靳宇青

摘要：我國(guó)社會(huì)老齡化形式日益嚴(yán)峻，老年人對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求更加多元化，然而我國(guó)的養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度互不銜接，由此帶來(lái)諸多不便。因此，亟須探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，通過(guò)社會(huì)工作以其專(zhuān)業(yè)的倫理、方法和價(jià)值理念進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。本文首先通過(guò)提出問(wèn)題，分析我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)狀，旨在探索優(yōu)化社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的路徑。

關(guān)鍵詞：社會(huì)工作；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；路徑

一、問(wèn)題提出

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年人的日常生活照料服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理逐漸成為他們最為迫切的需求。然而我國(guó)的養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度分屬于不同的行政管理機(jī)構(gòu)，互不銜接，老年人患病就需要在家庭、養(yǎng)老院和醫(yī)院三者之間來(lái)回奔波，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。在我國(guó)“未富先老”、“未備先老”的特殊國(guó)情下，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出，要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式應(yīng)打破養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各自孤立的現(xiàn)狀，以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等多部門(mén)相關(guān)資源整合的效用最大化。

在資源整合的過(guò)程中，政府應(yīng)該積極倡導(dǎo)各部門(mén)發(fā)揮自身特色，而不應(yīng)當(dāng)蜂擁而上，不然就會(huì)造成資源的浪費(fèi)而違反了整合資源的初衷——節(jié)約資源。我國(guó)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式研究還處于起步階段，大多集中于當(dāng)前的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題、資源整合、解決對(duì)策等。社會(huì)工作以其在社區(qū)和家庭養(yǎng)老服務(wù)中的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)介入，能夠互補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的缺陷和不足，在政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，鏈接、整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，提供專(zhuān)業(yè)的、穩(wěn)定的、高效的綜合服務(wù)，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在人力資源匱乏的短板，促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的快速健康發(fā)展。

二、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

（一）我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行，隸屬系統(tǒng)不一，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，真正需要就醫(yī)的人住不了院，而不需要住院的人卻霸占著病床，造成了醫(yī)和養(yǎng)的資源系統(tǒng)紊亂，缺乏有效地部門(mén)溝通和協(xié)調(diào)，導(dǎo)致社會(huì)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和社會(huì)資源不合理分配，這不僅增加了老年人養(yǎng)老和就醫(yī)的成本，更增加了整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。已經(jīng)有不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)始以發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為核心的服務(wù)模式。

另外主管部門(mén)交叉重疊，責(zé)任邊界不清晰，因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自成系統(tǒng)，相互獨(dú)立，在部門(mén)溝通和協(xié)作上效率低下，存在著多頭管理、崗位重疊等問(wèn)題，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清晰、無(wú)人問(wèn)責(zé)的混亂局面，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)互相推諉的踢皮球等問(wèn)題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)定位存在偏誤，阻礙自身發(fā)展，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)主要界定為社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老三部分。由于我國(guó)老齡化不斷加劇，家庭的小型化4-2-1模式，老年人更愿意選擇在家庭安享晚年，接受一系列養(yǎng)老和日間照料等個(gè)性化服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位嚴(yán)重偏離了我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)老年人選擇的主流模式，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展。

（二）問(wèn)題分析

“看病的地方不養(yǎng)老，養(yǎng)老的地方看病難”，這是目前我國(guó)養(yǎng)老和醫(yī)療的現(xiàn)狀，而近年提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)質(zhì)上是對(duì)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)整合，不是簡(jiǎn)單的“養(yǎng)老院+醫(yī)院”。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)效動(dòng)力不足。首先表現(xiàn)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展上，我國(guó)的起步較晚，存在制度、政策等層面的欠缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)數(shù)量還較少，國(guó)家層面對(duì)此沒(méi)有具體的指導(dǎo)文件，也沒(méi)有相應(yīng)的專(zhuān)項(xiàng)資金規(guī)劃和特定項(xiàng)目扶持文件。其次，國(guó)家購(gòu)買(mǎi)社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)難以滿(mǎn)足老年人對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化、多元化需求，沒(méi)有充分利用社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)的各種資源，發(fā)揮社會(huì)工作者在為老服務(wù)和長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，還存在社會(huì)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

2.社會(huì)團(tuán)體、組織參與程度較低。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以政府為主導(dǎo)推行的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有機(jī)結(jié)合，市場(chǎng)參與明顯不足，社會(huì)企業(yè)或組織對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大多持觀望態(tài)度。一方面是因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國(guó)起步晚，根基淺，沒(méi)有形成規(guī)模體系的新型模式，存在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知偏差；另一方面是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門(mén)檻比較高，一般組織難以達(dá)到其構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)，不僅對(duì)養(yǎng)老方面、醫(yī)療方面都有其嚴(yán)格的要求，包括軟硬件設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員配置、醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)師、相應(yīng)的行業(yè)牌照等等。這些都制約著社會(huì)組織人力、物力的資本投入和參與度。

3.自我定位不清，邊界不清晰。不少機(jī)構(gòu)盲目拓展“養(yǎng)+醫(yī)”業(yè)務(wù)，加速不同機(jī)構(gòu)之間的級(jí)別分化，致使資源過(guò)分集中呈現(xiàn)區(qū)域性，不利于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化，盲目定位高端市場(chǎng)、高端人群，沒(méi)有很好的契合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、消費(fèi)水平和人口結(jié)構(gòu)等。從業(yè)務(wù)范圍來(lái)看，醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門(mén)除了主管養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)的民政廳及人力資源與社會(huì)保障部門(mén)外，還有各級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部門(mén)；在管理機(jī)構(gòu)、管轄內(nèi)容等都存在不同程度的混淆。部門(mén)的交叉管理直接導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”處于多頭領(lǐng)導(dǎo)，不僅效率低下，溝通比較困難；部門(mén)之間權(quán)責(zé)不清晰，容易出現(xiàn)爭(zhēng)權(quán)奪利、互相推諉的情況。

三、社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的路徑

（一）加強(qiáng)政策層面扶持力度

我國(guó)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式目前仍處于探索階段，面臨著政策、結(jié)構(gòu)、資金、機(jī)制以及人才等多方面的困境。要充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控功能，完善頂層設(shè)計(jì)，從國(guó)家層面開(kāi)展立法工作，提供制度層面的保障。綜合分析，主要有以下幾點(diǎn)：

1.政府興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)。一方面，政府可直接通過(guò)財(cái)政撥款興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、場(chǎng)地、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各種資源，在整合養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源上起到關(guān)鍵性的引導(dǎo)作用，不僅在生活方面，還涉及在醫(yī)療復(fù)健、日常照護(hù)服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練、以及陪伴和生活照料等方面的需求。購(gòu)買(mǎi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的資金可以來(lái)源于：一是政府可設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金支持，統(tǒng)一為老年人購(gòu)買(mǎi)服務(wù)；二是政府發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助津貼。政府直接向符合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的老年人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助津貼，由老年人向非營(yíng)利組織購(gòu)買(mǎi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，從而獲得專(zhuān)業(yè)性、針對(duì)性的服務(wù)。endprint

2.加大政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的力度。政府給予企業(yè)一定的稅收優(yōu)惠、減免等政策或者其他激勵(lì)性政策，即政府通過(guò)資助社會(huì)團(tuán)體或者非營(yíng)利組織興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，三方共同承擔(dān)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各種費(fèi)用、資源等。政府應(yīng)當(dāng)秉持“大市場(chǎng)、小政府”的宏觀調(diào)控者的角色定位，簡(jiǎn)政放權(quán)，讓社會(huì)組織代替政府去做這些普惠性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，政府以招投標(biāo)項(xiàng)目模式向機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)、醫(yī)療照護(hù)等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，機(jī)構(gòu)再向社區(qū)老年人提供社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、家庭醫(yī)養(yǎng)服務(wù)等。而在這個(gè)過(guò)程中，政府只是充當(dāng)監(jiān)管人、大管家的角色，社會(huì)組織滿(mǎn)足社區(qū)老年人個(gè)性化的服務(wù)需求。

3.加大對(duì)弱勢(shì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的扶持力度。建議從政策和資金等方面入手：一是依據(jù)相關(guān)政策，積極引入社會(huì)資本對(duì)其進(jìn)行提質(zhì)改造，充實(shí)和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所具備的條件，允許社會(huì)資本獲取合理的投資回報(bào)，明確界定它的服務(wù)范圍；二是適當(dāng)降低民營(yíng)、小型社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)檻。在申辦條件不具備的情況下，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就近與公立或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系或引導(dǎo)和支持公立、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。

（二）積聚社會(huì)各界的支持力量

1.提升社會(huì)認(rèn)知度及公眾的保健意識(shí)。首先，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)社會(huì)工作理念、價(jià)值、服務(wù)模式的宣傳，讓更多的人了解社會(huì)工作，認(rèn)同社會(huì)工作的價(jià)值理念，在遇到問(wèn)題的時(shí)候，能夠首先想到向社會(huì)工作者尋求專(zhuān)業(yè)的幫助服務(wù)。其次，在社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)中，爭(zhēng)取老年人對(duì)社會(huì)工作者及其機(jī)構(gòu)的信任和支持，愿意接受和配合社會(huì)工作提供的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)。最后，老年人自身也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康及儲(chǔ)蓄意識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，在觀念上認(rèn)同，在行動(dòng)上踐行，經(jīng)常參加健康保健知識(shí)講座和健康知識(shí)展覽等，積極參與社區(qū)和機(jī)構(gòu)舉辦的活動(dòng)。

2.鼓勵(lì)社會(huì)組織、非營(yíng)利組織參與支持。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制中，不同程度要涉及到“產(chǎn)業(yè)化”的問(wèn)題。產(chǎn)業(yè)化是集規(guī)模體系的品牌化運(yùn)營(yíng)模式，與福利性互不沖突。政府應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)的鼓勵(lì)性政策，大力引導(dǎo)社會(huì)各界資源和民營(yíng)資本共同參與到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的建設(shè)中來(lái)，同時(shí)整合社會(huì)潛在的資源投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)建中，吸納更多的社會(huì)非營(yíng)利組織參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中，充當(dāng)參與者和服務(wù)者角色，共同創(chuàng)建新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

3.建立支持社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的工作機(jī)制。正面引導(dǎo)、鼓勵(lì)支持社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，加快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局；制定出臺(tái)有利于社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的配套政策；支持企業(yè)圍繞老年人的預(yù)防保健、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理、生活照料、精神慰藉等方面需求，積極開(kāi)發(fā)安全有效的食頻藥品、康復(fù)輔具、日常照護(hù)、文化娛樂(lè)等老年人用品用具和服務(wù)產(chǎn)品，為老年人的日常娛樂(lè)生活提供設(shè)施健全的硬件設(shè)施和器具。

（三）服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位與協(xié)作

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式有很強(qiáng)的針對(duì)性，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理定位、改革機(jī)構(gòu)設(shè)置。首先要不斷提高服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施，一是軟件方面，要具備大量?jī)?yōu)質(zhì)的、受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師和護(hù)工，明確各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在老年人服務(wù)體系中的權(quán)利和義務(wù)；二是硬件方面，要有足夠的空間、基礎(chǔ)器具設(shè)施和水平先進(jìn)的醫(yī)療器械、復(fù)健訓(xùn)練、康復(fù)室等。其次，要拓寬服務(wù)供給渠道，倡導(dǎo)多元化的參與主體準(zhǔn)確定位，充分整合多維度的醫(yī)養(yǎng)資源，并提供專(zhuān)業(yè)化的個(gè)性化服務(wù)。在建立健全醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，政府部門(mén)要嚴(yán)格制定出準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入資質(zhì)，不允許不符合資格者進(jìn)入，嚴(yán)格把控服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格考核，并做好對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的全程監(jiān)管。

2.健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)作模式。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作，在嚴(yán)格規(guī)范管理的前提下，改進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批管理方式，加快行政許可和審批速度，提高審批效率，簡(jiǎn)政放權(quán)，明確權(quán)責(zé)劃分，厘清養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)責(zé)任。政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)監(jiān)督，權(quán)力下放，合理充當(dāng)大管家的角色，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策規(guī)劃及支持，頂層設(shè)計(jì)與宏觀布局，關(guān)注“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相互銜接，不斷調(diào)整其規(guī)模、數(shù)量和功能定位等方面的相互匹配度，從而提高老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

3.加強(qiáng)多部門(mén)合作，建立聯(lián)手共推及監(jiān)管機(jī)制。一是消除部門(mén)之間存在的涇渭分明，互不交叉的機(jī)制性障礙，加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)之間的溝通與合作，構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)手共推及監(jiān)管工作機(jī)制，建立由相關(guān)部門(mén)共推組成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組及工作機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)和監(jiān)管；二是建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議，通報(bào)并協(xié)調(diào)解決有關(guān)重要問(wèn)題，建立各部門(mén)良好溝通的調(diào)節(jié)機(jī)制，及時(shí)處理存在的問(wèn)題，確保部門(mén)之間明確權(quán)利和責(zé)任，在制度上保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的健全發(fā)展。

四、總結(jié)

人口老齡化不僅是老年人自身的問(wèn)題，其關(guān)乎政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)發(fā)展等諸多方面的問(wèn)題。面對(duì)年齡的人口老齡化形勢(shì)，必須采取有效措施予以積極應(yīng)對(duì)，以消減人口老齡化給經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，有效規(guī)避因人口老齡化引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題和不安定因素，順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的多元化養(yǎng)老服務(wù)實(shí)在做好傳統(tǒng)生活照料、精神慰藉等服務(wù)基礎(chǔ)上，更加注重老年人醫(yī)療保健服務(wù)，既為居家養(yǎng)老的老年人（包括健康老年人）提供健康管理等公共服務(wù)，也體現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密合作，為入住老人提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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