葉芳++王玲++孫劍笠++王歡++李寧寧++舒亞南++張立男++童春

[摘要] 目的 探討清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院患者血小板減少的科室分布及病因。 方法 從我院信息管理系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取2015年8月～2016年7月住院的358例血小板減少成人患者的臨床資料，對(duì)血小板減少程度、科室分布情況及病因進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 358例患者中血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L占5.86%；血小板計(jì)數(shù)>20×109～50×109/L的患者占16.76%；血小板計(jì)數(shù)>50×109～100×109/L的患者占77.38%。該358例患者主要分布在呼吸內(nèi)科、普通外科、ICU、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科等科室。43例患者明確診斷血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少，315例患者因非血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少，其中感染及藥物影響為主要原因。 結(jié)論 我院2015～2016年度住院患者血小板減少的病因主要為非血液系統(tǒng)疾病引起，需重視藥物及感染等對(duì)血小板的影響，但大多這類患者血小板減少程度較輕，通過積極控制原發(fā)原因可使血小板恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 血小板減少；住院患者；分布；病因

[中圖分類號(hào)] R558 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0046-04

Analysis of clinical characteristics of hospitalized thrombocytopenia patients in our hospital

YE Fang WANG Ling SUN Jianli WANG Huan LI Ningning SHU Ya′nan ZHANG Li′nan TONG Chun

Department of Hematology， Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University， Beijing 100022， China

[Abstract] Objective To investigate the department distribution and the causes of hospitalized patients with thrombocytopenia in Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University （"our hospital" for short）. Methods 358 hospitalized patients with thrombocytopenia were retrospectively analysed in our hospital from August 2015 to July 2016 through the hospital information management system （HIS）， the degree of thrombocytopenia， department distribution and pathogeny were monitored. Results The patients of platelet count ≤20×109/L accounted for 5.86%， the patients of platelet count >20×109～50×109/L accounted for 16.76%， the patients of platelet count >50×109～100×109/L accounted for 77.38%. The 358 patients were mainly distributed in Department of Respiratory Medicine， Department of General Surgery， Department of ICU， Department of Obstetrics and Gynecology， Department of Neurology， Department of Cardiology， Department of Haematology and other departments. 43 patients of thrombocytopenia were diagnosed with hematological system disorders， and 315 patients were diagnosed with thrombocytopenia because of other reasons， such as infection and drugs. Conclusion The main cause of thrombocytopenia patients from our hospital between 2015 and 2016 are the non-hematological system disorders. We need to attach importance to the effects of infection and drugs on thrombocyte. However those patients suffer to a lesser degree， and can be recovered by positive control of the primary reasons.

[Key words] Thrombocytopenia； Hospitalized patients； Distribution； Pathogeny

臨床各科室均可見到血小板減少的患者。通常血小板>50×109/L一般不會(huì)引起嚴(yán)重出血，凝血功能及血小板功能正常時(shí)，血小板>20×109/L較少出現(xiàn)自發(fā)性出血[1]。血小板減少可由多種原因引起，大致可分為骨髓性血小板生成減少、脾源性破環(huán)過多，免疫因素導(dǎo)致的血液中血小板壽命縮短[1]。本文對(duì)清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治入院的358例血小板減少患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者血小板減少的科室分布及病因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院信息管理系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取2015年8月～2016年7月住院的358例血小板減少成人患者的臨床資料，對(duì)患者的性別比例、年齡分布、科室分布、血小板減少程度及病因等進(jìn)行分析。

1.2 血小板減少診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)張之南等[1]主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，血小板減少標(biāo)準(zhǔn)為住院期間靜脈血血常規(guī)出現(xiàn)至少兩次血小板<100×109/L。并根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)將其按照血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L，血小板計(jì)數(shù)>20×109～50×109/L，血小板計(jì)數(shù)>50×109～100×109/L進(jìn)行病例數(shù)統(tǒng)計(jì)，取同一患者多次復(fù)查血常規(guī)血小板最低值納入本研究。

1.3 血小板減少的病因?qū)W分類

將血小板減少的病因分為血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病[2]。血液科疾病主要包括免疫性血小板減少性紫癜（iopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、骨髓增生異常綜合征、急性白血病、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血等。非血液科疾病主要有感染或藥物相關(guān)血小板減少、肝硬化引起脾功能亢進(jìn)、妊娠相關(guān)血小板減少、惡性腫瘤放化療后、EDTA抗凝劑相關(guān)血小板減少、結(jié)締組織病等。

2 結(jié)果

2.1 血小板減少患者性別比例及年齡分布

358例患者中男195例，女163例，其中男性患者血小板中位計(jì)數(shù)為75×109/L，女性患者血小板中位計(jì)數(shù)為73×109/L；358例患者的中位年齡為74歲（19～99歲），其中≤60歲患者為41例（占11.45%），>60歲患者為317例（占88.55%）。

2.2 血小板減少的程度

358例患者中血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L的共21例，占5.86%；血小板計(jì)數(shù)>20×109～50×109/L的患者共60例，占16.76%；血小板計(jì)數(shù)>50×109～100×109/L的患者共277例，占77.38%。

2.3 血小板減少的科室分布

該358例患者主要分布在呼吸內(nèi)科、普通外科、ICU、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科等科室，其中血液科占6.98%。具體分布情況見表1。

2.4 血小板減少的病因分布

該358例患者中43例患者明確診斷血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少，占總數(shù)的12.01%，其血小板中位計(jì)數(shù)為49×109/L，其中ITP 14例，巨幼細(xì)胞性貧血12例，再生障礙性貧血5例，骨髓增生異常綜合征4例，缺鐵性貧血4例，急性白血病2例，嗜血細(xì)胞綜合征2例。

315例患者因非血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少，占總數(shù)的87.99%，其血小板中位計(jì)數(shù)為74×109/L，其中考慮感染相關(guān)血小板減少95例，考慮藥物相關(guān)血小板減少66例，肝硬化引起脾功能亢進(jìn)者37例，妊娠期36例，考慮腦出血、外傷等導(dǎo)致血小板消耗引起血小板減少者32例，惡性腫瘤放化療后30例，結(jié)締組織病引起血小板減少者8例，不明原因輕度降低者11例。

3 討論

血小板形成止血栓是生理性止血的重要組成部分，同時(shí)血小板有助于維持血管壁的完整性。研究表明，當(dāng)血小板降至50×109/L，人體的毛細(xì)血管脆性增高，血壓升高或微小創(chuàng)傷會(huì)使毛細(xì)血管破裂出現(xiàn)出血點(diǎn)[1]；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L時(shí)，可能會(huì)發(fā)生的血小板減少性腦出血作為嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，其發(fā)生原因正是因?yàn)槊?xì)血管通透性增加引起的滲血，由于其多部位、廣泛等特點(diǎn)，極少有手術(shù)機(jī)會(huì)，死亡率極高[3]。因而應(yīng)該重視臨床中發(fā)現(xiàn)的血小板減少。

血液系統(tǒng)疾病是引起血小板減少的主要原因，但本研究中血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少患者僅占總數(shù)的12.01%，主要與我院血液科2016年6月份開始開放病房，造成之前血液系統(tǒng)疾病患者的流失有關(guān)。但從本研究可以發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少明顯嚴(yán)重于非血液系統(tǒng)引起血小板減少，由于其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多伴發(fā)貧血及白細(xì)胞減少，治療難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)更大，但由于本研究的局限性，需更加全面的研究以證實(shí)。在本研究中可見ITP是引起三級(jí)醫(yī)院血小板減少的重要原因，免疫性血小板減少癥系因各種原因引起產(chǎn)生自身血小板抗體，從而導(dǎo)致血小板被破壞，血小板壽命縮短[4-5]。病毒感染可觸發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制，研究表明，明確與ITP發(fā)生有關(guān)的病毒為巨細(xì)胞病毒、人類細(xì)小病毒B19、皰疹病毒、流行性出血熱病毒、柯薩奇病毒等[6]。幽門螺桿菌也是引起ITP的重要因素，國(guó)外早有研究表明了幽門螺桿菌與ITP的相關(guān)性[7]，我國(guó)學(xué)者研究也表明根除幽門螺桿菌治療后患者的血小板計(jì)數(shù)可較前明顯升高[8]。ITP的發(fā)病趨于老齡化，且隨年齡增加發(fā)病率也在升高[9]。因而就診中位年齡偏高的三級(jí)醫(yī)院[我院血小板減少住院患者的中位年齡為74歲，其中>60歲患者為317例（占88.55%）]應(yīng)重視ITP的診斷及及時(shí)治療。

本研究中可見非血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少中藥物及感染引起臨床中血小板減少占很大比重，主要見于呼吸內(nèi)科及ICU等科室。感染作為引起血小板減少的一個(gè)主要原因，導(dǎo)致感染的病原體主要有細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，細(xì)菌病毒等不僅可以通過免疫反應(yīng)破壞血小板，還可以抑制骨髓巨核細(xì)胞以及內(nèi)毒素等可直接破壞血小板[10]。段華新等[11]的研究中報(bào)道，在感染中呼吸道感染是引起血小板減少的主要原因，其中病毒感染最常見，包括巨細(xì)胞病毒、EB病毒、HIV、乙肝病毒等。重癥感染尤其是膿毒血癥等可引起血小板快速降低，一項(xiàng)研究267例腹腔感染住院患者的文章中報(bào)道，這些患者中血小板減少的發(fā)生率為21.73%，并發(fā)現(xiàn)血小板減少的發(fā)生可延長(zhǎng)住院日及增加患者的死亡率，他們認(rèn)為，腹腔感染更容易引起血小板減少，需要引起重視做好防范措施[12]。感染還可能加重ITP、再生障礙性貧血、急性白血病等血液系統(tǒng)疾病血小板減少的出血風(fēng)險(xiǎn)，增加血液系統(tǒng)疾病死亡率，因而需要得到更多的重視，積極控制感染。

藥物誘導(dǎo)的血小板減少也是臨床中常見的血小板減少的原因，通?？捎诜靡环N新藥1～2周后或者間斷服用一種藥物再次服用單一劑量后突然出現(xiàn)，可造成嚴(yán)重的血小板減少[13]。肝素相關(guān)血小板減少是臨床中較常見的藥物相關(guān)血小板減少，通常認(rèn)為其出現(xiàn)在肝素應(yīng)用后5～14 d，國(guó)外一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用肝素患者中有36.4%會(huì)出現(xiàn)血小板減少，我國(guó)一項(xiàng)研究中應(yīng)用肝素患者中有27.6%出現(xiàn)血小板減少，其血小板減少出現(xiàn)的中位時(shí)間為應(yīng)用肝素后8 d[14]；發(fā)生肝素相關(guān)血小板減少癥的概率在外科要高于內(nèi)科，即在外科使用肝素發(fā)生血小板減少的概率更高[15]；盡管肝素相關(guān)血小板減少發(fā)生的概率不低，但通常認(rèn)為肝素相關(guān)血小板減少是有自限性的，因其產(chǎn)生的自身抗體自循環(huán)中只是短暫存在，其出血并發(fā)癥并不常見，加之輸注血小板會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因而臨床上不建議此類人群輸注血小板。氯吡格雷、阿托伐他汀等也可引起血小板減少，使用氯吡格雷1個(gè)月以上的患者其血小板減少癥的發(fā)生率約為0.2%，使用他汀類藥物個(gè)別患者也可出現(xiàn)血小板減少[16]。利奈唑胺、萬古霉素、利福平等是臨床上常見的可引起血小板減少的抗生素，多使用于重癥感染的患者，因而加重了重癥感染血小板減少的可能及程度，考慮這也是呼吸內(nèi)科及ICU血小板減少患者分布較多的原因；這些抗生素應(yīng)用引起的血小板減少可能與藥物誘導(dǎo)的血小板活化、細(xì)胞凋亡等有關(guān)，當(dāng)然藥物直接作用在其中也至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)在萬古霉素應(yīng)用7～10 d后會(huì)出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑甚至血小板輸注無效等臨床表現(xiàn)，這些臨床癥狀將在停止使用萬古霉素7 d左右消失，但血小板恢復(fù)正常需要延遲，尤其在腎功能不全患者中[17]。遲發(fā)性血小板減少在臨床上鮮少報(bào)道，也有文獻(xiàn)曾報(bào)道1例應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦后出現(xiàn)遲發(fā)性血小板減少，即在哌拉西林/他唑巴坦療程結(jié)束后4 d出現(xiàn)血小板減少，經(jīng)丙種球蛋白治療后血小板恢復(fù)正常[18]。相信通過臨床醫(yī)生對(duì)藥物誘導(dǎo)血小板減少的不斷認(rèn)識(shí)，通過及時(shí)停藥等措施，因藥物誘導(dǎo)引起血小板減少造成出血或死亡會(huì)大大減少。

本研究中可以看出妊娠期血小板減少也是住院患者血小板減少的重要部分（我院妊娠期血小板減少為36例）。其病因較復(fù)雜，主要有ITP及妊娠相關(guān)血小板減少[19-20]。妊娠相關(guān)血小板減少考慮系生理性原因，是由于血容量增多及胎盤收集增多引起，具有自限性，多發(fā)生于妊娠中晚期，血小板減少程度多較輕，無需輸注血小板；ITP患者可出現(xiàn)在妊娠早期，其血小板抗體多為陽性，骨髓穿刺檢查可發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞成熟障礙等，ITP可使血小板破壞增多，血小板下降明顯，增多出血風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行積極治療[21]。

免疫風(fēng)濕疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等臨床中也可引起血小板減少。SLE系自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)豐富多樣，可累及多個(gè)器官，并與多種自身抗體有關(guān)。其血小板減少的發(fā)生率為10%～40%，但重度血小板減少并不常見[22]。一項(xiàng)研究中將SLE中血小板減少的患者按照血小板減少嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，他們發(fā)現(xiàn)重度血小板減少即血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L，在SLE患者中其出血傾向及死亡率均升高，他們認(rèn)為血小板減少的程度為SLE患者評(píng)價(jià)預(yù)后的獨(dú)立評(píng)估因素[23]。

雖然本研究中未出現(xiàn)EDTA相關(guān)血小板減少，但臨床上偶有發(fā)生。EDTA相關(guān)血小板減少系應(yīng)用EDTA抗凝劑引起血小板聚集導(dǎo)致檢測(cè)儀器血小板計(jì)數(shù)假性減少現(xiàn)象[24]。其在人群中的發(fā)生率大約為0.09%，其發(fā)生機(jī)制目前并不明確。該類患者雖血小板計(jì)數(shù)明顯減低，但并無明顯皮膚黏膜出血、咳血、吐血等出血傾向，可行血涂片檢查或換用其他抗凝劑檢測(cè)以鑒別診斷。因而臨床工作中如遇到血小板計(jì)數(shù)明顯降低，但無明顯出血傾向者應(yīng)行血涂片或換用其他抗凝劑進(jìn)行檢測(cè)以排除EDTA相關(guān)血小板減少，不可盲目進(jìn)行血小板輸注。

綜上所述，我院由于血液科病房開放較晚，2015～2016年度住院患者血小板減少的病因主要為非血液系統(tǒng)疾病引起。血液系統(tǒng)疾病引起血小板減少嚴(yán)重于非血液系統(tǒng)引起血小板減少，血液系統(tǒng)疾病中主要引起血小板減少的為ITP；在非血液系統(tǒng)疾病中需重視藥物及感染等對(duì)血小板的影響，但大多這類患者血小板減少程度較輕，通過積極控制原發(fā)原因可使血小板恢復(fù)。臨床各科室均可見到血小板減少的患者，病情輕重不一，發(fā)病原因眾多，因而需要我們?cè)谂R床工作中如遇到血小板減少患者，需積極通過病史采集、骨髓檢查等方式進(jìn)行病因?qū)W診斷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，以制訂相應(yīng)的治療措施。另外還需重視臨床中假性血小板的發(fā)生，不可盲目輸注血小板。

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（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：李亞聰）