李開學(xué)，郭海建，劉俊，熊鷹，劉若丹

(深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518035)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)治療食管早癌及癌前期病變的療效比較

李開學(xué)，郭海建，劉俊，熊鷹，劉若丹

(深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518035)

目的比較內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)和外科手術(shù)治療食管早癌及癌前病變的有效性及安全性。方法選擇2011年10月至2013年10月在深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科接受治療的食管早癌及癌前病變患者64例作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為ESD組(34例)和外科手術(shù)組(30例)，分別給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與普通外科手術(shù)治療，比較兩種方法的有效性及安全性。結(jié)果ESD組患者的手術(shù)時間和住院天數(shù)分別為(82.7±18.1)m in和(9.36±3.7)d，明顯短于外科手術(shù)組的(197.7±24.6)min和(19.8±5.1)d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；ESD組患者的整塊切除率、完整切除率及治愈性切除率分別為100.0%、97.1%和97.1%，與外科組的100.0%、96.7%和96.7%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；ESD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%，明顯低于外科手術(shù)組的36.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)原發(fā)病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD治療食管早癌及癌前病變的臨床效果更好、術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性更高，值得臨床推廣。

食管早癌；癌前病變；內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)；臨床療效

食管癌是我國較為常見的惡性腫瘤之一，早期食管癌特異性臨床表現(xiàn)不明顯，常常被患者忽略，待出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難等癥狀后，到醫(yī)院就診的大多為中晚期患者，難以實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。外科手術(shù)是根治食管癌的有效手段，然而創(chuàng)傷大，愈合時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后生存質(zhì)量低，這些因素是影響患術(shù)后生存率的主要原因。近年來，隨著纖維胃鏡診療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得食管病變得以被早期診斷，提高了食管早期癌及癌前病變的檢出率。食管早期癌是指腫瘤細(xì)胞僅局限于黏膜層或者黏膜下層的癌癥，通過內(nèi)鏡下碘劑染色可以清晰的顯示病灶的大小、部位及數(shù)目，結(jié)合病理可以做出診斷[1]。早期的食管癌和癌前病變行內(nèi)鏡下手術(shù)即可徹底切除病灶，創(chuàng)傷小，愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少，有助于病情的盡快恢復(fù)，術(shù)后生存率可達(dá)到90%以上[2]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療食管早期病變的方法。本文旨在比較傳統(tǒng)外科手術(shù)和ESD兩種方法治療食管早癌及癌前病變患者的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年10月至2013年10月期間在我院接受食管腫瘤根治術(shù)的患者64例，其中男性37例，女性27例；年齡31～69歲，平均(52.7±3.8)歲；病程2～27個月，平均(13.7±5.1)個月。所有患者入院后經(jīng)胃鏡及病理檢查確診，所有患者均符合食管早癌或癌前病變診斷，病理診斷依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會制定的消化道早期癌變或癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病患者；肝腎功能不全患者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病患者；長期口服非甾體類藥物患者；精神障礙類疾病患者。以隨機數(shù)表法將所選患者分為ESD組和外科手術(shù)組，ESD組34例，其中男性19例，女性15例；病變部位：食管上段7例，中段18例，下段9例；病變直徑1.5～3.5 cm，平均(2.53± 0.7)cm。外科手術(shù)組30例，男性18例，女性12例；病變部位：食管上段5例，中段15例，下段10例；病變直徑1.6～3.4 cm，平均(2.60±0.9)cm。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、病變部位、大小等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者術(shù)前1周禁服抗凝藥物及非甾體類抗炎藥物，術(shù)前8 h禁食禁水，常規(guī)血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查結(jié)果均正常。

1.2.1 手術(shù)方法ESD組：全身麻醉后，以盧戈氏液對全段食管進(jìn)行碘劑染色，明確病變部位及大小，用氬氣刀在距病變邊界0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記，再以1：100 000的腎上腺素玻璃酸鈉美蘭生理鹽水溶液沿標(biāo)記處進(jìn)行黏膜下注射，病變處隆起后，以鉤刀剝離患處，在剝離的過程中，對黏膜下進(jìn)行反復(fù)注射，隨時注意出血的情況，若小血管出血給予氬離子血漿凝固術(shù)(APC)或熱活檢鉗止血，必要時采取鈦夾或止血鉗[4]。病灶切除后，檢查全段食管黏膜，若有殘留病灶組織，需進(jìn)一步進(jìn)行切除。外科手術(shù)組采取傳統(tǒng)外科術(shù)式切除病灶。

1.2.2 術(shù)后處理和隨訪術(shù)后禁食1～2 d，常規(guī)營養(yǎng)支持，保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸分泌，觀察是否有術(shù)后出血及穿孔等并發(fā)癥，并及時處理。于術(shù)后3、6及12個月進(jìn)行隨訪，復(fù)查胃鏡未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新增病灶，可每年復(fù)查1次；若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新增病灶，給予內(nèi)鏡下手術(shù)或外科手術(shù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、病灶完整切除率、整塊切除率、治愈性切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者術(shù)后3年密切隨訪，記錄術(shù)后生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)病灶切除情況比較兩組患者術(shù)后整塊切除率，完整切除率及治愈性切除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)病灶切除情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者的手術(shù)時間及住院天數(shù)比較ESD組患者的手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)均明顯少于外科手術(shù)組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間及住院天數(shù)比較()

表2 兩組患者的手術(shù)時間及住院天數(shù)比較()

例數(shù)組別手術(shù)時間(min)住院天數(shù)(d) 34 30 ESD組外科手術(shù)組t值P值82.7±18.1 197.7±24.6 21.465 7 0.000 9.36±3.7 19.8±5.1 9.449 8 0.000

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較與外科手術(shù)組比較，ESD組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.508，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.4術(shù)后隨訪結(jié)果兩組患者術(shù)后密切隨訪3～36個月，ESD組患者僅發(fā)現(xiàn)1例其他部位新發(fā)早期癌，再次以ESD進(jìn)行治療，術(shù)后痊愈。所有患者均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

ESD治療早期食管癌的方法是由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)發(fā)展而來的，是在黏膜下注射的基礎(chǔ)上，利用電刀剝離病變黏膜下層與固有肌層的微創(chuàng)技術(shù)[5]。EMR和傳統(tǒng)外科手術(shù)有許多相同之處，對于病灶較大的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且較容易發(fā)生病灶殘留和復(fù)發(fā)[6]。ESD的優(yōu)點在于可以一次性切除大面積病灶，提供了完整的病理學(xué)診斷，避免了分塊切除帶來的殘留及復(fù)發(fā)現(xiàn)象，安全有效，是目前治療消化道早期黏膜及黏膜下病變的常規(guī)方法。ESD治療早期食管癌的適應(yīng)證有：病灶直徑大于15 mm；結(jié)合內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查，確定病灶浸潤深度局限于M1、M2、M3或SM1，且無血管及淋巴管浸潤的高、中分化鱗癌；對于浸潤深度超過SM1、低分化鱗癌、不能耐受手術(shù)的高齡患者，采取姑息性治療并結(jié)合放療[7]。

ESD治療食管早癌及癌前病變的療效評估指標(biāo)包括：整塊切除率、完整切除率和治愈性切除率[8]。整塊切除是指在內(nèi)鏡下將病灶一次性整塊切除；完整切除是指在病理學(xué)診斷水平上，整塊病灶標(biāo)本達(dá)到水平及垂直切緣均為陰性；治愈性切除為無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的完整切除[9]。本研究中，ESD組和外科手術(shù)組共64例，整塊切除率均為100.0%，兩組各有1例水平切緣發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞的病例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組完整切除率和治愈性切除率分別為97.1%和97.1%、96.74%和96.7%，均接近100%，說明兩種術(shù)式對治療早期食管癌及癌前病變均有顯著的療效。國外研究報道，食管早期病變ESD治療的整塊切除率為90%～100%，完整切除率為87.9%～97.4%[10]，與本次研究結(jié)果相符。ESD與外科手術(shù)比較，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。外科手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(36.7%)明顯高于ESD組(11.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中ESD組術(shù)中出血1例，術(shù)后3 d發(fā)生遲發(fā)性出血1例，術(shù)后肺部感染1例，未發(fā)生穿孔并發(fā)癥，外科手術(shù)組術(shù)中出血2例，穿孔1例，術(shù)后感染4例。出血和穿孔是ESD術(shù)中最常見的并發(fā)癥[11]，術(shù)中出血會影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時間及效果，同時為止血采取的補救措施也增加了穿孔的風(fēng)險[12]，所以術(shù)中及時有效的止血至關(guān)重要。ESD術(shù)中黏膜下注射分離黏膜層和肌層，是預(yù)防術(shù)中出血和穿孔的關(guān)鍵[13]。ESD術(shù)后食管狹窄一般發(fā)生在術(shù)后1個月，主要是涉及病變范圍累及整個食管內(nèi)壁的1/2以上，本次ESD組發(fā)生1例術(shù)后食管狹窄，觀察1個月后狹窄緩解，可能是由于黏膜面水腫導(dǎo)致的管腔狹窄。外科手術(shù)組術(shù)后食管狹窄3例，吻合口瘺1例。外科手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(36.7%)明顯大于ESD組(11.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3年密切隨訪發(fā)現(xiàn)，ESD組發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)原發(fā)病灶之外的新發(fā)病灶，內(nèi)鏡切除后痊愈。對于術(shù)后遠(yuǎn)期效果，ESD與外科手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，ESD對于食管早癌及癌前病變的治療在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥等方面較外科手術(shù)有較大的優(yōu)勢，且大大提高了患者的術(shù)后生存質(zhì)量，可作為早期食管癌及癌前病變的首選治療方法。

[1]陳桂權(quán),張志堅,程樹紅,等.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與黏切除術(shù)治療胃部早期病變的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4)：498-501.

[2]朱曉蕾,陳志坦.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療消化道隆起性病變18例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(23)：58-60.

[3]Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC Cancer Staging Manual,7thedition[M].New York：Springer-Verlag,2010：128.

[4]周平紅,蔡明琰,姚禮慶.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(10)：1083-1086.

[5]劉青青,施新崗,李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(5)：294-296.

[6]鞠輝,鐘蕓詩,姚禮慶,等.食管早期癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(6)：310-314.

[7]李紅平,唐波,樊超強,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療近環(huán)周早期食管癌及癌前病變的價值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2014,36(3)：278-282.

[8]Oka S,Tanaka S,Kaneko I,et al.Advantage of endoscopic submucosal dissection compared w ith EMR for early gastric cancer [J].Gastrointest Endosc,2006,64(6)：877-833.

[9]郭大聽,楊建民,徐啟順,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌安全有效性的Meta分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(12)：685-689.

[10]Kiriyama S,Saito Y,Yamamoto S,et al.Comparison of endoscopic submucosal dissection w ith laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer：aretrospective analysis[J]. Endoscopy,2012,44(11)：1024-1030.

[11]劉靖正,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在消化道腫瘤治療中應(yīng)用的新進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,39(2)：198-202.

[12]吳永梅,王君,邱楓,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及黏膜剝離術(shù)在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué),2012,42(10)：94-97.

[13]易航,胡兵.早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡診治研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(3)：572-577.

Comparison of endoscopic submucosal dissection and surgical treatment of early esophageal cancer andprecancerous lesions.

LI Kai-xue,GUO Hai-jian,LIU Jun,XIONG Ying,LIU Ruo-dan.Department of Gastroenterology, the Second People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

Objective To compare the efficacy and safety of the endoscopic submucosal dissection(ESD)and surgical treatment of early esophagus cancer and precancerous lesions.Methods A total of 64 cases of patients w ith early esophageal cancer and precancerous lesions,who adm itted to Department of Gastroenterology of the Second People's Hospital of Shenzhen from October 2011 to October 2013,were selected and random ly divided into the endoscopic submucosal dissection(ESD)group(34 cases)and the surgery group(30 cases),respectively treating w ith endoscopic submucosal dissection and general surgical treatment.The efficacy and safety of the two methods were compared. Results The operative time and hospitalization days of the ESD group were respectively(82.7±18.1)min and(9.36± 3.7)d,which were significantly shorter than corresponding(197.7±24.6)m in and(19.8±5.1)d of the surgery group(P＜0.01).There was no significant difference between the ESD group(100.0%,97.1%and 97.1%)and the surgical group (100.0%,96.7%and 96.7%)in the total resection rate,complete resection rate and curative resection rate(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in the ESD group was 11.7%,which was significantly lower than 36.7%in the surgical group(P＜0.05).There was no recurrence and metastasis of primary lesions in the two groups.Conclusion Compared w ith the conventional operation,ESD has good clinical effect,less complications,high safety in the treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions,which is worthy of clinical promotion.

Early esophagus carcinoma;Precancerous lesion;Endoscopic submucosal dissection(ESD);Clinical effect

R735.1

A

1003—6350（2017）13—2104—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.012

2016-12-31)

李開學(xué)。E-mail：lkxiaiu@126.com