孫長(zhǎng)慧+白玉龍

摘 要 失語癥是腦卒中病常見的功能障礙和后遺癥之一，腦卒中伴失語的發(fā)病率為21%～38%。失語癥嚴(yán)重妨礙了患者的正常交流，影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外仍以傳統(tǒng)的言語語言訓(xùn)練為主要治療手段，但起效緩慢，難以達(dá)到滿意效果。近年來有報(bào)道經(jīng)顱磁刺激對(duì)失語癥有一定效果，本文將對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后失語癥的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 腦卒中 失語癥 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

中圖分類號(hào)：R743.3； R741.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）13-0027-04

Research progress of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke aphasia*

SUN Changhui1**， BAI Yulong 1，2***（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital North， Fudan University， Shanghai 201901； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040）

ABSTRACT Aphasia is one of the common functional disorders and sequelae of stroke patients， the incidence of stroke with aphasia is 21%-38%. Aphasia seriously hinders the normal communication and affects the quality of life of patients， and brings in a heavy burden to the family and society. At present， the traditional speech language training is the main therapeutic method， but the treatment effect is not ideal. In recent years， it has been reported that transcranial magnetic stimulation has some effects on aphasia. In this paper， we focus on the application of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke aphasia.

KEY WORDS stroke； aphasia； repetitive transcranial magnetic stimulation

據(jù)2008年公布的我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率正以每年近9%的速度上升，隨著我國(guó)腦卒中患者日益增多，卒中后失語癥的發(fā)生也在逐年增加。世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查資料顯示，失語癥的恢復(fù)往往需要2年以上的時(shí)間，且僅有20%的患者可以完全恢復(fù)[1]。據(jù)《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》顯示，腦血管疾病患者中，16.6%患有失語癥[2]，國(guó)外報(bào)道為21%～38%[1]。有失語癥的患者通常比沒有失語癥的患者死亡率更高，參與的活動(dòng)更少，生活質(zhì)量更低。

失語癥是一種由于大腦局部神經(jīng)受損導(dǎo)致患者后天習(xí)得的語言能力受損或喪失的一種獲得性語言綜合障礙。典型的失語癥包括Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合型失語、完全性失語、命名性失語八類[3]。

目前，卒中后失語癥尚無公認(rèn)有效的藥物治療。傳統(tǒng)的語言訓(xùn)練仍是主要治療手段，但起效緩慢，效率偏低，難以達(dá)到滿意的治療效果。另外，缺乏一對(duì)一訓(xùn)練模式的專業(yè)語言師等因素使得該治療難以廣泛實(shí)施[4-5]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）是1992年在TMS的基礎(chǔ)上新近發(fā)展的一種無痛、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單快捷的非侵入性神經(jīng)電生理治療技術(shù)[6]，在促進(jìn)精神疾病[7]、癲癇[8]、運(yùn)動(dòng)障礙疾病[9]、脊髓損傷[10]等疾病的功能恢復(fù)方面取得了一定療效。近年來有小樣本研究報(bào)道表明rTMS治療對(duì)卒中后失語癥有一定成效[11]。本文就rTMS 治療腦卒中后失語癥進(jìn)行綜述，以便為臨床研究提供參考。

1 rTMS治療失語癥的機(jī)制

生理狀態(tài)下雙側(cè)大腦半球存在交互抑制機(jī)制，其目的就是保持雙側(cè)腦功能的平衡。大腦左側(cè)半球損傷后，這種平衡被打破，左側(cè)大腦半球的抑制減弱，導(dǎo)致右側(cè)大腦半球興奮性相對(duì)增加，這不利于語言恢復(fù)。TMS是一種無創(chuàng)性的、在顱外對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行干預(yù)的電生理調(diào)控技術(shù)，一般根據(jù)皮層刺激的頻率進(jìn)行劃分。研究表明，高頻rTMS作用于患側(cè)腦區(qū)（左側(cè)大腦半球）及低頻rTMS作用于健側(cè)腦區(qū)（右側(cè)大腦半球）對(duì)腦卒中后語言功能的恢復(fù)是積極有利的[12-14]。因?yàn)楦哳l率rTMS有易化局部神經(jīng)細(xì)胞的作用，使大腦皮質(zhì)的興奮性增加；低頻率rTMS有抑制局部皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的作用，使皮質(zhì)的興奮性下降，從而使大腦皮質(zhì)發(fā)生可塑性改變，在神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性的前提下，大腦言語代償區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能夠重建，進(jìn)而恢復(fù)患者的言語功能[15]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 低頻rTMS對(duì)失語癥患者右側(cè)大腦半球作用

Martin等[16]對(duì)非流利失語患者（左側(cè)大腦半球卒中后5～6年）給予右側(cè)Broca區(qū)頻率為1 Hz的低頻刺激，治療后發(fā)現(xiàn)患者圖命名能力明顯改善。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究：陳芳等[5]對(duì)左半球腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語右利手患者的右側(cè)大腦半球Broca區(qū)給予1 Hz、80%運(yùn)動(dòng)閾值的rTMS治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的言語恢復(fù)有一定促進(jìn)作用。樊影娜等[17]對(duì)急性腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語的患者予以右側(cè)Broca區(qū)，刺激頻率為1 Hz，磁刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)閾值的80%、每序列50次脈沖、每天10個(gè)序列、序列間隔120 s的治療，患者的語言功能有較明顯改善。Kakuda等[18]將rTMS與功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging， fMRI）技術(shù)結(jié)合，對(duì)2例運(yùn)動(dòng)性失語患者的兩側(cè)額葉給予1 200個(gè)脈沖的低頻rTMS刺激，結(jié)果顯示，2例患者的語言功能都有所進(jìn)步。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者還將其他方法與rTMS結(jié)合，肖衛(wèi)民等[19]將90例早期腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者隨機(jī)分為3組，在常規(guī)藥物治療及語言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)照1組再給予針灸治療，對(duì)照2組給予rTMS（1 Hz）治療，觀察組給予針灸加rTMS（1 Hz）治療。發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的失語指數(shù)及自發(fā)言語、復(fù)述、命名等項(xiàng)目得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示將rTMS與其他治療相結(jié)合可提高治療效果。同樣的，Kakuda等[20]對(duì)4例運(yùn)動(dòng)性失語患者進(jìn)行rTMS聯(lián)合每天60 min的強(qiáng)化言語訓(xùn)練，具體方案是予以每個(gè)病人10 min 6 Hz的啟動(dòng)刺激加20 min 1 Hz的低頻rTMS，刺激部位為右額葉，每位患者接受18次治療。發(fā)現(xiàn)治療后患者的表達(dá)和聽理解能力均得到有效提高。肖軍等[21]對(duì)Wernicke失語癥和傳導(dǎo)性失語癥者選取右側(cè)大腦半球相應(yīng)語言區(qū)為刺激中心點(diǎn)，采用刺激頻率為1 Hz、80個(gè)序列、每個(gè)序列10次脈沖、間隔10 d、刺激強(qiáng)度40%～90%（具體根據(jù)患者年齡、病情、耐受程度調(diào)整），共10次治療。發(fā)現(xiàn)其中圖命名改善最明顯，自發(fā)性言語次之，聽理解和復(fù)述較差。

2.2 高頻rTMS對(duì)失語癥患者左側(cè)大腦半球作用

多數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持高頻rTMS可易化興奮失語癥患者左側(cè)大腦半球，對(duì)語言功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。王甜甜等[22]對(duì)24例腦卒中后非流利型失語癥患者進(jìn)行分組治療，分為對(duì)照組，低頻組以及高頻組，對(duì)患者左側(cè)半球Broca 區(qū)進(jìn)行高頻rTMS治療。采用運(yùn)動(dòng)閾值的80%為刺激強(qiáng)度、頻率為5 Hz，治療20 min，每周5次，共2周，對(duì)患者的視圖命名成績(jī)及反應(yīng)時(shí)間均有明顯的改善。Szsflarski等[23]對(duì)8例中重度慢性失語癥患者的左半球Broca區(qū)給予80%運(yùn)動(dòng)閾值的刺激強(qiáng)度、為期2周、每周5 d的刺激，在左半球Broca區(qū)進(jìn)行功能性磁共振成像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有6例患者的語義流利度提高，提示左半球額顳頂葉語言相關(guān)功能區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)。陳芳等[24]對(duì)急性腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語患者采用高頻rTMS，刺激頻率為10 Hz、每序列50次脈沖、每天10個(gè)序列、序列間隔120 s，刺激部位為左側(cè)半球Broca區(qū)，連續(xù)治療10次，對(duì)患者的失語情況有一定的治療作用。Khedr等[25]應(yīng)用3 Hz刺激左側(cè)大腦半球語言區(qū)，觀察到患者語言功能提高，但左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死后患者語言功能沒有明顯提高。

2.3 高頻rTMS對(duì)失語癥患者右側(cè)大腦半球作用

胡雪艷等[26]對(duì)失語癥患者右側(cè)大腦半球Broca鏡像區(qū)進(jìn)行10 Hz rTMS治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)比在同一部位給予1 Hz刺激及無刺激對(duì)照組患者，高頻刺激對(duì)語言功能改善程度更好。可能是患者的Broca區(qū)損傷較嚴(yán)重，不能很好進(jìn)行功能代償。由此可以表明對(duì)右側(cè)大腦半球進(jìn)行高頻刺激可促進(jìn)右側(cè)大腦皮層相應(yīng)部位功能重組，從而促進(jìn)語言功能恢復(fù)。Winhuisen等[27]對(duì)11例左側(cè)梗死后失語癥癥的患者（均為右利手）的右側(cè)額下回以4 Hz高頻刺激，采用正電子斷層顯像（PET）測(cè)得治療后右側(cè)額下回呈高代謝，但發(fā)現(xiàn)患者語言出錯(cuò)率上升，流暢性下降，表明高頻rTMS刺激非優(yōu)勢(shì)半球不利于言語恢復(fù)。

到目前為止，絕大多數(shù)研究都是針對(duì)非流利性失語癥患者，而對(duì)于流利性失語癥患者的研究非常少，同時(shí)主要集中于低頻rTMS刺激治療方面。

3 TMS治療副作用及的安全性

rTMS治療臨床比較安全，主要副作用是可以引發(fā)癲癇，但迄今為止未見明顯長(zhǎng)期副作用的報(bào)道。Muller等[28]研究表明，大部份的影響是輕度不良反應(yīng)，如頭痛、惡心，占16.7%；最嚴(yán)重的副作用是誘發(fā)癲癇，其中癲癇患者的陽性率是0.16%。Seniow等[29]和Kakuda等[20]的研究也均證實(shí)rTMS用于腦卒中后失語癥患者的治療是安全的。但至今尚無針對(duì)TMS操作安全系數(shù)及遠(yuǎn)期安全情況等的完善報(bào)道。2009年Rossi等[30]針對(duì)TMS在臨床和科研中的刺激參數(shù)、使用倫理問題及癲癇、眩暈副作用的預(yù)防措施等進(jìn)行了較為系統(tǒng)的總結(jié)，但對(duì)失語癥尚無定論，隨著研究的逐漸增多將有更充分的數(shù)據(jù)提供最佳刺激參數(shù)以及安全指南。

4 TMS治療的局限性

Martin等[31]對(duì)5例慢性期失語患者進(jìn)行右側(cè)三角部抑制性磁刺激治療，干預(yù)前后進(jìn)行功能磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)其中一名患者對(duì)rTMS治療效果較好，其他幾個(gè)失語較嚴(yán)重的患者TMS反應(yīng)較差。作者認(rèn)為，進(jìn)行rTMS患者語言功能至少要達(dá)到波士頓命名測(cè)驗(yàn)（Boston Naming Test， BNT）前20個(gè)平均正確命名3個(gè)，否則rTMs治療后不會(huì)觀察到患者命名能力的明顯提高。由此可見，損傷較嚴(yán)重的失語癥患者進(jìn)行rTMS 沒有明顯效果。我們?cè)谂R床工作中也可見某些損傷較嚴(yán)重的患者進(jìn)行治療后效果不明顯。

5 討論與總結(jié)

盡管目前的研究表明，rTMS可改善失語癥患者語言功能，促進(jìn)大腦語言功能網(wǎng)絡(luò)重組，且rTMS副作用較少，但部分損傷較嚴(yán)重的患者對(duì)某些方案rTMS治療效果不佳。還有很多疑問等待研究和探索，如失語癥患者類型及刺激部位選擇問題；TMS治療腦卒中后失語癥的最佳介入時(shí)間；以及如何將目前研究結(jié)果更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，取得更好的治療效果等。相信rTMS將有望成為失語癥患者的新福音。

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