●韓芳

我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題研究

●韓芳

自改革開放以來，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在取得一定成效的同時，也暴露出了諸多問題。本文選取城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題進行研究，采用泰爾指數(shù)評價模型，利用我國31個省份2008-2015年的數(shù)據(jù)，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進行了評價，得出以下基本結(jié)論：我國目前的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度逐漸提高，但總體水平仍然較低；城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部差距逐漸成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的主要原因。最后，提出堅持政府主導(dǎo)、合理引入市場機制，完善我國的公共財政制度，加大轉(zhuǎn)移支付力度、保證資金投入，完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督評價體系等政策建議。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化城鄉(xiāng)差距泰爾指數(shù)

一、引言

基本醫(yī)療衛(wèi)生是一項關(guān)乎國計民生和社會穩(wěn)定的工程。我國自1978年進入改革開放的新時期，與此同時，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也自此開始，至今已經(jīng)走過了近40年。我國的醫(yī)療體制改革取得了顯著的成果，居民健康得到保障，平均壽命延長；但與此同時，我國的醫(yī)改也存在著一些弊端。因為我國區(qū)域經(jīng)濟水平差異大，各地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生水平不一，同時我國長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)間經(jīng)濟水平差異大、醫(yī)療衛(wèi)生保障水平存在著很大的差距，“看病難、看病貴”問題一直在我國現(xiàn)行社會廣泛存在。

我國試圖在充分考慮我國國情的前提下尋找最適宜的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展道路。在第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十三次會議上，時任衛(wèi)生部部長陳竺報告了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向，并表示，“到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群體之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題；到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度①”。2015年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《全國醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，指出我國醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平與效率，政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的宏觀管理能力不強，資源配置需進一步優(yōu)化，堅持政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合，建立整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)效率與公平的統(tǒng)一②。2015年10月26日，在中共第十八屆中央委員會第五次全體會議上提出了“健康中國”概念，指出要實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度③，“健康中國”全面上升為國家戰(zhàn)略；2015年11月10日，在中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議上，提出“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率，增強經(jīng)濟持續(xù)增長動力”，供給側(cè)改革成為我國“十三五”時期新動力?！敖】抵袊睉?zhàn)略與供給側(cè)改革是相輔相成的，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面，兩者都提出應(yīng)加大對醫(yī)療衛(wèi)生體系的財力支持，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進有效供給，從而實現(xiàn)我國的基本公共服務(wù)均等化。

二、文獻綜述

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化問題在我國較為典型，國外的相關(guān)研究比較少，本文主要就國內(nèi)的相關(guān)研究進行歸納與總結(jié)。國內(nèi)對相關(guān)問題的研究主要集中在對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的評價、影響因素以及實現(xiàn)路徑的選擇三個方面。

在對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的評價方面，陸遠權(quán)、馬壘信（2010）選取基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)、基礎(chǔ)教育服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會保障服務(wù)4個指標，采用德爾菲法對重慶城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化水平進行評價，發(fā)現(xiàn)其均等化程度還較低，其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平較低，應(yīng)加大農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費投入。趙敏（2013）利用泰爾指數(shù)，選取醫(yī)療衛(wèi)生資源投入水平和支付水平對我國城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進行測度，發(fā)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)之間的基本公共服務(wù)水平存在明顯差距，且城鄉(xiāng)間差距是首要因素。高萍（2015）對2005-2013年間全國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行綜合評價，結(jié)果表明各省的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平大幅度提升，區(qū)域間非均等程度逐年降低，但總體來講均等化程度還是較低。王曉潔（2015）利用AHP層次分析法選取13個指標，對京津冀地區(qū)從綜合能力、財政能力、基本醫(yī)療提供能力、公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力四個維度進行評價，發(fā)現(xiàn)京津冀地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化綜合能力和地區(qū)GDP呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。

在我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的影響因素研究方面，楊銀學(xué)（2012）對影響我國城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的因素進行了研究，證實了國家發(fā)展戰(zhàn)略、公共財政結(jié)構(gòu)、供給主體結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保障體系和城鄉(xiāng)發(fā)展結(jié)構(gòu)對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距具有影響的科學(xué)性。甘行瓊、趙繼瑩、甘娜（2014）選取東、中、西部三省，運用泰爾指數(shù)對區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度進行研究，并指出基層政府財力不足、轉(zhuǎn)移支付制度不健全、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民收入分配差距是影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要因素。

在實現(xiàn)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑選擇方面，趙紅、王小合、應(yīng)心等（2011）提出應(yīng)當明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵界定，探索基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化籌資機制與評價體系，完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及其政策體系。姜鑫、羅佳（2012）從理論出發(fā)，分析了英國、美國、新加坡等國的經(jīng)驗做法，提出應(yīng)實行傾斜型的基本醫(yī)療服務(wù)供給以縮小區(qū)域差距，應(yīng)采取城市低收入群體分類扶持政策以縮小群體差距，應(yīng)加強農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長效機制構(gòu)建以縮小城鄉(xiāng)差距。

在以往的研究中，國內(nèi)外學(xué)者對于中國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究比較全面，涵蓋了內(nèi)涵、評價、現(xiàn)狀、原因、建議等各個方面。從研究范圍來講，有針對省際的，有針對省內(nèi)的，也有市縣級的；從評價角度來講，有針對地區(qū)間差距的，有針對城鄉(xiāng)間差距的，也有針對群體間差距的。雖然我國的研究起步晚，但也形成了一定的研究成果。本文在借鑒前人研究的基礎(chǔ)上，對最近年份的省際基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行了研究，分析了我國近些年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平的新面貌，并結(jié)合我國“十三五”提出的供給側(cè)改革新政策，提出促進我國城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的建議。

三、現(xiàn)狀分析

我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展道路已走過了近40年，其發(fā)展與完善對于保障公民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利具有重要意義，雖然我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生取得了一定的成績，但目前仍存在一些問題需要進一步改善。

（一）我國基本醫(yī)療衛(wèi)生財政支出不足

目前，發(fā)達國家的政府衛(wèi)生支出占GDP的比重約為6% -8%，發(fā)展中國家約為2%-6%，而我國2015年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出僅約為GDP的1.74%，明顯低于大多數(shù)國家支出水平。另外，從基本醫(yī)療衛(wèi)生支出主體的角度來講，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生支出主要由政府支出、社會支出和個人支出三部分構(gòu)成。我國政府基本醫(yī)療衛(wèi)生支出數(shù)額不斷增加，如圖1所示；政府醫(yī)療支出占衛(wèi)生總費用的比重也在逐年增加，如圖2所示。但是，相比于其他國家，我國政府支出比例仍是較小，無法滿足正常的社會需求，政府支出比重仍有待繼續(xù)提高。

圖1我國衛(wèi)生總費用支出情況

圖2我國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用情況

（二）我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置城鄉(xiāng)差距較大

自改革開放以來，我國實行“使一部分人先富起來，先富帶動后富”的發(fā)展策略，這樣做的結(jié)果是我國經(jīng)濟在短短的幾十年間迅速發(fā)展起來。但同時帶來的一個問題是，隨著一部分人先富起來，我國的貧富差距也逐漸擴大。富人多居于城鎮(zhèn)，農(nóng)村地區(qū)則多為窮人。富人有獲得更優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟實力，但對于窮人來講，一場大病足以使一個家庭失去大部分或全部經(jīng)濟收入，甚至欠下大筆債務(wù)。越來越大的貧富差距使得城鄉(xiāng)居民可享受到的公共服務(wù)資源數(shù)量與質(zhì)量都大不相同，從而使得我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非均等化程度逐步加大。

（三）我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中政府定位不明確

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于準公共商品，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一項“公平性”特質(zhì)明顯的準公共服務(wù)，如果僅由市場供給顯然是不合適的。市場強調(diào)更多的是“效率”，而非“公平”，市場供給的直接后果是更多更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由富人得到，窮人享受不到該項服務(wù)，最終導(dǎo)致社會的不穩(wěn)定與經(jīng)濟社會的不健康發(fā)展。若是由政府完全供給也是不現(xiàn)實的，龐大的需求無法由政府全部供給來滿足。政府的正確定位應(yīng)當是發(fā)揮主導(dǎo)作用，引導(dǎo)市場行為，彌補市場缺陷，滿足居民需求。但我國目前的現(xiàn)狀是醫(yī)療衛(wèi)生市場混亂，存在大量低效與腐敗行為，醫(yī)藥價格昂貴，定價不統(tǒng)一，“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)象普遍存在，政府并未在應(yīng)當發(fā)揮作用的領(lǐng)域發(fā)揮其職能，政府定位不明確，市場缺乏政府引導(dǎo)。

（四）我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制不健全

我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域依舊存在腐敗問題，藥品價格普遍偏高，定價沒有統(tǒng)一的標準，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理且效率低。我國“十三五”提出的供給側(cè)改革對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來講就是要改變目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低的問題，提高其有效供給。另外，與之相關(guān)配套的評價機制、監(jiān)督機制、問責(zé)機制等都是缺失或不完善的，這使得外界很難參與其中，從而導(dǎo)致醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)療衛(wèi)生程序不透明而滋生腐敗的結(jié)果。

四、理論分析

（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化界定

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是與我國目前經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，能夠滿足居民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求的一種基本公共服務(wù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生包括覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等四大體系，支出由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金支出三部分組成。基本醫(yī)療衛(wèi)生雖然也帶有準公共商品的屬性，但更強調(diào)政府主導(dǎo)的作用，同時，具有“基本性”的特征。在2008年全國衛(wèi)生工作會議上，時任衛(wèi)生部部長陳竺指出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由兩個方面組成：公共衛(wèi)生服務(wù)④和基本醫(yī)療⑤。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化就是指基本醫(yī)療衛(wèi)生這種公共服務(wù)逐漸實現(xiàn)相對均等的過程。這里的“均等”包含了兩層含義：一是全體公民享受公共服務(wù)的機會均等，每個人不分種族、性別，都有均等的機會享受如基本醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)；二是指全體公民享受公共服務(wù)的結(jié)果均等，每個公民無論是在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)還是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，其享受的公共服務(wù)在數(shù)量和質(zhì)量上應(yīng)當是大致均等的。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的考量維度主要包括城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、群體之間的均等化程度。區(qū)域之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平受區(qū)域財力、地區(qū)政策、地理環(huán)境等影響，影響因素復(fù)雜，群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平與群體收入、群體特性等相關(guān)，研究較為復(fù)雜。城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化即城鎮(zhèn)主體與農(nóng)村主體之間的居民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會與結(jié)果均等與否，城鄉(xiāng)差距是我國一直存在的問題。本文選擇以城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為研究對象，一方面研究城鎮(zhèn)化與新醫(yī)改的成效，另一方面發(fā)現(xiàn)目前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)之間存在的差異并分析原因，為接下來的各項政策實施與改革提供參考依據(jù)。

（二）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論依據(jù)

1、福利經(jīng)濟學(xué)理論。福利經(jīng)濟學(xué)理論主要研究收入的均等化，認為收入分配越公平，社會總福利就越大。福利經(jīng)濟學(xué)理論認為增加社會福利的方法有兩種：一是增加社會總收入，二是實現(xiàn)公平分配。社會收入越大，收入分配越均等，社會福利就越大。福利經(jīng)濟學(xué)強調(diào)的是公平，從全社會福利的角度出發(fā)，認為應(yīng)當將社會資源公平地予以分配，實現(xiàn)社會資源配置的帕累托最優(yōu)。

將福利經(jīng)濟學(xué)最初研究的收入分配引申到我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，也就是應(yīng)當實現(xiàn)其在我國不同區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體之間的公平分配，從而實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置。在我國，近些年的經(jīng)濟社會發(fā)展迅速，但由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、區(qū)域發(fā)展不協(xié)調(diào)等一系列因素，公共服務(wù)領(lǐng)域的非均等化水平也增大了。我國一直采取各種政策縮小差距，福利經(jīng)濟學(xué)的觀點及原理對于本文探討的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題具有指導(dǎo)意義。

2、供給需求理論。供給需求理論主要研究市場如何通過供給與需求的變動使市場達到一種均衡的狀態(tài)。供求定律是指任何一種物品的供給與需求的均衡可以通過該物品價格的調(diào)整來實現(xiàn)；供給與需求的變動都會影響到均衡。政府可以通過價格管制、財政補貼等手段影響市場的均衡狀態(tài)。

供給需求理論對于我國基本醫(yī)療衛(wèi)生供需現(xiàn)狀及對策建議具有重要意義。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種商品存在于市場上是滿足供給需求定律的，對我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需分析可以通過簡化的供給需求曲線。在完全競爭市場上，供給需求曲線的不斷變動最終會使市場均衡出現(xiàn)在供給需求相交的均衡點上，同樣，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需也需要均衡，需求過剩或供給過剩都不可能使其實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需并未達到最優(yōu)：富裕地區(qū)、高收入群體供大于需，貧困地區(qū)、低收入群體需大于供，出現(xiàn)明顯的資源配置不均等問題。我國以前的政策主要從需求側(cè)進行考慮，而在“十三五”中，國家提出從供給側(cè)入手，提高資源有效供給。針對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從供給側(cè)來講，就是加大財力、物力、人力支持，改進技術(shù)，減少資源浪費，實現(xiàn)有效供給。

圖3我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給需求曲線變動簡圖

以簡化的供給需求曲線對我國目前城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需情況進行分析：我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于供需不平衡狀態(tài)，實際均衡數(shù)量小于目標均衡數(shù)量。假設(shè)我國目前的供需平衡點為E0，供給數(shù)量為Q0，價格為P0，但社會的實際需求量為Q1（圖3b中為Q2）。我國以往對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支持更偏重于以增加財政支出或降低醫(yī)療衛(wèi)生成本的方式增加需求，反映在圖3a所示，需求曲線由D0向上移動到D1的位置，此時平衡點為E1，平衡數(shù)量為Q1，但是平衡價格由P0增加到P1。在“十三五”規(guī)劃提出的供給側(cè)改革中，提倡通過增加有效供給的方式提高我國城鄉(xiāng)間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，即如圖3b所示，通過增加有效供給，供給曲線由S0右移到S2的位置，此時平衡點為E2，平衡數(shù)量為Q2(Q1=Q2)，平衡價格由P0下降到P2。通過圖3a與圖3b的對比可以看出，通過對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)改革達到有效供給的同時，降低了價格，具有顯著優(yōu)勢，這為我國在新時期下提高醫(yī)療衛(wèi)生供給效率、改善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平提供了新思路與可靠依據(jù)。

五、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實證分析

（一）評價指標體系構(gòu)建

在對我國目前城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進行背景分析和理論分析的基礎(chǔ)上，應(yīng)通過一種實證的、可量化的方式對其均等化程度進行測度，從多個角度分析我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置的特點及趨勢，找到其中的原因，在此基礎(chǔ)上才可以提出有針對性的建議。

本文選擇使用泰爾指數(shù)（Theil index）作為研究工具探討我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。泰爾指數(shù)最早是泰爾（Theil，1967）利用信息理論的熵概念計算收入不平等而得名，又被稱為泰爾熵標準（Theil’s entropymeasure）。在西方經(jīng)濟學(xué)中，泰爾指數(shù)常被用來衡量個人之間或區(qū)域之間的收入差距，泰爾指數(shù)越小，說明收入差距越小，越公平，反之，泰爾指數(shù)越大，說明收入差距越大，越不公平。本文之所以選擇泰爾指數(shù)作為研究工具，是因為泰爾指數(shù)可以分解為區(qū)域間的和區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)，從而可以用來分析區(qū)域內(nèi)部和區(qū)域之間的差異性，在本文中即城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異和城鎮(zhèn)內(nèi)部、農(nóng)村內(nèi)部的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異。泰爾指數(shù)的計算原理如下：

其中，ni1、ni2分別表示第i省的城鎮(zhèn)人口、農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘谋壤?，n1、n2分別表示全國城鎮(zhèn)總?cè)丝诤腿珖r(nóng)村總?cè)丝谡既珖側(cè)丝诘谋壤?，xi1、xi2分別表示第i省的各領(lǐng)域財政在城鎮(zhèn)和農(nóng)村的支出占該領(lǐng)域支出在全國的總支出的比例，x1、x2分別表示各領(lǐng)域財政在城鎮(zhèn)的總支出和在農(nóng)村的總支出占該領(lǐng)域財政在全國的總支出的比例。T1、T2、Tb、Tw、T分別表示城鎮(zhèn)內(nèi)部差距、農(nóng)村內(nèi)部差距、組內(nèi)差距、組間差距和總差距。分別表示城鎮(zhèn)內(nèi)部差距和農(nóng)村內(nèi)部差距、城鄉(xiāng)之間的差距對城鄉(xiāng)總差距的貢獻率。

基于以上泰爾指數(shù)計算原理，并考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性和有效性，本文選取了《中國統(tǒng)計年鑒》2008-2015年的31省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保健支出數(shù)據(jù)和各省年末城鄉(xiāng)人口數(shù)作為本文的研究數(shù)據(jù)指標，并將泰爾指數(shù)分為了城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩組，運用EXCEL進行泰爾指數(shù)計算。

（二）實證結(jié)果分析

2008-2015年我國31省的泰爾指數(shù)計算結(jié)果如表1所示。

表1 2008-2015年我國31省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的泰爾指數(shù)

根據(jù)表1所得的結(jié)果縱向來看，我國2008-2015年的總泰爾指數(shù)是逐漸縮小的，說明我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體差距是在縮小的，均等化程度是在逐漸提高的。將總泰爾指數(shù)分解為城鄉(xiāng)之間以及城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部，也即組間和組內(nèi)泰爾指數(shù)來看，城鄉(xiāng)之間的泰爾指數(shù)是在逐漸縮小的，而組內(nèi)差距比較穩(wěn)定，一直維持在0.34-0.39之間，其中2013年的組內(nèi)泰爾指數(shù)最大，為0.3848，較之前后兩年跳躍幅度較大。從圖4可以更清楚地看出，總泰爾指數(shù)與組間泰爾指數(shù)基本處于一個平行的走勢，而組內(nèi)泰爾指數(shù)波動幅度較小。

圖4 2008-2015年我國31省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)泰爾指數(shù)

若將組內(nèi)泰爾指數(shù)繼續(xù)分解為城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部，如圖5所示，城鎮(zhèn)內(nèi)部的泰爾指數(shù)較為平穩(wěn)，農(nóng)村內(nèi)部略有波動，且組內(nèi)泰爾指數(shù)與農(nóng)村內(nèi)部的泰爾指數(shù)走勢基本一致。同時，我們可以看到在2013年時點上組內(nèi)與農(nóng)村內(nèi)部泰爾指數(shù)突然升高，也就是上面分析的2013年組內(nèi)泰爾指數(shù)變動主要是由農(nóng)村內(nèi)部泰爾指數(shù)變動引起的，變動的具體原因在下文中作出說明。

圖5 2008-2015年我國31省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組內(nèi)泰爾指數(shù)

從橫向角度來看，2008-2010年我國組間差距略大于組內(nèi)，但貢獻率都在50%左右，也就是我國城鄉(xiāng)之間以及城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化對我國整體基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化造成的影響是相差不大的，2011年開始，我國城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部的非均等化程度開始超過城鄉(xiāng)之間，城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度相對好轉(zhuǎn)，一方面，與我國近年來加大對農(nóng)村地區(qū)的扶持力度，幫助農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，提高了農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平與農(nóng)民收入有關(guān)，另一方面，國家推出惠及農(nóng)村居民的新農(nóng)合等政策，減輕了農(nóng)民整體的看病負擔。在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保持穩(wěn)定的情況下，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有所改善必然使城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距縮小，逐漸使內(nèi)部差距成為影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的因素。2013年組內(nèi)差距突然增大，增幅為10%左右，2013年、2014年的組間貢獻率與組內(nèi)貢獻率之比約為3：7。作者分析，2011年以來，我國每年都在提高農(nóng)村醫(yī)保補助標準和住院報銷比例，醫(yī)保補助標準每人每年由2011年200元、2012年240元提高到2013年280元，住院報銷比例由2011年爭取達到70%提高到2013年75%，一系列國家對農(nóng)村的醫(yī)保政策使農(nóng)村居民整體受益，縮小了城鄉(xiāng)差距，但單就農(nóng)村內(nèi)部來講，對于大病，即使可以報銷一部分，但貧困農(nóng)民依舊看不起，對于富裕的農(nóng)村家庭來講，確實給他們帶來了較大的實惠，富裕農(nóng)民更易于在有實惠的情況下去享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上加大了農(nóng)村內(nèi)部差距，但是也不可忽視新農(nóng)合給農(nóng)村居民帶來的實惠，對于一般疾病確實減輕了農(nóng)民醫(yī)療負擔。

六、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

通過理論與實證分析，本文得出以下基本結(jié)論：

第一，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)差距逐年縮小，但差距仍較大。為提高我國農(nóng)村地區(qū)的基本公共服務(wù)水平，縮小城鄉(xiāng)差距，促進社會公平，我國積極推進新農(nóng)村建設(shè)，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)的普及，加大對農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟扶持，減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。結(jié)合本文實證來看，我國城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距呈現(xiàn)逐年縮小的趨勢，我國城鄉(xiāng)總泰爾指數(shù)由2008年的0.8908縮小到2014年的0.4837，縮小了將近一半，說明我國近些年來在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面做的工作確實取得了顯著的成就。但同時也必須看到0.4837說明我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度還有待繼續(xù)改善。再進一步分析，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度得到改善并非結(jié)構(gòu)性的改善，根據(jù)實證結(jié)果，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化得以改善大部分得益于城鄉(xiāng)之間的差距縮小，而組內(nèi)差距并未有多大程度的改善，這在下一步的醫(yī)改過程中應(yīng)當予以關(guān)注。

第二，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鎮(zhèn)內(nèi)部與農(nóng)村內(nèi)部差異未得到改善。結(jié)合我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置現(xiàn)狀并根據(jù)實證分析，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鎮(zhèn)內(nèi)部與農(nóng)村內(nèi)部的非均等化改善度不高，城鎮(zhèn)內(nèi)部差異有所減小但減小程度不大，而農(nóng)村內(nèi)部差異卻在減小后又增大，甚至超過減小之前。我國目前對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策及財政支持情況是，城鎮(zhèn)農(nóng)村居民都從中有所獲益，但城鎮(zhèn)本身基本醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富，加之政府財政支持主要傾向于農(nóng)村，因此均等化程度改善較不顯著；對于農(nóng)村地區(qū)，相較城鎮(zhèn)政府給予了更多的支持，這確實使整體農(nóng)村居民受益，但卻很難解決農(nóng)村內(nèi)部的均等化問題，政府并未根據(jù)農(nóng)村的不同情況繼續(xù)分類并給予不同的支持，后果就是整體農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益水平提高的同時，一定程度上拉大了農(nóng)村內(nèi)部的貧富差距，兩相抵消，使農(nóng)村內(nèi)部非均等化程度加大。

（二）政策建議

1、堅持政府主導(dǎo)，合理引入市場機制。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面，政府應(yīng)當根據(jù)掌握的社會總需求及現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源情況，制定科學(xué)合理的供給方案，利用政府“看得見的手”合理干預(yù)現(xiàn)有市場供給。在政府供給更有效的領(lǐng)域政府就應(yīng)當加大財政投入，對于市場供給更有效的領(lǐng)域政府就應(yīng)當放手給市場，但應(yīng)當引導(dǎo)市場走正確的路線，提高我國整體的基本醫(yī)療衛(wèi)生供給效率與質(zhì)量。在我國“十三五”提出供給側(cè)改革的社會背景下，為促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給端的高效運轉(zhuǎn)，政府應(yīng)當發(fā)揮主導(dǎo)作用，不僅在財力上要加大支持，也要在政策、技術(shù)等方面予以引導(dǎo)。政府應(yīng)為市場供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供良好的外部環(huán)境，例如，給予一定的稅收優(yōu)惠政策，制定引導(dǎo)性文件，給予一定的監(jiān)督與約束，既給市場自主決策的權(quán)力，又應(yīng)有所引導(dǎo)。

2、完善財政管理體制，合理劃分基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事權(quán)。從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身的性質(zhì)來看，應(yīng)當由地方政府來提供該項服務(wù)，地方政府更易掌握當?shù)鼐用竦膶嶋H需求，并及時做出反應(yīng)。我國目前來講，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“事權(quán)”大部分掌握在地方手中，但地方政府的“財權(quán)”卻是較小的，難以充分滿足當?shù)鼐用裥枨?，存在著財?quán)與事權(quán)不匹配現(xiàn)象。政府應(yīng)當一方面合理劃分中央與地方供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，明確界定各級政府的支出責(zé)任，另一方面適當調(diào)整中央與地方的財力，保障地方政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財力需求。我國應(yīng)當繼續(xù)推進財稅體制改革，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，不斷提高社會性支出的比重，加大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出占比。

3、加大轉(zhuǎn)移支付力度，保證資金投入。政府應(yīng)當增加財政對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付。具體來講，首先，各級政府之間的財力是不同的，需要通過財政轉(zhuǎn)移支付平衡政府間的財政關(guān)系；其次，加大對貧困落后農(nóng)村地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，保障實現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給；最后，在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間實現(xiàn)財力的轉(zhuǎn)移，加強對經(jīng)濟落后地區(qū)、農(nóng)村貧困地區(qū)的財政支持。在政府加強對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政轉(zhuǎn)移支付力度的同時，應(yīng)當拓寬資金來源渠道，豐富基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的資金來源。首先，發(fā)揮社會公共組織的力量，聚集社會閑散資金，用于基本醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)；其次，建立公共事業(yè)，將一部分公共事業(yè)收益用于補充基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金；最后，通過創(chuàng)造就業(yè)機會等形式增加居民收入，而降低醫(yī)療衛(wèi)生成本等也可間接實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金保障。

4、完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督評價體系。我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚不完善，應(yīng)當建立完善且與之配套的監(jiān)督問責(zé)機制。各級政府應(yīng)當履行各自職責(zé)，強化監(jiān)督，不僅要有內(nèi)部監(jiān)督，還要有外部監(jiān)督，并鼓勵社會公眾參與；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部也應(yīng)當實行監(jiān)督問責(zé)機制，政府不僅是被監(jiān)督主體，也是監(jiān)督主體，監(jiān)督我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的運轉(zhuǎn)，減少腐敗現(xiàn)象，也要為公眾提供監(jiān)督的途徑，促進其透明高效運行。對于出現(xiàn)的不作為、亂作為、虛假、低效、腐敗等行為，要建立相應(yīng)的問責(zé)機制，追究其責(zé)任，保障居民權(quán)益。建立我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價標準和約束機制才能使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運行有所依據(jù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價標準包括：哪些范圍的服務(wù)應(yīng)當由誰來提供，提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)標準等如何界定，服務(wù)產(chǎn)生的績效該如何衡量等?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的約束機制，即根據(jù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價標準，制定一個可比照的明確的標準，不同主體履行不同職責(zé)時應(yīng)當參照此標準，這可以使各自職責(zé)更明確，基本醫(yī)療衛(wèi)生體系運轉(zhuǎn)更有效?！?/p>

（作者單位：山東大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）

注釋：

①時任衛(wèi)生部部長陳竺在第十屆人大常委會第十三次會議報告中明確了我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標。

②《全國醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560. htm.

③《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》http://cpc.people.com.cn/n/2015/1103/ c399243-27772351.htm l.

④公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括疾病預(yù)防、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、食品安全、職業(yè)病防治、安全飲水等多個領(lǐng)域。

⑤基本醫(yī)療，指利用適宜的醫(yī)療技術(shù)對急慢性疾病進行診斷、治療和康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)。

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