于永超，劉貴茹

（1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033；2.山東省青島市第五人民醫(yī)院，山東 青島 266002）

探討肝動(dòng)脈化療栓塞治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的臨床療效

于永超1，劉貴茹2

（1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033；2.山東省青島市第五人民醫(yī)院，山東 青島 266002）

目的 研討消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療的臨床價(jià)值。方法 從我院2014年1月-2016年1月選取200例消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者參與研究試驗(yàn)，上述患者均在穿刺與選擇性肝動(dòng)脈造影后接受化療栓塞術(shù)處理，術(shù)后開展1年的門診隨訪，根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的近期療效、轉(zhuǎn)移后1年存活率等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 200例患者接受治療后，總有效率（CR+PR）達(dá)到84.5%（169/200），包括CR、PR、NC與PD各有38例、131例、20例和11例。治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)者103例，發(fā)生率占51.5%；發(fā)生一過性肝損害者38例，發(fā)生率為19.0%，另發(fā)生上腹部不適、輕度骨髓抑制者各有20例和25例，所占比重各為10.0%和12.5%，但患者經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均逐步好轉(zhuǎn)并恢復(fù)。轉(zhuǎn)移后1年存活者132例，1年存活率為66.0%，其中原發(fā)腫瘤切除者存活率為83.8%，未接受原發(fā)腫瘤切除者存活率為32.9%；可見接受原發(fā)腫瘤切除者的1年存活率相比未接受原發(fā)腫瘤切除者明顯提高，數(shù)據(jù)滿足P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)成立。結(jié)論 對(duì)消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療具有顯著效果，尤其是接受原發(fā)腫瘤切除者，患者的1年存活率更有保障，值得推薦。

消化道腫瘤；肝轉(zhuǎn)移；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

0 引言

肝臟屬于人體實(shí)質(zhì)性臟器中最大的一組，也是消化道腫瘤發(fā)生血行轉(zhuǎn)移時(shí)的高發(fā)部位。有資料統(tǒng)計(jì)，約50.0%的消化道腫瘤患者可由于病情進(jìn)展而發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中可通過手術(shù)順利切除者不足20.0%。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是新近治療肝臟腫瘤的一種有效手段，對(duì)消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移者同樣適用。2014年1月-2016年1月，筆者對(duì)200例行TACE術(shù)的消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移病例資料做總結(jié)與分析，旨在了解TACE術(shù)對(duì)該類疾病的處理價(jià)值，現(xiàn)作出如下歸納：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組200例消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移資料搜集于2014年1月-2016年1月，其中男/女性有114/86例，年齡分布：最高年齡90歲，最低年齡60歲，平均（74.5±6.7）歲；原發(fā)病灶：①胃癌67例；②結(jié)直腸癌58例；③食管癌35例；④胰腺癌16例；⑤膽囊癌13例；⑥其他消化道腫瘤11例。

1.2 納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受相關(guān)影像學(xué)檢查或經(jīng)皮肝穿刺活檢病理等檢查確定為消化道腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；②預(yù)計(jì)存活期≥3個(gè)月；③肝功能評(píng)級(jí)（Child-Pugh）[1]：A～B級(jí)；④患者及家屬均同意接受此次研究試驗(yàn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在介入手術(shù)禁忌證；②年齡＞90歲；③消化道腫瘤向其他臟器或部位轉(zhuǎn)移；④伴嚴(yán)重性精神或智力障礙；⑤已參與其他臨床試驗(yàn)。

1.3 方法

全組患者均接受經(jīng)股動(dòng)脈穿刺與超選擇插管至腹腔動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈等部位，并給予DSA造影，按照DSA表現(xiàn)及腫瘤血供情況，給予氟尿嘧啶、奧沙利鉑等灌注化療藥物治療，以及碘化油乳劑等栓塞劑使用，每次治療后間隔4-6周，再重復(fù)上述操作1次，每次行TACE前給予CT掃描或DSA造影，以了解碘油的具體沉積情況或瘤體染色結(jié)果，共治療2-8次。

1.4 評(píng)估項(xiàng)目

由WHO發(fā)布的實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估TACE術(shù)效果，主要包括：①完全緩解（CR），腫瘤灶徹底消失；②部分緩解（PR），腫瘤灶體積縮小超過50%；③穩(wěn)定（NC），腫瘤灶體積縮小不足50%；④進(jìn)展（PD），腫瘤灶體積變大，或有新病灶產(chǎn)生。排除后兩項(xiàng)，由前兩項(xiàng)（CR、PR）計(jì)算近期治療的總有效率。

同時(shí)參照國立癌癥研究所發(fā)行的常規(guī)毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC），記錄患者發(fā)生毒副反應(yīng)的例數(shù)，給予1年時(shí)間的門診或電話隨訪，調(diào)查了解患者的1年存活情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS20.0版本）處理數(shù)據(jù)，由卡方（χ2）和t檢驗(yàn)組間的計(jì)數(shù)、計(jì)量資料。若輸出結(jié)果P＜0.05，說明組間差異顯著，數(shù)據(jù)滿足“統(tǒng)計(jì)學(xué)成立”的條件。

2 結(jié)果

2.1 近期治療效果及毒副反應(yīng)發(fā)生情況

200例患者接受治療后，總有效率（CR+PR）達(dá)到84.5%（169/200），包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（NC）及進(jìn)展（PD各有38例、131例、20例和11例。治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)者103例，發(fā)生率占51.5%；發(fā)生一過性肝損害者38例，發(fā)生率為19.0%，另發(fā)生上腹部不適、輕度骨髓抑制者各有20例和25例，所占比重各為10.0%和12.5%，但患者經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均逐步好轉(zhuǎn)并恢復(fù)。具體如表1所示：

表1 200例患者的近期治療效果及毒副反應(yīng)發(fā)生情況

2.2 隨訪調(diào)查結(jié)果及1年存活情況

200例患者中，轉(zhuǎn)移后1年存活者132例，1年存活率為66.0%。其中隨訪期間接受原發(fā)腫瘤切除者130例，1年存活者109例，存活率為83.8%（109/130）；未切除者共70例，1年存活者23例，存活率占32.9%（23/70）；可見接受原發(fā)腫瘤切除者的1年存活率相比未接受原發(fā)腫瘤切除者明顯提高，數(shù)據(jù)滿足P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)成立。具體如表2所示：

表2 200例患者的隨訪調(diào)查結(jié)果及1年存活情況

3 討論

消化道腫瘤最常見的血源性轉(zhuǎn)移器官為肝臟，轉(zhuǎn)移性肝癌一般具有肝動(dòng)脈供血與門靜脈分支供血的雙重血供特征，但主要供血仍來源于肝動(dòng)脈[1]。轉(zhuǎn)移性肝癌的血供情況主要與腫瘤的來源器官及組織等相關(guān)，對(duì)于消化道腫瘤而言，腺癌是其主要原發(fā)病變[2]。本組200例患者中，有191例（95.5%）為腺癌，且患者多由門靜脈轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)引起，在影像學(xué)上具有相似的表現(xiàn)，可歸于同一類進(jìn)行研究。

TACE術(shù)是新近治療肝臟腫瘤的有效手段之一。肝臟的血液供應(yīng)系統(tǒng)較特殊，因此經(jīng)肝動(dòng)脈輸注化療藥物，一般可顯著提高肝臟內(nèi)血藥濃度，使瘤區(qū)的血藥濃度較正常肝臟組織高出5-20倍，較全身組織則可高達(dá)100倍甚至400倍。血藥濃度的高低與滅殺癌細(xì)胞的數(shù)目存在正相關(guān)關(guān)系，TACE術(shù)經(jīng)肝動(dòng)脈灌注給藥，還可有效提升化療療效，并盡量避免引發(fā)全身性毒副作用。同時(shí)，TACE術(shù)中選擇碘化油栓塞瘤體，還具有如下栓塞機(jī)制：①破壞瘤體血管的肌細(xì)胞層，使纖維缺乏良好彈力，血管收縮減緩，血流減慢，使碘油可較長時(shí)間黏附于血管組織處；②充分利用瘤體血管血液流速與壓力所形成的虹吸作用；③碘油可吸引瘤體內(nèi)皮的正、負(fù)電荷，因此早期碘油的凝集、堆積與瘤體豐富的血液供應(yīng)密切相關(guān)；碘油堆積量越大，腫塊也有更明顯的縮小。臨床實(shí)踐表明，TACE術(shù)采取碘化油栓塞，不僅可取得終末栓塞的效果，使瘤體側(cè)支循環(huán)的建立受阻；同時(shí)，碘化油與抗腫瘤藥物相互作用，還可延長藥物在瘤體內(nèi)的滯留時(shí)間，發(fā)揮持久的滅殺癌細(xì)胞作用。本組研究試驗(yàn)中，200例患者均接受TACE術(shù)治療，總有效率達(dá)84.5%，1年存活率達(dá)66.0%，與上述資料觀點(diǎn)大致相符。

與原發(fā)性肝癌相比，由消化道腫瘤轉(zhuǎn)移形成的肝癌具有較復(fù)雜的造影表現(xiàn)，其血流供應(yīng)不及原發(fā)性肝癌，且毛細(xì)血管期多有腫瘤染色的表現(xiàn)，可呈絮狀或周圍略濃而中央稍淺的染色狀；針對(duì)該類腫瘤，可首選經(jīng)動(dòng)脈灌注化療治療，或給予適量超液態(tài)碘化油乳劑處理。部分患者可見血管粗大，呈僵直、彎曲形狀分布，受壓處瘤體可見囊狀或蜂窩狀染色，充盈缺損狀況較明顯，對(duì)于出現(xiàn)該類表現(xiàn)者，早期、及時(shí)的碘化油栓塞具有關(guān)鍵性作用。具體可先給予供血主血管灌注化療藥物，再乳化處理碘油以及化療藥物，并給予超選擇栓塞治療[3]。除此之外，TACE術(shù)治療期間還需重視對(duì)相關(guān)合并癥、并發(fā)癥的預(yù)防及處理。術(shù)前合理評(píng)估患者的肝功能儲(chǔ)備，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作，給予合適劑量的栓塞劑使用，并控制推注速度等，術(shù)后再加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)異常并對(duì)癥處理。本組研究中，200例患者在試驗(yàn)期間發(fā)生惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)者103例，發(fā)生一過性肝損害者38例，但經(jīng)對(duì)癥保肝處理后，患者均獲得良好恢復(fù)，無一例發(fā)生膽囊壞疽或肝功能衰退等嚴(yán)重情況。

既往臨床多認(rèn)為消化道腫瘤血行轉(zhuǎn)移已處于瘤體晚期，而未重視對(duì)原發(fā)腫瘤的處理。新近研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)多次TACE術(shù)治療不理想者行原發(fā)腫瘤切除，可改善姑息手術(shù)患者的預(yù)后。本組試驗(yàn)顯示，130例患者隨訪期間接受原發(fā)腫瘤切除后，其1年存活率達(dá)到83.8%，而未接受切除處理者，1年存活率僅為32.9%，與上述觀點(diǎn)一致。究其原因，我們認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤切除后，原發(fā)病灶對(duì)機(jī)體所造成的負(fù)荷減輕，瘤體對(duì)周圍組織的侵犯減緩有關(guān)。對(duì)于消化道腫瘤血行轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)在嚴(yán)格掌握患者手術(shù)指征的情況下考慮給予手術(shù)切除，并配合TACE術(shù)栓塞化療治療，以改善預(yù)后、延長患者的存活期。

綜上所述，對(duì)消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療具有顯著效果，尤其是接受原發(fā)腫瘤切除者，患者的1年存活率更有保障，可考慮將肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)作為治療消化道腫瘤血行轉(zhuǎn)移患者的一項(xiàng)理想、有效手段推廣應(yīng)用。

[1] 古善智,李國文,黃滿平,等.碘化油乳劑經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用[J].腫瘤藥學(xué),2011,01(2):98-100.

[2] 汪國祥,楊肖華,汪和平,等.胃腸道癌肝轉(zhuǎn)移DSA表現(xiàn)與肝動(dòng)脈化療栓塞近期療效的關(guān)系[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2015,21(5):450-454.

[3] 管睿,韋永明,宛新安,等.消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的肝動(dòng)脈化療栓塞療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(9):1429-1431.

Objective to Investigate the Clinical Efficacy of Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of liver Metastases from Gastrointestinal Cancer

YU Yong-chao1,LIU Gui-ru2
（1.Qingdao Haici medical group in Shandong Province,Qingdao,Shandong,266033, China;2.The Fifth People’s Hospital of Qingdao in Shandong Province,Qingdao,Shandong,266002, China)

Objective Study of liver metastasis of gastrointestinal cancer patients

clinical value of transcatheter arterial chemoembolization therapy. Methods 200 cases of liver metastasis of gastrointestinal cancer patients participated in the study of test from our hospital during January 2014 -2016 January, the patients received chemotherapy embolization in treatment of hepatic artery puncture and selective angiography after 1 years of development, outpatient follow-up after operation according to WHO, solid tumors criteria of curative effect, after the transfer of 1 year survival rate were evaluated. RESULTS 200 cases of patients after treatment, the total effective rate reached 84.5% (CR+PR) (169/200), including CR, PR, NC and PD respectively in 38 cases, 131 cases, 20 cases and 11 cases of nausea. During treatment, 103 cases of adverse reactions such as vomiting, the incidence of 51.5%; 38 cases had liver injury, the incidence rate was 19%, the occurrence of abdominal discomfort, mild bone marrow suppression each has 20 cases and 25 cases, the proportion was 10% and 12.5 %, but in patients with symptomatic treatment after symptoms can be gradually improved and recovered. 132 cases of survivors 1 years after the transfer, the 1 year survival rate was 66%, of which the primary tumor resection survival rate was 83.8%, did not accept the survival rate of primary tumor resection was 32.9%; visible accept primary tumor resection were 1 year survival compared to the rate did not receive primary tumor resection significantly improved, the data meet P＜0.05, was established. Conclusion The treatment has a significant effect in patients with hepatic artery chemoembolization of liver metastasis of gastrointestinal tumor, especially for primary tumor resection, with a 1 year survival rate of more security, it is recommended.

Digestive Tract Neoplasms; Liver Metastasis; Transcatheter Arterial Chemoembolization

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.04.21