孫菀矯　胡鸞　李冬梅

摘要：目的觀察三步解痙推拿法配合康復(fù)治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣的臨床療效，為臨床治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣提供一種新的治療方法。方法選取2013年11月-2015年12月期間在云南中醫(yī)學(xué)院門診部和昆華醫(yī)院康復(fù)科就診的痙攣型腦癱合并踝痙攣患兒60例，全部病例均嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，各30例。研究組予三步解痙推拿法結(jié)合康復(fù)治療，對照組予康復(fù)治療。分別觀察2組患兒治療前和治療4個療程后腓腸肌肌張力等級、踝關(guān)節(jié)被動背屈角度及下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分，根據(jù)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析并作出療效評價。結(jié)果

（1）2組患兒治療前后自身腓腸肌肌張力等級、踝關(guān)節(jié)被動背屈角度及下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）治療后2組患兒腓腸肌肌張力等級、踝關(guān)節(jié)被動背屈角度及下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論（1）三步解痙推拿法結(jié)合康復(fù)治療與單一康復(fù)治療均能降低腓腸肌肌張力，緩解踝痙攣，增加踝關(guān)節(jié)被動背屈角度，改善下肢粗大運(yùn)動功能。（2）三步解痙推拿法結(jié)合康復(fù)治療療效優(yōu)于單純康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞：痙攣型腦癱；踝痙攣；三步解痙推拿法；康復(fù)治療

中圖分類號：R246.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）03-0057-04

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題。痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見的類型，約占全部腦癱的60%～70%，其病變波及錐體系，臨床表現(xiàn)主要為四肢肌張力增高，上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻，拱背坐，腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。踝痙攣亦屬于痙攣型腦癱的臨床表現(xiàn)。其典型特征為腓腸肌肌張力增高，踝關(guān)節(jié)背屈難度大，影響正常站立、行走，久之出現(xiàn)姿勢異常、運(yùn)動障礙癥狀。

筆者研究組在多年治療痙攣型腦癱的臨床過程中，將痙攣肌肉所在部位的解剖功能與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、推拿手法作用機(jī)制、經(jīng)絡(luò)理論、腧穴解剖相聯(lián)系，提出用三步解痙推拿法治療痙攣型腦癱患兒痙攣癥，獲得了良好的臨床療效。現(xiàn)將三步解痙推拿法治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣的臨床觀察總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年11月-2015年12月期間在云南中醫(yī)學(xué)院門診部和昆明某醫(yī)院康復(fù)科就診的痙攣型腦癱踝痙攣患兒60例，全部病例均嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入。將患兒隨機(jī)分為：研究組（三步解痙推拿法配合康復(fù)治療組）30例、對照組（康復(fù)治療組）30例。其中研究組男16例，女14例，平均月齡（29.70±10.44）個月；對照組男13例，女17例，平均月齡（8.70±10.91）個月。2組患兒一般資料（性別、年齡、治療前腓腸肌肌張力等級、治療前踝關(guān)節(jié)被動背屈角度、治療前下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年“第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議”上頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）診斷腦癱的必備條件：①中樞性運(yùn)動障礙持續(xù)存在；②運(yùn)動及姿勢發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌張力及肌力異常。（2）診斷腦癱的參考條件（非必備）：①引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；②頭顱影像學(xué)佐證（MRI、CT、B超）。（3）痙攣型腦癱特征：①痙攣型四肢癱（spastic quadfiplegia）四肢肌張力增高，上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻，拱背坐，腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。②痙攣型雙癱（spastic diplegia）癥狀同痙攣型四肢癱，主要表現(xiàn)為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢。③痙攣型偏癱（spastic hemiple-gia）癥狀同痙攣型四肢癱，表現(xiàn)在一側(cè)肢體。同時滿足上述3個條件則診斷為痙攣型腦癱。

1.2.2踝痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前沒有明確的踝痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床并參考顧秀玲等制定踝痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腓腸肌肌張力增高，踝關(guān)節(jié)背屈困難，影響正常站立、步行。同時滿足上述兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)（痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)及踝痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)）則診斷為痙攣型腦癱踝痙攣。

1.3納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）凡符合上述診斷分型標(biāo)準(zhǔn)中的痙攣型腦癱患兒，年齡10個月-72個月，性別不限；（2）腓腸肌肌張力在I～Ⅳ級（改良后的Ashworth量表），踝關(guān)節(jié)背屈活動受限，達(dá)不到正常被動背屈角度；（3）無其它基礎(chǔ)疾??；（4）智力發(fā)育正常。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 凡是具備以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)即排除：（1）腦腫瘤、腦外傷、遺傳代謝疾病等造成的運(yùn)動功能障礙疾病；（2）合并其他型的混合型腦癱；（3）伴皮膚病、急性傳染病、炎癥感染，具有嚴(yán)重心、肝、腎等全身器質(zhì)性病變、內(nèi)分泌和代謝性障礙疾病及出血性疾病等；（4）治療前1年內(nèi)服用過抗痙攣藥物，或在研究期間準(zhǔn)備服用抗痙攣藥物；（5）患肢接受過肉毒素注射，或在研究期間準(zhǔn)備接受肉毒素注射；（6）患肢接受過手術(shù)治療。

1.4治療方法

1.4.1研究組 采用三步解痙推拿法結(jié)合康復(fù)治療

1.4.1.1三步解痙推拿法 治則：舒筋解痙、滑利關(guān)節(jié)。主要手法：按揉法、直推法、點(diǎn)法、搖法、捏脊法等。取穴與主要部位：委中、承山、解溪、仆參、申脈、太溪、照海、環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、懸鐘；主要部位：患肢小腿后側(cè)、跟腱部。操作：第一步：循經(jīng)按揉放松（患兒取仰臥位）①用拇指按揉法沿患肢足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循行路線從上向下施術(shù)2～3遍。②用掌根按揉法在患兒臀部及患側(cè)下肢后側(cè)施術(shù)2～3遍；③點(diǎn)按患側(cè)環(huán)跳、委中、三陰交、懸鐘，承山、昆侖、仆參、申脈、太溪、照海穴各30 s；第二步：拉伸點(diǎn)按解痙（患兒俯臥位）①使患兒屈膝90°，同時背屈踝關(guān)節(jié)，使腓腸肌處于低強(qiáng)度持續(xù)拉伸狀態(tài)，并依次用直推法、按法在腓腸肌及跟腱處施術(shù)3～5 min。②搖踝關(guān)節(jié)5～10次。兩次搖法之間使踝關(guān)節(jié)在最大背伸位停留30 s，再進(jìn)行下一次搖法。第三步：舒筋通絡(luò)整理①患兒仰臥位，掌按揉患肢大腿前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、小腿前外側(cè)各3—5遍；拇指按揉陽陵泉、陰陵泉、足三里、解溪、昆侖、仆參、申脈、照海各30 s；②患兒仰臥位，掌按揉患肢大腿前側(cè)、小腿后側(cè)各3 5遍；捏脊3遍。每周治療3次，隔天1次，4周為一個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.4.1.2康復(fù)治療康復(fù)治療同對照組。

1.4.2對照組 采用康復(fù)治療采用Bobath療法。①反射性抑制下肢抗痙攣訓(xùn)練：治療師使患兒患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，背屈踝關(guān)節(jié)、足趾；②關(guān)鍵點(diǎn)控制：治療師將患兒的踝關(guān)節(jié)背屈作為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制；③站立訓(xùn)練：治療師輔助患兒依靠站立位訓(xùn)練架進(jìn)行抓站、骨盆控制（使骨盆調(diào)整為垂直正中位）、雙膝站立和單膝交換站立訓(xùn)練；④行走訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)患兒邁步訓(xùn)練、扶走訓(xùn)練、步幅訓(xùn)練、交叉步態(tài)抑制訓(xùn)練；⑤叩擊法：治療師叩擊患兒患側(cè)下肢及痙攣肌。每周治療5天，每天1次，4周為一個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.5觀察指標(biāo)及檢測方法 測量并記錄治療前、治療4個療程后腓腸肌肌張力等級、踝關(guān)節(jié)被動背屈角度及下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分，比較2組患兒腓腸肌肌張力等級、踝關(guān)節(jié)被動背屈角度以及下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分。

1.5.1腓腸肌肌張力檢測 采用目前臨床上已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可的痙攣評定方法一改良的Ashworth量表（Modified Ash-worth Scale，MAS）作為評定標(biāo)準(zhǔn)。該法為徒手檢查法，由檢查者對患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動范圍（passive range of mo-tion，PROM）檢查，根據(jù)關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時所感受的阻力和阻力出現(xiàn)的角度來進(jìn)行分級評定的方法。觀察治療前后腓腸肌的肌張力，參照MAS分級法評定標(biāo)準(zhǔn)，用0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級記錄肌張力。

1.5.2踝關(guān)節(jié)被動背屈角度的測量 踝關(guān)節(jié)被動背屈角度測量方法：患兒取仰臥位，屈膝屈髖90°，放松下肢，以腓骨縱軸與足外緣交點(diǎn)為軸心，測量者以左手握患兒小腿部，右手掌跟貼患兒足跟，用手掌以中等壓力壓患兒足掌至最大限度，助手以量角器測量腓骨縱軸與第五跖骨縱軸之間的夾角，分別測量3次后取平均值。

1.5.3下肢粗大運(yùn)動功能評估 采用國際上應(yīng)用較為廣泛的粗大運(yùn)動功能測試量表（Gross Motor Function Measure，GM-FM-88）進(jìn)行粗大運(yùn)動功能評定。粗大運(yùn)動功能測試量表，可以有效地反映腦癱患兒運(yùn)動功能變化?；诒狙芯恐饕獙︴钻P(guān)節(jié)的異常進(jìn)行糾正，故選擇該量表中與下肢運(yùn)動功能相關(guān)的D區(qū)（站）、E區(qū)（走、跑、跳、）兩大功能區(qū)進(jìn)行評估。D區(qū)站功能總分為39分，E區(qū)走、跑、跳功能總分為72分，共計111分。按照完成指定動作的程度評分。0分：完全不能完成指定動作；1分：完成指定動作不到10%；2分：完成指定動作10%～90%；3分：完成指定動作90%以上。0分表明患兒不能完成該量表的最低運(yùn)動評估項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高表明其下肢粗大運(yùn)動能力越強(qiáng)，分?jǐn)?shù)越低表明其下肢粗大運(yùn)動能力越低。

1.6療效評定標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無統(tǒng)一的痙攣型腦癱踝痙攣療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合臨床并參考姚建華等發(fā)表的文章制定評定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）肌張力療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后肌張力恢復(fù)正常或降低2級及以上；有效：治療后肌張力降低1級；無效：治療前后肌張力無改善。（2）關(guān)節(jié)活動度療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效：被動屈曲角度增加20°以上或達(dá)正常范圍；有效：被動屈曲角度增加10°～20°；無效：被動屈曲角度增加小于10°。

1.7統(tǒng)計學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。（1）計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）”表示，采用t檢驗(yàn)；（2）計數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)；（3）等級資料采用秩和檢驗(yàn)；（4）檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患兒治療前后觀察指標(biāo)比較

2.1.1腓腸肌肌張力等級比較 見表1

研究組患兒治療前后腓腸肌肌張力等級比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P=<0.05，提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組患兒治療前后腓腸肌肌張力等級比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明研究組與對照組均能改善患兒腓腸肌肌張力。

2組患兒經(jīng)過4個療程治療后腓腸肌肌張力等級比較，從0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，研究組例數(shù)分別是6、13、9、1、1、0例，對照組例數(shù)分比為3、10、7、8、1、1例，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明研究組對患兒腓腸肌肌張力的改善優(yōu)于對照組。

2.1.2踝關(guān)節(jié)被動背屈角度比較 見表2

2.1.3下肢粗大運(yùn)動功能測試量表總分比較 見表3。

2.2療效比較

2.2.12組患兒治療后腓腸肌肌張力療效比較 見表4

2.2.22組患兒治療后踝關(guān)節(jié)被動背屈角度療效比較 見表5

3討論

3.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙攣型腦癱以大腦錐體系損傷為主。由于錐體系受損，破壞了支配骨骼肌收縮的抑制與興奮環(huán)路的平衡，導(dǎo)致牽張反射功能亢進(jìn)。根據(jù)對踝關(guān)節(jié)功能解剖的認(rèn)識，結(jié)合踝痙攣的發(fā)病機(jī)制，能否降低踝背屈主要拮抗肌之一的腓腸肌的肌張力是治療踝痙攣的關(guān)鍵。

3.2痙攣型腦癱踝痙攣屬祖國醫(yī)學(xué)的“五遲”、“五硬”、“痙證”、“經(jīng)筋病”，與肝脾腎三臟和經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。因先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)而至，因此，“舒筋解痙、滑利關(guān)節(jié)”是本病的治療關(guān)鍵。三步解痙推拿法是在舒筋解痙、滑利關(guān)節(jié)的治療原則指導(dǎo)下，于患兒足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)及陰、陽蹺脈的經(jīng)脈循行及腧穴處施予推拿手法，以通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽、行氣血、濡筋骨、利關(guān)節(jié)，最終達(dá)到舒筋解痙，降低肌張力，緩解肌痙攣，增大踝關(guān)節(jié)活動度，改善下肢粗大運(yùn)動功能的作用。操作過程中使患兒屈膝90°，同時背屈踝關(guān)節(jié)，使腓腸肌處于低強(qiáng)度持續(xù)拉伸狀態(tài)，并重復(fù)用直推法、按法在腓腸肌及跟腱處施術(shù)以促進(jìn)被牽拉肌肉放松，使肌肉的黏滯性降低，達(dá)到滑利關(guān)節(jié)的作用，改善關(guān)節(jié)活動度，加強(qiáng)骨骼肌蛋白合成，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，有效調(diào)節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)中肌肉、關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，改善下肢粗大運(yùn)動功能。三步解痙推拿法強(qiáng)調(diào)在腓腸肌持續(xù)拉伸狀態(tài)下施術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)牽拉能放松肌肉，減小肌肉粘連，擴(kuò)張周圍血管，增加肌組織氧供應(yīng)。將痙攣的肌肉充分拉長，保持痙攣肌纖維的長度，還可以維持關(guān)節(jié)活動范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮變形，糾正異常姿勢，預(yù)防畸形加重，促進(jìn)患兒建立正常的運(yùn)動發(fā)育模式。

3.3三步解痙推拿法結(jié)合康復(fù)治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣的臨床療效優(yōu)于單純康復(fù)治療，豐富了痙攣型腦癱踝痙攣的治療方法，充分證明了中西醫(yī)結(jié)合治療痙攣型腦癱踝痙攣的優(yōu)勢；且該法是一種療效確切、安全、易被患兒及家長接受并且能夠長期堅(jiān)持的治療痙攣型腦癱踝痙攣的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，值得在痙攣型腦癱踝痙攣患兒的臨床康復(fù)治療中推廣、應(yīng)用。

（收稿日期：2016-11-10）