伍曉凡 張鵬 劉立志 梁學(xué)軍 范亮亮

計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的輔助療效

伍曉凡 張鵬 劉立志 梁學(xué)軍 范亮亮

目的 探討計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療(CCRT)合并小劑量的奧氮平對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)患者的療效。方法 將在解放軍第91醫(yī)院精神科住院的72例PTSD患者隨機(jī)分為兩組，研究組36例(計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療合并奧氮平)，對(duì)照組36例(單用奧氮平治療)。于治療前、治療3周末、6周末采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)、漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密頓焦慮量表(HAMA)分別進(jìn)行評(píng)定，以治療副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定副反應(yīng)。結(jié)果 治療3周末、6周末兩組BPRS、HAMD和HAMA總分均顯著低于治療前(P＜0.01)，但研究組6周末總分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；研究組治療6周末總有效率80.6%，顯著高于對(duì)照組63.9%(χ2＝2.89，P＜0.05)；兩組副反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.76，P＞0.05)。結(jié)論 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療對(duì)PTSD患者治療不僅具有增效作用，并且具有更好的遠(yuǎn)期療效。

計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療；奧氮平；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；臨床療效

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一種延遲性和持續(xù)性的心理應(yīng)激反應(yīng)，能夠引起個(gè)體生理、心理和社會(huì)功能殘疾[1]。軍人隨時(shí)面臨著戰(zhàn)爭(zhēng)和非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的考驗(yàn)，所承受的心理和精神壓力遠(yuǎn)高于常人，PTSD的患病率顯著高于普通人群，約為5.42%[2]，嚴(yán)重影響到部隊(duì)的穩(wěn)定和正規(guī)化建設(shè)。目前臨床上主要以藥物治療為主，因此尋找新的有效治療手段已成為目前國(guó)內(nèi)外研究的趨勢(shì)。本研究旨在探討計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的輔助療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2012-08—2015-08在某三級(jí)甲等部隊(duì)醫(yī)院心理科治療的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙官兵72例，均符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition，DSM-Ⅳ)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；聽(tīng)力正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)等軀體疾??；入組前未服用過(guò)抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療；經(jīng)患者和監(jiān)護(hù)人知情同意；能夠完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神分裂癥、酒精依賴(lài)、人格障礙以及其他可以診斷的重性精神障礙。②對(duì)研究持抵觸態(tài)度者。入組官兵年齡17～43歲，平均年齡(24.1±5.8)歲；男性63人，女性9人；文化程度：高中以下18人(25.0%)，高中30人(41.7%)，大專(zhuān)及以上24人(33.3%)；城鎮(zhèn)34人(47.2%)，農(nóng)村38人(52.8%)人；已婚的25人(34.7%)，未婚的47人(65.3%)；軍官14人(19.4%)，士官25人(34.7%)，戰(zhàn)士33人(45.8%)；病程(3.8±1.7)個(gè)月。將患者按入院順序隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各36人，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間人文資料，包括性別、年齡、婚姻、教育水平、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 評(píng)定工具和方法

1.2.1 試藥 奧氮平：5 mg/片，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20052688。兩組患者奧氮平起始劑量均為5 mg/d，2周內(nèi)根據(jù)病情調(diào)整為10～15 mg/d，共觀(guān)察6周，期間不合并其他抗抑郁藥及其他抗精神病藥物，存在嚴(yán)重睡眠障礙者可合并苯二氮類(lèi)藥物。

1.2.2 治療方法 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療：對(duì)研究組進(jìn)行5次/周(周一至周五)，連續(xù)6周的計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療，40 min/次。具體方法：采用海斯曼研制的“海斯曼CCCRT-2008”計(jì)算機(jī)程序化認(rèn)知矯正系統(tǒng)?；颊呓?jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)后，在治療師的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的接受計(jì)算機(jī)認(rèn)知作業(yè)治療，內(nèi)容包括認(rèn)知靈活性、工作記憶、計(jì)劃執(zhí)行功能3大功能模塊，每個(gè)模塊由4～6項(xiàng)任務(wù)組成，每項(xiàng)練習(xí)包含8～24個(gè)不同難度的認(rèn)知矯正任務(wù)。任務(wù)的難度隨著治療的深入逐漸增加。整個(gè)操作過(guò)程運(yùn)用無(wú)誤化、程序化學(xué)習(xí)、語(yǔ)音強(qiáng)化等方法，通過(guò)一系列有針對(duì)性的計(jì)算機(jī)程序化的認(rèn)知矯正任務(wù)，循序漸進(jìn)的提高患者的問(wèn)題解決和信息處理能力。

1.2.3 評(píng)定工具 采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)、漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密頓焦慮量表(HAMA)在治療前、治療3周末、6周末分別評(píng)定兩組臨床療效，以治療副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定6周末的副反應(yīng)情況。BPRS減分率判斷：痊愈≥75%；顯著進(jìn)步≥50%；進(jìn)步≥25%；無(wú)效＜25%。在治療前和治療后各進(jìn)行1次實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查(包括血、尿常規(guī)、肝腎功、心電圖等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組BPRS評(píng)分比較(表1) 結(jié)果顯示，治療3周末、6周末兩組BPRS均顯著低于治療前(P＜0.01)，研究組6周末總分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組BPRS量表分比較(±s)

表1 兩組BPRS量表分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01；兩組治療后比較，#P＜0.05

組別治療前治療3周末治療6周末研究組(n＝36)53.76±3.6241.76±3.12*32.62±2.35*對(duì)照組(n＝36)54.13±3.7143.09±3.25*37.95±2.64*#

2.2 研究組和對(duì)照組治療前后HAMD和HAMA總分比較(表2) 結(jié)果顯示，治療3周末、6周末兩組HAMD和HAMA總分均顯著低于治療前(P＜0.01)，研究組6周末HAMD和HAMA總分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后HAMD和HAMA總分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD和HAMA總分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01；兩組治療后比較，#P＜0.05

項(xiàng)目組別治療前治療3周末治療6周末HAMD總分研究組(n＝36)27.47±5.4219.78±4.31*9.71±2.89*對(duì)照組(n＝36)28.20±5.7621.11±4.59*15.78±3.52*#HAMA總分研究組(n＝36)25.23±5.1217.66±3.76*8.21±2.42*對(duì)照組(n＝36)24.81±4.7919.13±4.22*13.45±3.08*#

2.3 兩組療效和副反應(yīng)比較 研究組治療6周末痊愈15例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步4例，總有效率80.6%；而對(duì)照組痊愈12例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步2例，總有效率63.9%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝2.89，P＜0.05)。研究組TESS評(píng)定副反應(yīng)，口干3例，頭疼2例，便秘2例，瞌睡2例；對(duì)照組口干2例，頭暈2例，頭疼3例，便秘3例，兩組副反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.76，P＞0.05)。兩組患者的血、尿、肝腎功和心電圖復(fù)查均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

研究表明[3-4]，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是由威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙，病理性重復(fù)體驗(yàn)、持續(xù)警覺(jué)性增高和回避等癥狀嚴(yán)重?fù)p害其正常社會(huì)功能，腦內(nèi)去多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)減退可能是PTSD“三大癥狀”產(chǎn)生的重要作用機(jī)制。奧氮平是一種常見(jiàn)的抗精神病藥物，作用于多種受體系統(tǒng)，具有廣泛的藥理學(xué)活性，在小劑量情況下能夠降低條件性回避反應(yīng)，并且具有抗焦慮的作用[5]。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療(CCRT)是在手冊(cè)式認(rèn)知矯正治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，通過(guò)計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，運(yùn)用無(wú)錯(cuò)化、程序性學(xué)習(xí)、語(yǔ)音強(qiáng)化等方法，通過(guò)一系列有針對(duì)性的計(jì)算機(jī)程序化的認(rèn)知矯正任務(wù)，循序漸進(jìn)的提高患者的問(wèn)題解決和信息處理能力[6]。國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)[7-8]，CCRT能夠緩解患者的精神癥狀和抑郁癥狀，改善患者的思維方式，并且有利于社會(huì)功能恢復(fù)。

生物、心理和社會(huì)因素同PTSD的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，不同種類(lèi)創(chuàng)傷事件引發(fā)PTSD癥狀的嚴(yán)重程度各異，有無(wú)心理或行為異常史、生活事件與PTSD的發(fā)生有顯著相關(guān)性[9]。CCRT能夠改變患者負(fù)性認(rèn)知，提高個(gè)體對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)能力和改善情緒和行為的目的，不僅提高患者治療的依從性，而且具有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3周末、6周末兩組軍人PTSD患者的BPRS、HAMD和HAMA均顯著低于治療前(P＜0.01)，但研究組6周末BPRS、HAMD和HAMA總分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組患者治療后精神癥狀普遍減輕或消失，表明同單用奧氮平相比，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療對(duì)于軍人PTSD患者的臨床治療具有增效作用，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效遞增，遠(yuǎn)期療效肯定。本研究結(jié)果同前面所述具有一致性。

既往研究發(fā)現(xiàn)[10]，CCRT治療心理和精神疾病起效較慢，但長(zhǎng)期療效好，患者依從性好。本研究在應(yīng)用CCRT治療的同時(shí)合并小劑量奧氮平，能夠改善CCRT治療起效慢的缺點(diǎn)。兩組患者在治療3周末均已顯著起效，治療6周末，兩組患者的創(chuàng)傷重現(xiàn)感、持續(xù)回避和警覺(jué)性增高癥狀均明顯緩解，研究組的總有效率為80.6%，對(duì)照組總有效率63.9%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝2.89，P＜0.05)。研究組TESS評(píng)定副反應(yīng)，口干3例，頭疼2例，便秘2例，瞌睡2例；對(duì)照組口干2例，頭暈2例，頭疼3例，便秘3例，兩組副反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.76，P＞0.05)。兩組副反應(yīng)多數(shù)在治療早期出現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)多數(shù)在6周內(nèi)消失。

綜上所述，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療對(duì)于PTSD患者的治療具有增效作用，不良反應(yīng)小，患者依從性高，遠(yuǎn)期療效好，值得在臨床上推廣。但目前國(guó)內(nèi)CCRT治療的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)較少，且對(duì)于CCRT應(yīng)用過(guò)程不規(guī)范。同時(shí)，本研究存在樣本量選取偏少、研究時(shí)間短、藥物選擇單一等不足，沒(méi)有進(jìn)一步驗(yàn)證6周以后計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療的長(zhǎng)期療效及對(duì)復(fù)發(fā)的影響等，尚需進(jìn)一步研究。

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Objective To investigate the curative effect of computerized cognitive remediation therapy(CCRT)combined with small dose of olanzapine to treat post-traumatic stress disorder(PTSD).Methods 72 cases with PTSD hospitalized at Psychiatry Department of No.91 PLA Hospital were randomly divided into study group(CCRT combined with olanzapine)and control group(olanzapine alone)with 36 cases in each group.The patients were evaluated respectively prior to treatment，3 weeks and 6 weeks after treatment by means of Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS)，Hamilton Depression Scal(HAMD)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA)，and the side reaction was evaluated by treatment emergent symptom scale(TESS).Results At the end of 3 weeks and 6 weeks of treatment，the scores of BPRS，HAMD and HAMA were significantly lower than those before treatment in both groups(P＜0.01)，but the scores of the study group at the end of 6 weeks were significantly lower than those of the control group(P＜0.05)；The total effective rate in the study group at the end of 6 weeks was 80.6%，which was significantly higher than 63.9%in the control group(χ2＝2.89，P＜0.05)；The side reaction in both groups showed no difference of statistical significance(χ2＝1.76，P＞0.05).Conclusion Computerized cognitive remediation therapy(CCRT)not only shows synergism for sufferers with PTSD，but also bears better long-term therapeutic effect.

CCRT；Olanzapine；PTSD；Clinical effect

2016-06-14)

濟(jì)南軍區(qū)后勤科研計(jì)劃課題(CJN10L052)

1005-619X(2017)01-0009-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.003

454003解放軍第91醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所

梁學(xué)軍