馬長(zhǎng)征

摘要：大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是人民的痛點(diǎn)之一，高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)壓垮了很多患者家庭。為了有效解決人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，防止發(fā)生因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等國(guó)家六部委印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。《意見》的下發(fā)標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；建議

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）013-0-01

2015年8月國(guó)務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，部署加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，讓更多的人民群眾受益。

一、居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀

1.商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)虧損比例較大

根據(jù)《意見》要求，各省市按照政府購(gòu)買服務(wù)的模式，通過公開招標(biāo)的方式向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。按照收支平衡、保本微利的原則，地方政府將大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利率控制在合理范圍內(nèi)，大病保險(xiǎn)承保公司的凈賠付率一般保持在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。大部分地區(qū)建立了大病保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對(duì)實(shí)際賠付率低于中標(biāo)賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還居民醫(yī)?；稹＝y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，承辦大病醫(yī)保的大部分商保公司出現(xiàn)虧損或處于虧損邊緣。固然商業(yè)保險(xiǎn)公司存在經(jīng)營(yíng)方面的優(yōu)勢(shì)，但是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司在很難參與到醫(yī)療管理中，無法有效對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)管控，導(dǎo)致對(duì)目前的虧損情況缺乏有效的解決辦法。但是如果長(zhǎng)期虧損將會(huì)會(huì)影響到商業(yè)保險(xiǎn)公司繼續(xù)承辦的積極性，會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)的可持續(xù)健康發(fā)展帶來風(fēng)險(xiǎn)。

2.大病保險(xiǎn)籌資水平較低，醫(yī)療需求持續(xù)增長(zhǎng)

大病保險(xiǎn)文件出臺(tái)之前，國(guó)家有關(guān)部門曾經(jīng)對(duì)籌資水平問題做過相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦隨機(jī)抽取了1億城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人作為樣本，經(jīng)過科學(xué)測(cè)算，算出居民大病發(fā)生率大概為0.2%至0.4%。并由此測(cè)算出籌資水平，即每年從居民醫(yī)?；鹬心贸?0元/每人，可基本保障大病支出。居民參保人無需另繳40元，可從居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中支出。但是從各地具體籌資水平看，有部分地區(qū)至今未達(dá)到這一籌資標(biāo)準(zhǔn)。有的地方大病保險(xiǎn)籌資水平本來不高，但待遇水平較高，報(bào)銷只設(shè)起付線不設(shè)上限，使得籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高的矛盾更加突出。

3.籌資模式與籌資渠道單一

大病保險(xiǎn)籌資模式與籌資渠道單一成為發(fā)展的制約因素之一?！兑庖姟分赋觯撼青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”。目前來看，絕大多數(shù)地市的大病保險(xiǎn)資金都是從居民醫(yī)?；鹬袆潛埽灿袠O少數(shù)地區(qū)采用政府撥款或個(gè)人繳費(fèi)的方式?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，從結(jié)余基金中劃撥大病保險(xiǎn)資金，沒有結(jié)余的地區(qū)，一把從下一年度大病保險(xiǎn)基金中劃撥。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，因此大病保險(xiǎn)并不從屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所以應(yīng)單獨(dú)籌集資金建立大病保險(xiǎn)基金，從居民醫(yī)?；鹬袆潛艿淖龇?，會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴性，并影響大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性。大病保險(xiǎn)資金籌集可從目前的單純由醫(yī)保基金劃撥逐步演變?yōu)橛烧?、企業(yè)、個(gè)人三方負(fù)擔(dān)的形式，其中以政府承擔(dān)主要部分，企業(yè)個(gè)人承擔(dān)次要部分。或者可以通過提高政府財(cái)政補(bǔ)貼、逐步增加個(gè)人繳費(fèi)或鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐款，其中最為重要的是要突出個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制。

4.商保公司服務(wù)管理水平有待提升

一是部分商業(yè)保險(xiǎn)公司無法滿足政府關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程中關(guān)于簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)、方便參保人的要求，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，甚至無法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)支付“一站式服務(wù)”。 二是實(shí)踐表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療行為監(jiān)管中處于弱勢(shì)地位。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管不配合甚至抵觸，保險(xiǎn)公司只能依靠社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用監(jiān)管，大部分保險(xiǎn)公司無法單獨(dú)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展稽核監(jiān)督行為。保險(xiǎn)公司沒有像社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)那樣形成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用虛高、過度醫(yī)療等違規(guī)行為現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，給大病保險(xiǎn)資金安全構(gòu)成威脅。

二、保持居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的建議

1.合理調(diào)節(jié)籌資水平，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，各地大病保險(xiǎn)籌資水平差別較大。不過這也與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大有關(guān)。為了最大限度保證基本醫(yī)療，防止增加參保群眾負(fù)擔(dān)，可在今后5年內(nèi)，逐步提高籌資水平，籌資標(biāo)準(zhǔn)盡量統(tǒng)一。各地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，通過科學(xué)精算合理確定本地居民大病保險(xiǎn)的籌資水平。對(duì)于困難群體，還要采取適當(dāng)傾斜的政策，根據(jù)具體情況減免困難群體的繳費(fèi)，從而提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

2.完善籌資機(jī)制，拓寬籌資來源

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正處在攻堅(jiān)階段，預(yù)計(jì)未來一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)還將持續(xù)。因此，如果不能改善籌資方式，拓寬籌資渠道，大病保險(xiǎn)資金緊張的問題將會(huì)進(jìn)一步加劇。應(yīng)堅(jiān)持政府、社會(huì)、個(gè)人責(zé)任共擔(dān)的籌資方式，一是要提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)上年居民人均可支配收入及大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用情況，經(jīng)過科學(xué)分析、測(cè)算，適當(dāng)提高居民繳費(fèi)水平；二是提高財(cái)政補(bǔ)貼力度，國(guó)家要對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后地區(qū)予以適當(dāng)傾斜；三是鼓勵(lì)民間慈善捐助等形式支持大病保險(xiǎn)籌資。只有建立多元化籌資體系，才能保證大病保險(xiǎn)穩(wěn)定的資金來源。

3.推動(dòng)醫(yī)改發(fā)展，遏制費(fèi)用上漲

目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家有關(guān)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)制度的落實(shí)還不夠到位，臨床用藥常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制尚不完善，不合理用藥行為依然不同程度地存在，特別是對(duì)一些用量大、價(jià)格高的輔助性藥品存在濫用現(xiàn)象。應(yīng)制定政策措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，特別是加強(qiáng)用藥、大型檢查、高值耗材的監(jiān)管，改革藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，降低藥品和高值耗材虛高價(jià)格，以醫(yī)保支付方式改革為契機(jī)，推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，建立控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過快上漲的長(zhǎng)效機(jī)制。

4.抓好承辦契機(jī)，積累社保管理經(jīng)驗(yàn)

一是商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)抓住承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，并將商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)精細(xì)化，豐富健康保險(xiǎn)品種，制定長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，為下一步拓展業(yè)務(wù)打下基礎(chǔ)。二是應(yīng)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深度合作，主動(dòng)實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接，保證參保人的信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，并通過信息系統(tǒng)對(duì)黨的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。三是保險(xiǎn)公司要提高承辦服務(wù)能力，要加強(qiáng)專業(yè)化建設(shè)，完善服務(wù)體系，提供“一站式”服務(wù)。

總之，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，需要“開源”與 “節(jié)流”并舉，從而保證資金的收入與支出的平衡。一方面要依靠籌資水平的提高和籌資渠道的拓寬增加來源。另一方面要加強(qiáng)基金管控，通過對(duì)診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，從而有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不合理費(fèi)用支出。這樣才能使城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。