高夢(mèng)穎 王國(guó)英 韓梅 張呈 牛會(huì)平

·護(hù)理研究·

情景教學(xué)法在急性上消化道大出血急診搶救培訓(xùn)中的研究

高夢(mèng)穎 王國(guó)英 韓梅 張呈 牛會(huì)平

目的 探討情景教學(xué)法在急診科急性上消化道大出血急診搶救培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院急診護(hù)士42名，采用分層隨機(jī)分組分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組21名護(hù)士，試驗(yàn)組選用情景教學(xué)模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行急性上消化道大出血急診搶救的培訓(xùn)，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)培訓(xùn)法進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)后,比較2組護(hù)士理論測(cè)試成績(jī)、患者急診搶救措施實(shí)施率和醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度的差異。結(jié)果 培訓(xùn)后，試驗(yàn)組上消化道大出血理論成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組對(duì)于急性上消化道大出血患者給予的急診處理情況包括靜脈輸液、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、采取血標(biāo)本和正確體位情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組醫(yī)生滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.69，P<0.01)。結(jié)論 情景教學(xué)模式適用于急性上消化道急診搶救的培訓(xùn)，患者的應(yīng)急處理情況明顯改善，患者的安全得到了保證，值得推廣。

情景教學(xué)法;急性上消化道大出血;搶救

上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz)上方的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變，胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起的出血[1]。上消化道出血常伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)[2]。急性上消化道大出血是急診科常見的疾病，患者常因?yàn)榇罅繃I血導(dǎo)致誤吸而窒息及失血過多導(dǎo)致失血性休克從而危及患者生命[3]。在第一時(shí)間對(duì)患者實(shí)施快速而有效的診療是搶救患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。情景模擬教學(xué)法是通過創(chuàng)設(shè)接近真實(shí)的臨床情景，對(duì)事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進(jìn)行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學(xué)習(xí)者參與其中，進(jìn)而獲取知識(shí)、提高能力[5]?？梢詾獒t(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的培訓(xùn)提供更多的便利[6]。自2015年3月，將情景教學(xué)法應(yīng)用于急診科針對(duì)急性上消化道大出血應(yīng)急處理的護(hù)士培訓(xùn)中，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年3月起，采用整群抽樣選取某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科護(hù)士42名，均系女性，年齡23～35歲；工作年限2～16年；護(hù)士9名，護(hù)師28名，主管護(hù)師及以上12名。采用分層隨機(jī)方法將護(hù)士分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組21名。試驗(yàn)組：年齡23～34歲，平均年齡(27.4±2.79)歲；工作時(shí)間2～15年，平均工作時(shí)間(6.2±1.53)年。對(duì)照組：年齡23～35歲，平均年齡(29.55±3.00)歲；工作時(shí)間2～16年；平均工作時(shí)間(8.5±3.59)年。2組護(hù)士在年齡、工作時(shí)間等一般資料上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)結(jié)束后，自2015年4月至2015年10月，2組護(hù)士分別對(duì)急性上消化道大出血的急診患者進(jìn)行應(yīng)急處理，2組均100例。對(duì)照組中，男66例，女34例；平均年齡(61.21±11.72)歲。試驗(yàn)組中，男68例，女32例；平均年齡(63.58±12.66)歲。2組患者一般資料有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有職業(yè)地護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②參加工作時(shí)間≥2年；③護(hù)士及以上職稱；④簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：因外出學(xué)習(xí)或休假休假等原因?qū)е逻B續(xù)2次都缺席培訓(xùn)內(nèi)容的護(hù)士。

1.3 研究方法 2組均選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及授課經(jīng)驗(yàn)的帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)照組采用常規(guī)方法對(duì)護(hù)士進(jìn)行急性上消化道大出血急診搶救知識(shí)的培訓(xùn)1個(gè)月，1次/周，2個(gè)學(xué)時(shí)/次。試驗(yàn)組按照情景教學(xué)模式設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)對(duì)入組護(hù)士培訓(xùn)急性上消化道大出血的理論知識(shí)及急診搶救知識(shí)，1次/周，2學(xué)時(shí)/次，培訓(xùn)時(shí)間同樣設(shè)置1個(gè)月。情景教學(xué)法培訓(xùn)具體實(shí)施方法為：(1)課堂授課：第1周集中課堂授課1次，傳授基本理論知識(shí)，其主要內(nèi)容包括上消化道解剖知識(shí)、導(dǎo)致急性上消化道大出血的發(fā)病原因、具體臨床表現(xiàn)、出血量的估計(jì)、活動(dòng)性出血的判斷以及護(hù)士必須采取的急救處理等內(nèi)容為重點(diǎn)進(jìn)行授課。(2)培訓(xùn)護(hù)士分組：依平日工作模式將3名護(hù)士設(shè)為1組，共分為7組。(3)患者家屬角色配置：選擇模擬水平強(qiáng)、善于語言表達(dá)的護(hù)士，且經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)2次，進(jìn)行患者和家屬的模擬演練。(4)搶救物品準(zhǔn)備：平車1輛、電話1部、搶救車1輛、電子血壓計(jì)1臺(tái)、吸氧裝置1套、綜合心電監(jiān)測(cè)儀1臺(tái)、治療車1輛(包含靜脈輸液、靜脈采血所需物品)等。(5)設(shè)計(jì)模擬情景：培訓(xùn)老師分析不同病因?qū)е碌募毙韵来蟪鲅獡尵鹊年P(guān)鍵措施及步驟，依據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)場(chǎng)景符合臨床實(shí)際的場(chǎng)景，如食管胃底靜脈破裂出血、胃潰瘍出血、腦血管病患者應(yīng)激性潰瘍等，并根據(jù)各個(gè)病種區(qū)分出不同出血量的出血。(6)情景模擬教學(xué)：急性上消化道大出血患者來診后，分診護(hù)士A進(jìn)行簡(jiǎn)單預(yù)檢分診、通知內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士B擔(dān)任搶救指揮，速將患者安排至合適床位，即給予綜合心電監(jiān)測(cè)，且負(fù)責(zé)觀察患者生命體征、病情變化，護(hù)士C負(fù)責(zé)給予患者氧氣吸入、建立至少一條靜脈留置針液路、并抽取靜脈血標(biāo)本，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予合血。若發(fā)生失血性休克、窒息時(shí)，護(hù)士B迅速清理氣道、加快液體滴速，并且負(fù)責(zé)指揮，積極配合醫(yī)生進(jìn)行急診搶救工作。各組抽簽選擇場(chǎng)景，每組至少模擬演練1次。其中1組演練完畢，演練護(hù)士進(jìn)行總結(jié)，指出工作中的不足；其余護(hù)士根據(jù)演練場(chǎng)景，積極提問，包括：演練的優(yōu)點(diǎn)、演練中存在的問題和不足，在培訓(xùn)老師引導(dǎo)下共同談?wù)搯栴}；最后，演練組形成文字總結(jié)。(7)評(píng)價(jià)與反饋：模擬演練完畢，培訓(xùn)老師組織各組護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)與組間互相評(píng)價(jià)，老師針對(duì)情境模擬演練效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。最后，總結(jié)所有培訓(xùn)內(nèi)容，老師采用提問式總結(jié)，提高護(hù)士參與的程度；并對(duì)整個(gè)模擬演練的遺留問題、疑惑點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，查漏補(bǔ)缺，保證培訓(xùn)的效果，確保培訓(xùn)的完整性和系統(tǒng)性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較培訓(xùn)前后，試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)士急性消化道大出血理論知識(shí)、急性上消化道大出血患者搶救工作情況及醫(yī)生對(duì)護(hù)士關(guān)于急性消化道大出血急診搶救工作的滿意度。(1)培訓(xùn)結(jié)束后，比較2組護(hù)士理論考核成績(jī)的差異；(2)培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組、對(duì)照組分別處理急性上消化道大出血急診搶救患者100例，比較在醫(yī)生處理前，2組患者接受急診搶救的情況，具體急救處理措施包括：建立靜脈留置針液路、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、留取血標(biāo)本及正確體位；(3)醫(yī)生對(duì)急診搶救護(hù)理工作的滿意度：自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，滿分10分。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)后2組護(hù)士關(guān)于急性上消化道大出血理論考核成績(jī)比較 采用2種教學(xué)方法培訓(xùn)以后，試驗(yàn)組護(hù)士的理論考核成績(jī)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)士關(guān)于急性消化道大出血理論考核成績(jī)比較 n=21，分，±s

2.2 培訓(xùn)后2組護(hù)士關(guān)于急性上消化道大出血實(shí)施搶救措施比較 采用兩種教學(xué)方法培訓(xùn)以后，試驗(yàn)組靜脈留置針輸液、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、采取血標(biāo)本、正確體位等急診搶極措施優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)士實(shí)施搶救措施比較 n=100,例(%)

2.3 培訓(xùn)后醫(yī)生對(duì)2組護(hù)士護(hù)理工作的滿意情況比較 采用兩種教學(xué)方法培訓(xùn)以后，醫(yī)生對(duì)試驗(yàn)組護(hù)理工作的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意情況 n=100，分，±s

3 討論

3.1 情景教學(xué)模式規(guī)范了急性上消化道大出血急診搶救程序，保證了患者的救治安全 急性上消化道大出血是急診內(nèi)科常見的急危癥之一，短時(shí)間內(nèi)出血量可達(dá)到1 000 ml或全身血量的20%[7]。急性消化道出血導(dǎo)致的失血性休克屬于常見的危重癥，其發(fā)病迅速，進(jìn)展快，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效處理，就迅速進(jìn)展到不可逆的階段，甚至引起患者的死亡[8]。消化道大出血主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、貧血面容、心動(dòng)過速、體位性低血壓等[4]。調(diào)查顯示，急性大出血往往出血起病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率約占10%[9]。急性上消化道大出血就診患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再重影時(shí)間，借以估計(jì)失血量，以判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定[10]。休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量多少的重要指標(biāo)之一，它是根據(jù)有效血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)改變判斷失血量[11]。休克指數(shù)相比心率、血壓而言，能更好的反應(yīng)病情嚴(yán)重性及病死率，休克指數(shù)增加≥0.3，病死率增加5倍，休克指數(shù)越高，表明出血量越大，出血速度快，需緊急采取急救措施[12]。大量失血的患者必須開放兩條及兩條以上靜脈留置針液路，最好建立中心靜脈液路，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極合血，以保證復(fù)蘇的效果。液體復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到目標(biāo)：收縮壓90～120 mm Hg；脈搏<100次/min；尿量>40 ml/h；意識(shí)好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌[10]。意識(shí)障礙及休克患者應(yīng)保留尿管，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。有研究證實(shí)，輸液復(fù)蘇的早晚與失血性休克的病死率直接相關(guān)[13]。情景教學(xué)法應(yīng)用于急性上消化道大出血患者的急診處理培訓(xùn)，提高了護(hù)士的理論水平及搶救技能，利于護(hù)士早期篩查出重癥患者，熟練進(jìn)行失血量的評(píng)估，并可以積極主動(dòng)地建立靜脈液路，保證了患者的安全，有效的減少了低血容量性休克及器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

急性上消化大出血起病急，患者驚恐及不能采取正確的臥位發(fā)生誤吸和窒息導(dǎo)致患者氣道阻塞，是上消化道大出血患者死亡的重要原因[14]。正確的體位可以有效預(yù)防誤吸和窒息的發(fā)生，因此，培訓(xùn)中將處理患者體位作為接診護(hù)士必須提供的護(hù)理措施，真正將防止患者誤吸做為搶救處理的第一步。

3.2 情景教學(xué)模式提高了急診護(hù)士的綜合的素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 情景教學(xué)法指在教學(xué)過程中通過創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相輔相成的具體場(chǎng)景，將理論知識(shí)演化成直觀內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)員理解所學(xué)內(nèi)容[15]。情景教學(xué)法在國(guó)際護(hù)理教育方面已經(jīng)成為一種日益推崇的教學(xué)方法，該教學(xué)方法能給護(hù)士提供一個(gè)安全的、沒有威脅的、高效的和現(xiàn)實(shí)的仿真環(huán)境[16]。情景教學(xué)法與傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式相比，不但培訓(xùn)的靈活性得到了極大的提升，也增加了培訓(xùn)的趣味性，培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)氣氛活躍[17]。

情景模擬教學(xué)由五大要素組成，包括模擬主體、模擬指導(dǎo)、模擬活動(dòng)、模擬對(duì)象和模擬效果[18]。模擬主體是培訓(xùn)參與者，在情景模擬中扮演一定角色，并負(fù)責(zé)具體問題的分析、決策[19]。模擬主體的整體素質(zhì)，如已有的知識(shí)能力、對(duì)模擬教學(xué)的重視程度、自身定位在很大程度上決定了模擬教學(xué)的質(zhì)量[20]。情景模擬教學(xué)對(duì)模擬指導(dǎo)者也有很高的要求，他由單一的知識(shí)傳播者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)引導(dǎo)者、激勵(lì)者和促進(jìn)者，并由單一的知識(shí)講解者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)設(shè)計(jì)者、流程的維護(hù)者、危機(jī)處理者和反饋總結(jié)者[21]。

情景教學(xué)模式根據(jù)臨床工作的流程和方式、方法設(shè)置真實(shí)的場(chǎng)景，使急診護(hù)士在模擬操作過程中，鞏固和擴(kuò)大專業(yè)知識(shí)并且培養(yǎng)護(hù)士職業(yè)技能素質(zhì)[22]。情景教學(xué)過程中，高年資護(hù)士充分發(fā)揮自身經(jīng)驗(yàn)豐富的特點(diǎn)，充當(dāng)指揮者的角色，提高了自身的帶教水平；低年資護(hù)士發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，并在高年資護(hù)士的指引下開展工作，提升了自身的綜合素質(zhì)。通過情景模擬訓(xùn)練，護(hù)士親身體驗(yàn)到搶救過程中的每一步都是大家共同協(xié)作的成果，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)助能力和默契[23]。

3.3 情景教學(xué)模式培訓(xùn)提高了護(hù)士的綜合能力，臨床醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度得到了提高 采用情景教學(xué)模式培訓(xùn)后，護(hù)士開拓了思路，提高了分析問題、解決問題的能力，主動(dòng)的為急性消化道大出血患者提供救治，而有預(yù)見性、計(jì)劃性的護(hù)理，確保了急性消化道大出血患者得到了迅速、準(zhǔn)確的治療和護(hù)理，保證了患者安全；護(hù)士積極主動(dòng)地配合醫(yī)生，提升了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度，暢通、有效的醫(yī)護(hù)溝通，保證了急性上消化道大出血患者的搶救治療便捷、有效、迅速地開展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.040

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20150243)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科

R 472.2

A

1002-7386(2017)14-2214-04

2017-02-13)