分級(jí)診療制度是我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作，已在多個(gè)省市開(kāi)展了試點(diǎn)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入了新鮮血液。但在這股新鮮血液與我國(guó)各地區(qū)有機(jī)體相融合的過(guò)程中顯現(xiàn)的問(wèn)題與矛盾也越來(lái)越多。我國(guó)西部地區(qū)受自然地理、歷史文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素的影響，分級(jí)診療制度在落地過(guò)程中遇到了其特殊的障礙與困境。如何結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療的可持續(xù)發(fā)展，加速我國(guó)西部貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使我國(guó)社會(huì)發(fā)展能夠保持健康積極的狀態(tài)，還需要我們?nèi)ミM(jìn)一步調(diào)查研究。

研究背景和意義

研究背景

分級(jí)診療制度（以下簡(jiǎn)稱“分級(jí)診療”），是按疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。是很多國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系改革的重點(diǎn)項(xiàng)目，在一些社會(huì)福利保障體系較為健全的發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛推行實(shí)施。其中英國(guó)是實(shí)行分級(jí)診療制度最早的國(guó)家，也是分級(jí)診療實(shí)行最為嚴(yán)格的國(guó)家；美國(guó)的奧巴馬醫(yī)改也把分級(jí)診療作為主要內(nèi)容。雖然英國(guó)和美國(guó)甚至于其他國(guó)家在分級(jí)診療的具體模式上有一定差別，但其核心“分級(jí)診療”是不變的。

近年來(lái)，很多留學(xué)回國(guó)的醫(yī)療工作者和學(xué)者大力倡導(dǎo)在國(guó)內(nèi)推行分級(jí)診療，在深入學(xué)習(xí)借鑒的基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我國(guó)也逐漸把分級(jí)診療作為醫(yī)療改革和發(fā)展的重要突破口，并從頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始重視。2013年黨的十八屆三中全會(huì)提出完善合理分級(jí)診療制度，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，標(biāo)志著分級(jí)診療在我國(guó)開(kāi)始 “試著降落”；2014年李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大二次會(huì)議政府工作報(bào)告中提出健全分級(jí)診療體系；2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)；2016年的《國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告》中指出要在70%左右的地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村流動(dòng)，至此，拉開(kāi)了我國(guó)分級(jí)診療全面的推進(jìn)和落實(shí)，西部很多地區(qū)成為試點(diǎn)區(qū)。

研究意義

在國(guó)內(nèi)全面推行分級(jí)診療工作試點(diǎn)的背景下，“分級(jí)診療”日益為人們所熟知?！胺旨?jí)診療”的推行與實(shí)施是國(guó)家根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，立足于促進(jìn)人們合理就醫(yī)的目標(biāo)要求，從人們就醫(yī)的現(xiàn)實(shí)需求出發(fā)，提出的切合我國(guó)實(shí)際的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案。分級(jí)診療的實(shí)施對(duì)于引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，健全基層社會(huì)福利體系，建立合理有序的就醫(yī)環(huán)境，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了積極作用。但同時(shí)，分級(jí)診療本身是舶來(lái)品，是借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療改革模式，在本土化的生根發(fā)芽成長(zhǎng)過(guò)程中必然要經(jīng)受挫折與苦難。

我國(guó)西部地區(qū)由于主客觀因素的影響，分級(jí)診療在實(shí)施過(guò)程中面臨著與發(fā)達(dá)地區(qū)截然不同的障礙與困境。本文結(jié)合西部貧困地區(qū)分級(jí)診療目前開(kāi)展的基本情況，重點(diǎn)研究分級(jí)診療在落實(shí)的過(guò)程中所存在的問(wèn)題，并進(jìn)行深入分析，挖掘出問(wèn)題的根源，探索最優(yōu)解決途徑，確保分級(jí)診療切實(shí)發(fā)揮其長(zhǎng)效作用。

貧困地區(qū)實(shí)施分級(jí)診療的障礙與困境

西部地區(qū)由于受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展、歷史地緣、思想觀念等多重因素的影響，在分級(jí)診療的貫徹落實(shí)過(guò)程中，遇到了障礙與困境。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

醫(yī)療服務(wù)能力薄弱

西部貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，醫(yī)療改革與建設(shè)缺乏強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)支撐，整體服務(wù)能力較弱。

一是醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)滯后。首先，西部貧困地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，經(jīng)濟(jì)能力薄弱，人員的工資待遇較低，再加之工作生活環(huán)境較差，一些高學(xué)歷、高層次的專業(yè)醫(yī)療工作人員大都不愿意去，專業(yè)醫(yī)學(xué)人員在西部貧困地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中屬于 “珍稀物種”。即使當(dāng)?shù)卣谡呱辖o予一定的傾斜與支持，但受限于地區(qū)整體發(fā)展環(huán)境，引進(jìn)人才難，留住更難；

其次，西部貧困地區(qū)由于其歷史原因，現(xiàn)有醫(yī)療人員大都是從原來(lái)的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”和 “赤腳醫(yī)生”中轉(zhuǎn)變而來(lái)，醫(yī)療技術(shù)水平較低，專業(yè)化程度不高、理論素養(yǎng)缺乏，從業(yè)大都全靠老經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)越來(lái)越多的各種復(fù)雜病癥，極易引發(fā)醫(yī)療事故，基層醫(yī)療事故近年來(lái)急劇增長(zhǎng)與此有密不可分的關(guān)系；

再次，按照分級(jí)診療的實(shí)施要求，基層醫(yī)院主要負(fù)責(zé)的是首診，要求醫(yī)生是全科醫(yī)生，而西部貧困地區(qū)專業(yè)的全科醫(yī)生較少，大多醫(yī)生都是只對(duì)在自己所從事的治療領(lǐng)域內(nèi)有一定的認(rèn)識(shí)，而且以“看小病”居多，無(wú)法實(shí)現(xiàn)科學(xué)良好的基層首診，達(dá)不到分級(jí)診療實(shí)施的要求。

二是醫(yī)療硬件支撐力弱。西部貧困地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，普遍存在醫(yī)療硬件支撐服務(wù)能力弱的現(xiàn)象，成為制約基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和分級(jí)診療制度實(shí)施的主要瓶頸。

首先是硬件設(shè)施設(shè)備缺乏。西部貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)能力差，財(cái)政收入低，大多數(shù)社會(huì)福利保障要靠上級(jí)財(cái)政部門補(bǔ)貼，對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的投入不足，再加之醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)少，利潤(rùn)收入低，自我發(fā)展能力不足，硬件設(shè)施成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展 “硬傷”，很多先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備配備不齊全；

其次是設(shè)施設(shè)備使用率低下。在西部貧困的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在一種現(xiàn)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簡(jiǎn)介和醫(yī)院的實(shí)體中都存在先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，但在實(shí)際工作中使用率卻極低。這主要是由于缺乏專業(yè)的會(huì)操作先進(jìn)設(shè)備與儀器的醫(yī)療技術(shù)人員，很多設(shè)備在投入以后就被擱置，設(shè)施設(shè)備使用率較低，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

思想觀念存在誤區(qū)

醫(yī)療改革是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，分級(jí)診療又是我國(guó)醫(yī)療改革中的重點(diǎn)。群眾思想認(rèn)識(shí)上的偏差和對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的不信任感也是目前西部貧困地區(qū)分級(jí)診療落實(shí)的主要障礙。

一是群眾對(duì)分級(jí)診療認(rèn)識(shí)不足。西部貧困地區(qū)的人民普遍教育不足，知識(shí)水平受限，對(duì)國(guó)家實(shí)施分級(jí)診療的重要意義和分級(jí)診療具體實(shí)施的操作方法與思路難以深入理解，很多人認(rèn)為分級(jí)診療的實(shí)施限制了群眾的就醫(yī)渠道，甚至于有人錯(cuò)誤地認(rèn)為政府是為了促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的發(fā)展，甚至部分人認(rèn)為是地方保護(hù)政策所導(dǎo)致，思想上的怨念較大，認(rèn)識(shí)上存在偏差與誤區(qū)，對(duì)分級(jí)診療較為抵觸；

二是群眾缺乏對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的信任感。西部貧困地區(qū)由于長(zhǎng)期以來(lái)自身醫(yī)療水平低下，醫(yī)療服務(wù)能力較差，民眾普遍對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平認(rèn)可度不高，認(rèn)為基層看病不行，不愿意去基層醫(yī)院看病，對(duì)基層醫(yī)院缺乏信任感，習(xí)慣性地依賴于省市的大醫(yī)院，并形成了固有的思想認(rèn)識(shí)和輿論導(dǎo)向，嚴(yán)重阻礙了分級(jí)診療的實(shí)施。

對(duì)策建議

西部貧困地區(qū)分級(jí)診療的落實(shí)受到經(jīng)濟(jì)條件、文化教育、醫(yī)療建設(shè)等各種因素的制約，要想解決目前所面臨的障礙與困境，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的可持續(xù)發(fā)展，必須立足于地區(qū)實(shí)際，創(chuàng)新舉措。筆者主要從分級(jí)診療運(yùn)行的外部環(huán)境以及分級(jí)診療自身的完善與建設(shè)方面提出建議。

完善基層醫(yī)療人員引入機(jī)制

一要確定正確的選招考。在基層醫(yī)療人員的選聘招考過(guò)程中不能一味地通過(guò)原始的考試選拔，很多基層貧困地區(qū)在大力發(fā)展基層醫(yī)療事業(yè)的大環(huán)境下，為了充實(shí)人才隊(duì)伍，降低了選拔條件，大多數(shù)衛(wèi)校畢業(yè)生進(jìn)入到基層醫(yī)療隊(duì)伍當(dāng)中，理論知識(shí)缺乏，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)空白。因此，在醫(yī)療人員招考過(guò)程中也應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)資格條件進(jìn)行嚴(yán)格審核，真正地把精專業(yè)、有實(shí)踐的人才招進(jìn)來(lái)。

二要堅(jiān)持德才兼?zhèn)洹ａt(yī)療服務(wù)屬于矛盾較多行業(yè)，部分醫(yī)療服務(wù)人員醫(yī)德不高是引起矛盾的原因之一。因此在醫(yī)療人員的招考和選聘的時(shí)候應(yīng)堅(jiān)持德才兼?zhèn)?，不僅僅以才來(lái)衡量一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者是否符合一個(gè)崗位，運(yùn)用全面科學(xué)分析的觀點(diǎn)把才與德結(jié)合起來(lái)對(duì)人才進(jìn)行全面評(píng)定，以此來(lái)凈化基層醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，逐漸增強(qiáng)民眾對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍的信任感；再次要加強(qiáng)專業(yè)的“醫(yī)療隊(duì)伍”的建設(shè)，必須要選拔一批思想堅(jiān)定，愿意為貧困地區(qū)醫(yī)療事業(yè)建設(shè)而付出自己一份力量的有志醫(yī)務(wù)工作者，通過(guò)創(chuàng)新才能，影響基層整體醫(yī)療隊(duì)伍的思維，共同致力于提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

完善基層醫(yī)療人員考核監(jiān)管激勵(lì)機(jī)制

基層醫(yī)療服務(wù)人員是基層醫(yī)療事業(yè)的命脈，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們對(duì)生活水平的要求越來(lái)越高，省市級(jí)醫(yī)院由于其獨(dú)特的地理位置和醫(yī)療資源，工資待遇與工作環(huán)境相比貧困地區(qū)要好。鑒于此，各級(jí)政府組織要從“人”這個(gè)根本上解決問(wèn)題級(jí)診療。

一要提高工資待遇。政府部門通過(guò)多種途徑提高醫(yī)療人員的工資待遇和生活補(bǔ)貼，改善醫(yī)療人員的生活和工作條件。政府要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，制定與完善工作待遇體系，不能一味地按照本地區(qū)固有的工資待遇進(jìn)行，要不斷完善激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇是解決貧困地區(qū)醫(yī)療資源缺乏，留住優(yōu)秀醫(yī)療人才的重要舉措。

二要加強(qiáng)醫(yī)療人員監(jiān)管。在提高工資待遇，完善保障體系的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療工作人員的監(jiān)管，完善監(jiān)管機(jī)制，不能因?yàn)橐糇∪瞬啪驮诠芾磉^(guò)程中畏手畏腳，不敢大膽管理，導(dǎo)致一些有技術(shù)的人員極易養(yǎng)成自以為是，目空一切的感覺(jué)，造成醫(yī)護(hù)矛盾，且打擊普通醫(yī)療人員的積極性，會(huì)阻礙貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

加強(qiáng)基層醫(yī)療隊(duì)伍的教育培訓(xùn)

西部貧困地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療人員仍舊并將長(zhǎng)期占據(jù)貧困地區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍的主導(dǎo)，因此，在加強(qiáng)人才引進(jìn)的基礎(chǔ)上要不斷強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療人員的教育和培訓(xùn)。

一是要嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院關(guān)于分級(jí)診療實(shí)施的政策要求，充分利用在分級(jí)診療落實(shí)工作中省市級(jí)醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，為西部貧困地區(qū)提供技術(shù)支持和人才培養(yǎng)。

二是西部貧困地區(qū)政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)作為，積極與一些省市級(jí)的大醫(yī)院開(kāi)展交流合作，拓展醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)交流渠道，不僅要選派基層醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)深造，同時(shí)也要積極爭(zhēng)取省市級(jí)醫(yī)院的專家前來(lái)進(jìn)行輪崗掛職，通過(guò)帶動(dòng)和引領(lǐng)，提高醫(yī)療人員的專業(yè)能力，以此促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

加強(qiáng)醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展主要有兩大因素，即專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍和先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)備。要提升醫(yī)療硬件設(shè)施的支撐力主要要做好以下幾點(diǎn)：

一要加大財(cái)政投入。針對(duì)于西部貧困地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，各級(jí)政府部門應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加貧困地區(qū)醫(yī)療發(fā)展經(jīng)費(fèi)，財(cái)政撥款中給予適當(dāng)?shù)膬A斜和支持，可以劃撥“分級(jí)診療”專項(xiàng)推動(dòng)資金，用于加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)。

二要整合社會(huì)資源。當(dāng)?shù)卣c醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極引入社會(huì)資源來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療資源建設(shè)，可以在適當(dāng)?shù)恼咴试S范圍內(nèi)實(shí)施引入社會(huì)企業(yè)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化，利用社會(huì)資源來(lái)發(fā)展貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

三要保障設(shè)備使用。在加強(qiáng)硬件投入的情況下，一定要確保醫(yī)療資源的科學(xué)有效使用。鑒于貧困地區(qū)的現(xiàn)狀，在不增加負(fù)擔(dān)的情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要積極開(kāi)展醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的共享和合作，在一定區(qū)域內(nèi)，可以進(jìn)行醫(yī)療資源的整合，多個(gè)醫(yī)院配備和共用一臺(tái)設(shè)備，并為其配備專門技術(shù)操作人員，不僅節(jié)約人力成本，還能最大限度地充分利用醫(yī)療資源。

加大對(duì)民眾宣傳教育

在分級(jí)診療的實(shí)施過(guò)程中，民眾思想意識(shí)問(wèn)題成為一大主要障礙。要解決民眾的思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題，最根本、最有效的途徑就是加大宣傳教育。一是要大力宣傳分級(jí)診療政策，要對(duì)分級(jí)診療實(shí)施的背景、意義和目的進(jìn)行廣泛宣傳，要讓廣大民眾對(duì)分級(jí)診療政策有正確的認(rèn)識(shí)；二是要大力宣傳分級(jí)診療的具體實(shí)施措施，特別是分級(jí)診療在實(shí)施過(guò)程中各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種等進(jìn)行全面深入的宣傳；三是通過(guò)良好科學(xué)的宣傳教育，真正地讓民眾能夠?qū)Ψ旨?jí)診療制度有一個(gè)全面客觀的了解和認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)樹(shù)立正確的就醫(yī)觀念，改變對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的不信任感，讓廣大民眾從內(nèi)心深處接受分級(jí)診療。在宣傳教育過(guò)程中，一定要確保工作落到實(shí)處，堅(jiān)決杜絕“走馬觀花”，也切記走形式主義，刮一陣風(fēng)，要做到三個(gè)不能，即：不能只進(jìn)行個(gè)別宣傳，不能只用小冊(cè)子宣傳，不能只在短期內(nèi)宣傳。應(yīng)當(dāng)拓展宣傳教育渠道，組織專門的宣教團(tuán)隊(duì)，深入貧困地區(qū)開(kāi)展入村宣傳教育。

結(jié) 語(yǔ)

分級(jí)診療制度是我國(guó)設(shè)立的一項(xiàng)具有創(chuàng)新意義的制度，解決我國(guó)社會(huì)服務(wù)保障體系和醫(yī)療改革遇到的瓶頸是分級(jí)診療的最根本的出發(fā)點(diǎn)，是將醫(yī)療服務(wù)按照層級(jí)進(jìn)行劃分，引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層下沉，逐步提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平，推進(jìn)基層社會(huì)服務(wù)保障體系的逐步完善。由于這個(gè)制度處于剛起步的階段，很多問(wèn)題都有待于進(jìn)一步完善，但是分級(jí)診療在實(shí)施過(guò)程中的確是順著我們的愿望往前不斷發(fā)展的，這就需要我們客觀地對(duì)待制度實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

雖然在本文中對(duì)西部貧困地區(qū)的分級(jí)診療實(shí)施狀況作了大概的描述，但每個(gè)地方的實(shí)際情況或有差別，如何結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，堅(jiān)持實(shí)事求是，具體問(wèn)題具體分析，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療的可持續(xù)發(fā)展，加速我國(guó)西部貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使我國(guó)社會(huì)發(fā)展能夠保持健康積極的狀態(tài)，還需要我們?nèi)ミM(jìn)一步調(diào)查研究。

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作者簡(jiǎn)介

張永琛 甘肅政法學(xué)院社會(huì)工作碩士研究生