李莉霞++李永洋

[摘要] 目的 分析臨床藥師會診泌尿外科術(shù)后感染病例特點及變化趨勢，為臨床藥師進(jìn)一步開展工作提供參考。 方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科術(shù)后感染藥學(xué)會診病例228例，按疾病分為四組包括腎結(jié)石組（90例）、輸尿管結(jié)石組（35例）、腎輸尿管結(jié)石組（21例）及其他疾病組（82例），對患者感染部位、病原菌種類、抗感染治療方案、治療轉(zhuǎn)歸等分析。 結(jié)果 感染部位以尿路、血液、肺部為主，除血液感染外，其余感染部位的發(fā)生率四組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。大腸埃希菌檢出率最高，四組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），其次是白色念珠菌，腸球菌位居第三。亞胺培南西司他丁使用率最高，其次是哌拉西林他唑巴坦。47%的患者治愈，50.9%的患者好轉(zhuǎn)，各組患者病愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床藥師分析術(shù)后感染常見的部位、病原菌、有效的抗感染治療方案，為控制術(shù)后感染及減少病死率發(fā)揮了積極作用。

[關(guān)鍵詞] 泌尿外科；術(shù)后感染；病原菌；抗菌藥物；臨床藥師

[中圖分類號] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0134-04

1.Department of Pharmaceutical， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China； 2.Department of General surgery， East Campus of Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 201306， China

[Abstract] Objective To analyze the characteristics and trends of urology surgical postoperative infection， in order to provide references for clinical pharmacists. Methods From January 2010 to December 2015， in Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， 228 urology surgical postoperative infection patients with clinical pharmacists were consulted were analyzed retrospectively. According to these diseases categories， they were divided into four groups， kidney stone group （n = 90）， ureteral calculus group （n = 35）， kidney and ureteral calculus group （n = 21） and other disease group （n = 82）. The infection sites， bacterial categories， anti-infection treatment schedules， and treatment outcome were analyzed individually. Results The infection sites were mainly urinary tract， blood system or lungs. Except for the blood system infection， the difference of incidence rate of the other infection sites among the four groups was statistically significant （P < 0.01）. E. coli had the highest detection rate， and the difference of its infection rate among four groups was statistically significant （P < 0.01）. Candida albicans had the second highest infection rate， and Enterococcus had the third highest infection rate. Imipenem had the highest usage rate， and Piperacillin-Tazobactam had the second highest usage rate. 47% patients were cured， 50.9% patients were improved. the difference of recovery rate among the four groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Clinical pharmacists analyze the common infection sites， pathogens and effective anti-infection treatment schedules， and take an active role in curing infection and reducing infection mortality rate.

[Key words] Urology Surgery； Postoperative infection； Pathogenic bacteria； Antibacterial agents； Clinical pharmacists

隨著上尿路微創(chuàng)取石術(shù)[經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（URL）]的開展，其較高的術(shù)后感染并發(fā)癥引起了廣泛的重視，特別是尿膿毒癥致死率極高[1-2]。據(jù)報道，PCNL相關(guān)尿源性膿毒癥的發(fā)病率為0.2%～1.5%，病死率為20%～40%[3]，可見，泌尿系統(tǒng)術(shù)后感染的治療非常重要。臨床藥師分析總結(jié)術(shù)后感染特點和治療經(jīng)驗，為以后有效診治泌尿外科術(shù)后感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科術(shù)后228例患者藥學(xué)會診記錄。按疾病種類分四組，包括腎結(jié)石組、輸尿管結(jié)石組、腎輸尿管結(jié)石組及其他疾病組，大部分結(jié)石患者采用PCNL或URL，DJ管置入術(shù)等，其他疾病組為泌尿系統(tǒng)腫瘤及其他疾病的術(shù)后患者，所有患者均有術(shù)后感染。

1.2 方法

對228例泌尿外科術(shù)后感染的會診病例分析，包括感染部位、感染程度，細(xì)菌種類、抗感染方案、治療轉(zhuǎn)歸等。感染程度分為輕、中、重3個程度，輕度感染患者各項炎癥指標(biāo)輕度升高，有或無全身感染臨床表現(xiàn)，不伴有臟器功能損害；中度感染患者各項炎癥指標(biāo)明顯升高，有全身臨床表現(xiàn)，伴輕度或不伴有臟器功能損害；重度感染患者各項炎癥指標(biāo)明顯異常，全身癥狀重，伴中度或重度臟器功能損害。疾病轉(zhuǎn)歸分為治愈、好轉(zhuǎn)、惡化和死亡，治愈患者無感染臨床癥狀，各項檢查正常。好轉(zhuǎn)指全身及局部感染主要癥狀消失，各項炎癥指標(biāo)接近正常。惡化患者全身及局部癥狀較前加重，各項炎癥指標(biāo)較前無改善。死亡指患者臨床死亡。病愈率=（治愈患者數(shù)+好轉(zhuǎn)患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

四組間性別、年齡比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 患者感染部位情況

除輸尿管結(jié)石組外，其他各組均有部分病例不能明確感染部位，各組確定感染部位的比率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。感染部位以尿路、血液、肺部為主，有單一或混合感染部位。除血液感染外，其余感染部位的發(fā)生率四組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 病原菌種類及主要使用抗菌藥物情況

能明確感染部位的組別、病原菌種類詳見表3。大腸埃希菌檢出率最高，四組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），其次是白色念珠菌，腸球菌位居第三，各組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。抗菌藥物方案使用情況詳見表4，亞胺培南西司他丁使用率最高，其次是哌拉西林他唑巴坦，各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4術(shù)后感染患者肝腎功能及感染程度

45.1%患者伴不同程度肝臟或腎臟功能異常，四組患者肝腎功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。72.4%患者為中重度感染，各組感染程度比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表5。

2.5 藥學(xué)會診轉(zhuǎn)歸結(jié)果

3 討論

泌尿外科術(shù)后感染是常見的術(shù)后并發(fā)癥[4]，感染發(fā)生率高[5-6]，尿膿毒癥更是病情兇險，病死率高[7]，受到臨床醫(yī)師和藥師的高度重視。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的主要手段，其術(shù)后感染的發(fā)生率在3%左右[8-9]。泌尿外科術(shù)后感染常見的是尿路感染，其次是手術(shù)部位感染和遠(yuǎn)處感染[10]。腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)后患者發(fā)熱比例為19.5%，泌尿系統(tǒng)感染率為26.8%，其中膿毒性休克占3.7%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，泌尿外科術(shù)后尿路感染發(fā)生率最高，其次是血行感染和肺部感染。有報道PCNL術(shù)后患者尿膿毒性休克發(fā)生率為0.5%，病死率達(dá)40%[7]，即使術(shù)前使用廣譜抗生素，術(shù)后仍有27.6%的患者發(fā)熱[4]，11.2%～25.5%患者出現(xiàn)了全身炎性反應(yīng)綜合征[5-6]。本研究其他疾病組患者年齡大，合并基礎(chǔ)疾病較多，易發(fā)生術(shù)后感染，其中肺部感染的發(fā)生率較高?？梢?，泌尿外科術(shù)后感染常見，尿膿毒血癥病情兇險，應(yīng)該引起高度重視。

在泌尿外科術(shù)后感染的診治中，臨床藥師需要熟悉感染部位病原菌特點，結(jié)合本單位耐藥菌株藥物流行病學(xué)特點，及時提出有效的經(jīng)驗性治療方案。既往研究發(fā)現(xiàn)，泌尿外科術(shù)后尿路感染以革蘭陰性菌為主，最常見大腸埃希菌，其次是腸球菌，真菌中常見白色念珠菌[12]，與本研究基本一致。嚴(yán)重感染大多是由多重耐藥菌引起[13-14]，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌是主要陰性致病菌，腸球菌僅對萬古霉素敏感率高。本研究中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌株對碳青霉烯類藥物、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等敏感性高，對頭孢美唑和阿米卡星的敏感性也較高。對于重癥感染的經(jīng)驗性治療，使用亞胺培南西司他丁的比率較高，其次是哌拉西林他唑巴坦鈉，必要時聯(lián)用磷霉素或阿米卡星。腸球菌感染，推薦選用萬古霉素或者替考拉寧。尿路真菌感染首選氟康唑治療。根據(jù)感染部位及病原菌特點，及時正確的經(jīng)驗性治療至關(guān)重要。

肝臟和腎臟是術(shù)后感染最易受到影響的器官，肝腎功能損害程度一般與感染程度呈正相關(guān)。合并慢性腎臟疾病患者比無腎臟疾病患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺部感染的概率高13%～81%，血行感染如膿毒癥的發(fā)生率是后者的1.5～2.0倍[15]。本研究中有肝腎功能損害者比例較高，感染伴臟器功能損害時治療難度明顯增加。重癥感染包括全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥、感染性休克等，常導(dǎo)致全身多臟器功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命[16-18]。重癥感染治療以抗感染及糾正休克為主，治療成功的關(guān)鍵在于對重癥感染的早期發(fā)現(xiàn)和及時正確的處理[19-20]。重癥感染建議重錘猛擊、降階梯治療，必要時聯(lián)合用藥，推薦使用碳青霉烯類藥物，使用萬古霉素需要根據(jù)監(jiān)測的血藥濃度調(diào)整給藥方案。輕中度感染者推薦頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦或頭霉素類藥物，腸球菌感染者可以聯(lián)用磷霉素或者呋喃妥因，腎功能異常時不推薦使用呋喃妥因。所有抗菌藥物均需根據(jù)肝腎功能情況調(diào)整，并制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。

本研究患者病愈率較高，取得了較好的臨床療效，體現(xiàn)了臨床藥師根據(jù)感染特點，運用專業(yè)特長，為患者制訂優(yōu)化的給藥方案，更好地發(fā)揮藥物療效，避免或減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，在提高治愈率和醫(yī)療質(zhì)量方面發(fā)揮了積極的作用。在實踐中，臨床藥師只有熟悉疾病特點，結(jié)合患者實際情況，才能為臨床提供更專業(yè)化、個體化的藥學(xué)服務(wù)。

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（收稿日期：2017-03-14 本文編輯：蘇 暢）