馬建林++袁玉紅++徐文正++江旭昉++位建玲++王海

[摘 要] 利用信息化技術做好抗菌藥物的規(guī)范使用，提升各項考核指標，通過系統(tǒng)應用前后的對比，評價該系統(tǒng)在抗菌藥物監(jiān)測與控制過程中的作用。 通過在醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)中，插入相應的抗菌藥物監(jiān)測、考評、控制模塊，在臨床醫(yī)囑、處方的出具過程中加入提醒說明、審核，通過抗菌藥物自動評測專家系統(tǒng)，對抗菌藥物劑量、處方用量、藥敏試驗及Ⅰ類切口手術預防用藥等情況進行打分，結合專家盲評和患者調(diào)查，對違規(guī)、不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師降低處方權，自動干預、規(guī)范控制抗菌藥物的使用。應用該系統(tǒng)后，抗菌藥物使用率明顯降低，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率明顯提高。 系統(tǒng)能夠明顯提升抗菌藥物考核的各項指標，提高了醫(yī)師的責任心與診療的效率和準確性。

[關鍵詞] 抗菌藥物；監(jiān)測控制系統(tǒng)；干預

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 13. 078

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）13- 0183- 05

1 前 言

醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范使用，是醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的重點，各級醫(yī)院需要落實國家相關法律法規(guī)，加大醫(yī)院內(nèi)部各項規(guī)章制度的執(zhí)行力度，提高醫(yī)護人員的責任意識，對抗菌藥物的使用進行各種宣傳督導和專項檢查，這樣才能達到國家的相關要求。

抗菌藥物不合理使用的主要原因有，醫(yī)師對抗菌藥物使用缺乏必要的知識、缺失規(guī)范意識、缺少治療水平；藥師專業(yè)不精湛，審方不嚴格，操作不合理；護士責任心不強，合理用藥水平不高；其他原因是，患者沒有防范意識，沒有積極溝通的渠道；醫(yī)院及管理機構沒有必要的審核評價機制，沒有必要的新藥、新技術的培訓學習意識。

借助計算機信息系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相結合，利用信息技術做好抗菌藥物使用的監(jiān)測、考評、控制，從源頭限制了Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物種類、時限及越級使用抗菌藥物的可能，能夠減少人力成本和人為錯誤，提高藥物使用準確性，提升各項考核指標，具有必要性和實際應用的價值。

2 方 法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，結合我院的實際情況，在與業(yè)務院長、藥劑科、信息科、醫(yī)務科充分溝通協(xié)商、了解需求后，開發(fā)了我院的醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)測與控制系統(tǒng)。

該系統(tǒng)通過與現(xiàn)有HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)（包括CIS、LIS、PACS等系統(tǒng)）的無縫銜接，插入相應的抗菌藥物監(jiān)測、考評、控制模塊，特別是對臨床醫(yī)囑、處方的出具過程中加入病人基本信息及病癥的提醒說明，對醫(yī)師進行用藥權限控制審核，通過抗菌藥物自動評測專家系統(tǒng)，對抗菌藥物劑量、處方用量、藥敏試驗及Ⅰ類切口手術預防用藥等情況進行控制及評分，結合其他醫(yī)師盲評和患者調(diào)查，對違規(guī)、不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師降低處方權，自動干預、規(guī)范控制抗菌藥物的使用。同時，根據(jù)本系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢模塊，自動生成相關的統(tǒng)計報表，管理層可以根據(jù)實際情況制定相關的管理策略。

2.1 基礎架構

本系統(tǒng)主要采用B/S模式，C/S模式輔助，基于Java EE平臺，使用MySQL數(shù)據(jù)庫和文件存儲系統(tǒng)。

系統(tǒng)后端使用當前主流的框架技術，包含通用開發(fā)框架Spring（兼作事務管理），Web開發(fā)框架Spring MVC，認證、授權和權限管理框架Spring Security ，數(shù)據(jù)持久層框架Hibernate，全文檢索引擎Hibernate Search，緩存框架Ehcache。

前端主要解決系統(tǒng)的兼容性及便利性，主要技術包含HTML5，CSS框架 Bootstrap，Javascript框架jQuery，jQuery jqGrid組件等。

與其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通使用WebService技術；同時，應用Hadoop技術，實現(xiàn)對海量、大型、多類型信息資源的存儲管理與應用。通過大數(shù)據(jù)分析，可以對抗菌藥物的監(jiān)測和控制做出更科學的判斷，幫助管理層科學決策，并及時采取措施進行必要的干預。

另外，開發(fā)過程中使用Maven作為項目管理工具，Junit作為單元測試工具，使用Log4j記錄本系統(tǒng)的日志信息。

基礎架構如圖1所示。

2.2 與其他系統(tǒng)（功能模塊）的關系

抗菌藥物的監(jiān)測與控制系統(tǒng)，是獨立的功能組件，同HIS系統(tǒng)的各個功能模塊是松耦合的關系；同時，同各個業(yè)務系統(tǒng)又是緊密聯(lián)系的，各業(yè)務系統(tǒng)只要增加對監(jiān)測與控制系統(tǒng)組件的調(diào)用，即可實現(xiàn)相關的功能。與其他系統(tǒng)的關系如圖2所示。

2.3 系統(tǒng)業(yè)務組件說明

抗菌藥物監(jiān)測與控制系統(tǒng)主要包含自動幫助、權限控制、監(jiān)測、考評、統(tǒng)計等組件。

2.3.1 自動幫助

能夠根據(jù)患者癥狀、體征、檢查、檢驗數(shù)據(jù)正向智能推理疾病概率，疾病確診逆向推理確診標準。根據(jù)診斷提醒標準診療指南內(nèi)所要求的檢查、檢驗項目，并且確診時提示診斷要求、鑒別要點、相關診療方案。做到診前決策， 提醒醫(yī)師沒在意的或沒有發(fā)現(xiàn)到的病人信息， 從而提高診斷準確性，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量。

能夠智能提示藥品的適應癥，藥理、藥效等藥品功能以及手術并發(fā)癥常見癥狀鑒別診斷，并且智能提示術后綜合治療及評估方案，提供檢查、檢驗的診斷以及診斷報告書寫指南等功能，做到診中支持。

能夠?qū)εR床醫(yī)療行為執(zhí)行量化深入的評價，提高管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為，做到診后評價。

2.3.2 權限控制

利用Spring security框架，對具體的窗體及組件方法實施權限控制；同時，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。根據(jù)醫(yī)師和藥品及劑量的相應角色權限，匹配醫(yī)師的操作權限，開出符合規(guī)定的處方。對特殊使用級抗菌藥物及沒有權限的病癥處方，醫(yī)師可以提交處方申請，供醫(yī)師專業(yè)委員會緊急網(wǎng)上會診確認批復，根據(jù)實際情況，三分之二的委員在十分鐘內(nèi)同意方案后醫(yī)師才能出具處方。

藥師授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格，沒有調(diào)劑資格的藥師不能調(diào)劑抗菌藥物處方。

2.3.3 監(jiān)測

能夠監(jiān)測抗菌藥物供應目錄品種、品規(guī)結構是否科學合理，符合規(guī)定，頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量是否符合要求。能夠?qū)μ厥馐褂眉壙咕幬铩⒋髣┝刻幏?、特別病種抗菌藥物的不合規(guī)使用，對外科手術患者圍術期、非手術患者抗菌藥物預防用藥，對抗菌藥物治療用藥實施療程監(jiān)測，強制推送到管理層及抗菌藥物臨床藥師界面，供相關管理科室及人員及時掌控。

2.3.4 考評

通過抗菌藥物自動評測專家系統(tǒng)，對抗菌藥物劑量、處方用量、藥敏試驗及Ⅰ類切口手術預防用藥等情況進行控制及評分；同時，結合抗菌藥物臨床專業(yè)藥師評測，結合其他醫(yī)師盲評和患者網(wǎng)上回訪、調(diào)查點評，對違規(guī)、不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師降低處方權，自動干預、規(guī)范控制抗菌藥物的使用。

2.3.5 統(tǒng)計

能夠?qū)ψ≡夯颊呖咕幬锸褂寐?、使用強度、?lián)合應用等情況統(tǒng)計并排名，對門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例的實現(xiàn)統(tǒng)計，對院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名，對I類切口手術抗菌藥物預防使用率、預防用藥時機合理率、預防使用療程合理率統(tǒng)計，對抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計。利用Jquery Highcharts插件，自動生成各種類型的統(tǒng)計報表，包括餅狀圖、柱狀圖、折線圖等，供管理層查看抗菌藥物的使用、考核指標完成情況，以便采取相應獎懲措施。

2.4 業(yè)務模塊處理實現(xiàn)

下面以電子處方時序圖來示例說明業(yè)務處理的實現(xiàn)過程。電子處方業(yè)務，是在原有HIS系統(tǒng)的基礎上，執(zhí)行根據(jù)疾病、醫(yī)師權限決定藥品的使用及劑量控制方法。

醫(yī)師登錄系統(tǒng)成功后，系統(tǒng)會根據(jù)角色權限表中的設定返回醫(yī)師的具體角色權限；開具處方時，系統(tǒng)首先會查詢病人的病歷、檢查單等具體診療信息，醫(yī)師初步確診病名后，系統(tǒng)會根據(jù)確診的病癥給出診療意見及用藥提示；確需抗菌藥物治療的，系統(tǒng)會根據(jù)醫(yī)師的角色權限對醫(yī)師選取的抗菌藥及劑量進行控制，不符合規(guī)定的用藥及劑量系統(tǒng)自動記錄到后臺數(shù)據(jù)庫中，以備專家打分評審；添加病歷的新處方記錄；操作成功后，給醫(yī)師提示信息。業(yè)務處理流程如圖3所示。

3 效 果

系統(tǒng)以信息化方式實現(xiàn)了抗菌藥物的監(jiān)測與控制，用信息化手段控制抗菌藥物使用的品種及劑量療程，對醫(yī)師處方過程實現(xiàn)了輔助決策和權限控制，實現(xiàn)了特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上會診，實現(xiàn)了抗菌藥物處方網(wǎng)上盲評和患者點評，實現(xiàn)了抗菌藥物考核指標的各種統(tǒng)計功能。

本系統(tǒng)實施后的2015、2016年，各項抗菌藥物考核指標均有了明顯提升，抗菌藥物使用率、患者抗菌藥物使用前送檢率均滿足了國家的相關規(guī)定。監(jiān)測統(tǒng)計表如表1所示。

4 結 語

借助信息化技術手段，對抗菌藥物的合理使用從原來的以行政干預為主，過渡到細化的、精準的技術干預為主，具有明顯的技術優(yōu)勢。對我院的抗菌藥物監(jiān)測與控制系統(tǒng)使用前后2年的數(shù)據(jù)對比，本系統(tǒng)能夠提升抗菌藥物考核的各項指標，滿足國家相關法律法規(guī)的規(guī)定，能夠提高醫(yī)師的責任心與診療的效率、準確性。

主要參考文獻

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