017-01-25

江蘇省中醫(yī)藥科技項目(YB2015128)

魏勉，女，江蘇連云港人，碩士研究生，醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：haxuehuiying@126.com)