朱衛(wèi)華 胡曉霞 鄒 蘊(yùn)

內(nèi)鏡下改良乳頭切除法在十二指腸乳頭腺瘤切除術(shù)中的臨床價(jià)值分析

朱衛(wèi)華①胡曉霞②△鄒 蘊(yùn)③

目的：分析內(nèi)鏡下改良乳頭切除法在十二指腸乳頭腺瘤切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：選擇在醫(yī)院接受診治的40例十二指腸乳頭腺瘤患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組采用常規(guī)乳頭腺瘤切除術(shù)，觀察組采用改良內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)。分析比較兩組患者的切除率及支架的置入情況；比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后的隨訪情況。結(jié)果：觀察組的完全切除率為95%，對(duì)照組為90%，兩組相比無明顯差異，但觀察組的整塊切除率(85%)與對(duì)照組(55%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.28，P＜0.05)。兩組患者置入支架的情況相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.36，P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)近期并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者的近期并發(fā)癥發(fā)生率比較有明顯差異(x2=6.14，P＜0.05)。術(shù)后超過3個(gè)月遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者的并發(fā)率相比無明顯差異(x2=0.36，P＞0.05)。隨訪一年間，觀察組患者的復(fù)發(fā)率為10.34%，與對(duì)照組(14.29%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.17，P＞0.05)。結(jié)論：改良的內(nèi)鏡下乳頭切除可以提高整塊切除率，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)發(fā)率也較低，臨床上可行性較高且具有治療優(yōu)勢(shì)。

十二指腸乳頭腺瘤；內(nèi)鏡下乳頭切除法；改良；十二指腸鏡

對(duì)于十二指腸乳頭腺瘤的治療，臨床上通常采用外科手術(shù)治療法，但這種方法存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多且病死率較高等缺點(diǎn)[1]。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展給十二指腸乳頭腺瘤的治療帶來了新的方向。但常規(guī)的內(nèi)鏡切除仍有不足，病變不能完全切除且術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高[2]。為此，本研究采用內(nèi)鏡下改良的切除法，研究其在十二指腸乳頭腺瘤臨床切除上的可行性和優(yōu)勢(shì)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2016年11月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院院診治的40例十二指腸乳頭腺瘤患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組采用常規(guī)乳頭腺瘤切除術(shù)，觀察組采用改良內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)。觀察組中男性11例，女性9例；年齡52～68歲，平均年齡(60.3±8.5)歲；疾病類型：十二指腸乳頭腺瘤散發(fā)AA者17例，家族性腺瘤性息肉者2例，十二指腸多發(fā)腺瘤合并者1例；其中12例患者無臨床癥狀，1例發(fā)熱，2例黃疸，5例上腹部不適。對(duì)照組中男性12例，女性8例；年齡50～69歲，平均年齡(61.6±8.8)歲；疾病類型：散發(fā)AA者18例，家族性腺瘤性息肉者1例，十二指腸多發(fā)腺瘤合并者1例；其中11例患者無臨床癥狀，2例發(fā)熱，1例黃疸，6例上腹部不適。兩組患者的一般資料比較無明顯差異，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變?nèi)轭^無固定出血和硬結(jié)，質(zhì)地弱軟；②患者黏膜下注射可使病灶抬起。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病變涉及到十二指腸壁肌層、膽管及胰管；②患者局部淋巴結(jié)呈現(xiàn)腫大癥狀。

1.3 儀器設(shè)備

使用JF-260V型十二指腸鏡(日本Olympus公司)；UM-DG20-31R型腔內(nèi)超聲(日本Olympus公司)；SD-210U-25型圈套器(日本Olympus公司)；ERBE EIO200D型高頻電發(fā)生器(德國(guó)ERBE公司)；SSD-α5型超聲內(nèi)鏡(日本ALOKA公司)。

1.4 手術(shù)方法

(1)術(shù)前評(píng)估。利用MRI影像學(xué)及腹部CT檢查病灶周圍有無淋巴結(jié)；超聲內(nèi)鏡判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及有無入侵周圍器官等；管腔內(nèi)超聲判斷膽管及胰管內(nèi)有無腫瘤浸潤(rùn)。經(jīng)評(píng)估確定為腺瘤、腫瘤未浸潤(rùn)至膽管胰管、未侵入周圍臟器及淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移等可進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，否則需進(jìn)行外科手術(shù)進(jìn)行治療。

(2)內(nèi)鏡下切除術(shù)。用亞甲藍(lán)染色或用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)對(duì)病灶范圍及邊緣進(jìn)行判斷。進(jìn)行內(nèi)鏡下切除前，對(duì)患者實(shí)施麻醉或者注射10 mg予地西泮。在十二指腸乳頭部腫瘤基底部黏膜下注射少許亞甲藍(lán)的生理鹽水稀釋液，抬起病變基底部，分離黏膜層、黏膜下層和肌層。

(3)對(duì)照組切除法。采用常規(guī)的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭部腫瘤切除法，將圈套器的頂端作為支點(diǎn)，頂住腫瘤體邊緣的黏膜后緩慢釋放圈套器，圈套病變后收緊，通高頻電切除病變。

(1)硬度較大的煤炭或矸石溜槽應(yīng)加襯板。煤的硬度主要取決于其煤化程度：按煤的顯微硬度劃分：以無煙煤的硬度最高，煙煤次之，褐煤最低。

(4)觀察組切除法。采用改良的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭部腫瘤切除術(shù)，將圈套器的頂端作為支點(diǎn)，將其頭端釋放少許，頂住腫瘤體邊緣的黏膜，通電流進(jìn)行黏膜開窗術(shù)，開窗后將圈套器頂端輕輕插入窗內(nèi)，緩慢釋放圈套器圈套病變，完全圈套后收緊，通高頻電切除病變[3]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的切除率，切除的標(biāo)本邊緣及底部未見病變組織為完全切除，包括整塊切除和分塊切除；比較兩組患者置入支架的情況，包括置入胰管支架、置入胰膽管支架、置入膽管支架或未置入支架4種情況；比較兩組患者的并發(fā)癥情況，包括近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥：在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括非搏動(dòng)出血，急性輕型胰腺炎，急性膽囊炎。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：在手術(shù)后超過3個(gè)月出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括膽管炎和膽總管下端狹窄。比較兩組患者術(shù)后隨訪的復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的切除率比較

觀察組中切除的標(biāo)本邊緣及底部未見病變組織者19例，進(jìn)行完全切除，1例側(cè)切緣見異型組織且后經(jīng)氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)灼燒，其中整塊切除者17例，分塊切除者3例。對(duì)照組中切除的標(biāo)本邊緣及底部未見病變組織者18例，進(jìn)行完全切除，2例側(cè)切緣見異型組織且后經(jīng)APC灼燒，其中整塊切除者11例，分塊切除者9例。觀察組的完全切除率(95%)與對(duì)照組(90%)相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.36，P＞0.05)；但觀察組的整塊切除率(85%)與對(duì)照組(55.00%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.28，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的切除率比較[例(%)]

2.2 兩組患者置入支架情況比較

病灶切除術(shù)后，觀察組患者中置入胰管支架者13例，置入胰膽管支架者4例，置入膽管支架者1例，未置入支架者2例。對(duì)照組患者中置入胰管支架者14例，置入胰膽管支架者3例，置入膽管支架者2例，未置入支架者1例。兩組患者置入支架的情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.36，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者置入支架情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)近期并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組患者中并發(fā)急性輕型胰腺炎者1例，急性膽囊炎者1例，未出現(xiàn)并發(fā)非搏動(dòng)出血者。對(duì)照組患者中并發(fā)非搏動(dòng)出血者3例，急性輕型胰腺炎者4例，急性膽囊炎者2例。兩組患者的近期并發(fā)率比較有明顯差異(x2=6.14，P＜0.05)。術(shù)后超過3個(gè)月遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組患者中并發(fā)膽總管下端狹窄者1例，無并發(fā)膽管炎者。對(duì)照組患者中并發(fā)膽總管下端狹窄者1例，膽管炎者1例。兩組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)率相比無明顯差異(x2=0.36，P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況的比較

隨訪1年中，觀察組患者中1例失訪，對(duì)照組患者中2例失訪。觀察組患者共19例隨訪，其中術(shù)后3個(gè)月殘留者1例，術(shù)后6個(gè)月殘留者2例、復(fù)發(fā)者1例，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)者3例。對(duì)照組患者共18例隨訪，其中術(shù)后3個(gè)月殘留者2例，術(shù)后6個(gè)月殘留者2例、復(fù)發(fā)者2例，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)者3例。隨訪1年間，觀察組患者的復(fù)發(fā)率(15%)與對(duì)照組(20%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.17，P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況的比較[例(%)]

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

典型患者經(jīng)改良內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)的圖像如圖1所示。

圖1 典型患者經(jīng)改良內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)的圖像

3 討論

十二指腸乳頭腺瘤是一種良性腫瘤，但具有惡變的潛能[4]。十二指腸乳頭腺瘤的發(fā)展是一個(gè)逐步進(jìn)展的過程，從腺瘤發(fā)展到腺癌。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)無論處于何階段均需立即治療。內(nèi)鏡下的乳頭切除法克服了外科治療手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的不足，但其本身存在復(fù)發(fā)率較高及術(shù)后殘留病變等缺點(diǎn)[5-7]。有報(bào)道顯示，常規(guī)內(nèi)鏡下切除的復(fù)發(fā)率可達(dá)到33%，而復(fù)發(fā)率較高原因在于能否整塊切除[8]。而本研究采用改良的內(nèi)鏡下乳頭切除在臨床治療十二指腸乳頭腺瘤具有可行性及優(yōu)勢(shì)性，改良后的內(nèi)鏡下切除術(shù)對(duì)患者復(fù)發(fā)率、病變殘留及整塊切除率的影響好于常規(guī)內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)。

常規(guī)的內(nèi)鏡下乳頭切除法病變率高及術(shù)后殘留多的原因在于，常規(guī)內(nèi)鏡下切除一般將2 cm以內(nèi)的病灶套入圈套器后整塊切除，2 cm以外的病變則采用分塊切除。十二指腸空間較小，且周圍的臟器較多，給操作帶來了困難[9-11]。此外，將圈套器頂端抵在瘤體邊緣的黏膜作為支點(diǎn)，但是黏膜光滑，固定作用較弱。而且對(duì)于較大的乳頭腺瘤，圈套器釋放后也無法完全圈套病變，以致難以完全切除病變[12-14]。改良后的內(nèi)鏡下乳頭切除法的操作步驟則有所不同：首先是釋放少許圈套器，將圈套器頂端輕輕抵在病變上緣外側(cè)，通電流進(jìn)行黏膜開窗術(shù)。黏膜開窗術(shù)可以使圈套器頂端插入窗內(nèi)起到固定作用，使圈套器容易塑形，增大完全圈套病變的可操作性[14-16]。此外，改良后的內(nèi)鏡下切除術(shù)會(huì)在病變基底做黏膜下注射，并加入少許亞甲藍(lán)使病變顯示得更為清楚[17]。

本研究結(jié)果表明，采用改良的內(nèi)鏡下乳頭切除法治療的觀察組的整塊切除率為85%，明顯高于采用常規(guī)的內(nèi)鏡下乳頭切除法治療的對(duì)照組的整塊切除率的55%，但采用改良的內(nèi)鏡下乳頭切除法對(duì)患者腺瘤的完全切除率并無顯著影響。采用改良的內(nèi)鏡下乳頭切除法治療的觀察組的支架置入情況與采用常規(guī)的內(nèi)鏡下乳頭切除法治療的對(duì)照組相比無明顯差異。兩組患者的近期并發(fā)癥相比，采用改良的內(nèi)鏡下乳頭切除法治療的觀察組的并發(fā)率(10%)明顯低于采用常規(guī)的內(nèi)鏡下乳頭切除法治療的對(duì)照組(45%)；但兩種方案下患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。從隨訪結(jié)果來看，兩種方案下患者的殘留率及復(fù)發(fā)率相比并無明顯差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

內(nèi)鏡下改良的乳頭切除術(shù)可以提高整塊切除率，復(fù)發(fā)率也較低，可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，相對(duì)于常規(guī)的內(nèi)鏡下切除法在臨床上可行性較高，且更具有治療優(yōu)勢(shì)性。

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Objective: To analyze the clinical value of modified endoscopic nipple resection in duodenal papillary adenoma resection Methods: 40 patients with duodenal papillary adenoma were randomly divided into observation group (20 cases) and control group (20 cases)according to the random number table. The patients of control group were treated by conventional resection of papillary adenoma, while the patients of observation group were treated by modified endoscopic nipple resection. The resection rate and the implantation of stent between the two groups were compared. Besides, the occurrence rate of complication and postoperative followup between the two groups also were compared. Results: The complete resection rate of observation group (95.00%) was not significant difference with that of control group (90.00%), while en bloc resection rate of observation group (85.00%) significant higher than that of control group (55.00%) (x2=4.28, P＜0.05).There was not statistically significant difference between the two groups about the implantation of stent (x2=0.36, P＞0.05). In postoperative three months, the difference of recently complication between the two groups was significant (x2=6.14, P＜0.05). While the difference of long-term complication between the two groups was no significant (x2=0.36, P＞0.05) in more than postoperative three months. After the follow-up of one year, the recurrence rate of observation group (10.34%) was no significant with that of control group (14.29%)(x2=0.17, P＞0.05). Conclusion: The modified endoscopic nipple resection can enhance the en bloc resection rate, and reduce the incidence of complications and the recurrence rate. Besides, it has many dominances including higher feasibility in clinical practices. Therefore, its promotion is worthy.

Duodenal papilloma; Endoscopic nipple resection; Improvement; Duodenoscope

Department of Gastroenterology, General Hospital of Xinjiang Military Region 830000, China.

A analysis of clinical value about endoscopic nipple modified resection in duodenal papillary adenoma resection/ZHU Wei-hua, HU Xiao-xia, ZOU Yun//China Medical Equipment,2017,14(7):99-102.

朱衛(wèi)華,女,(1970- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，從事消化系統(tǒng)疾病的診治工作。

2017-03-05

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.025

1672-8270(2017)07-0099-04

R735.31

A

△共同第一作者：胡曉霞

①新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科 新疆 烏魯木齊 830000

②新疆軍區(qū)總醫(yī)院老年病科 新疆 烏魯木齊 830000

③新疆軍區(qū)總醫(yī)院放療科 新疆 烏魯木齊 830000