康冠楠，黨 萍，侯莉莉，馬青艷，宋 韜，耿書軍

IgG4相關(guān)性肺疾病誤診為肺結(jié)核原因分析

康冠楠，黨 萍，侯莉莉，馬青艷，宋 韜，耿書軍

目的 總結(jié)IgG4相關(guān)性肺疾病的臨床特點及誤診原因。方法 回顧性分析我院收治的1例曾誤診為肺結(jié)核的IgG4相關(guān)性肺疾病患者臨床資料。結(jié)果 患者因右側(cè)胸痛1個月，發(fā)熱伴上腹痛半個月，左側(cè)胸痛8 d入院。胸部CT檢查示雙肺上葉斑片狀密度增高影，干擾素釋放試驗陽性，38KDa及LAM均陽性，支氣管鏡肺活檢示：肺組織慢性炎癥，肺間隔增寬，部分肺泡上皮輕度增生。診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)。再次行支氣管鏡取肺病變活組織送上級醫(yī)院病理會診，免疫組織化學(xué)染色示IgG4/IgG>40%，修正診斷為IgG4相關(guān)性肺疾病。給予甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺治療后臨床癥狀明顯減輕。結(jié)論 IgG4相關(guān)性肺疾病與肺結(jié)核易混淆，診斷有賴于血清IgG4水平測定及組織病理學(xué)免疫組織化學(xué)染色I(xiàn)gG4/IgG比例升高。

IgG4相關(guān)疾??；肺疾?。徽`診；肺結(jié)核

IgG4相關(guān)性疾病是一種累及多臟器的硬化性疾病，2001年由日本學(xué)者Hamano等[1]首先報道，以受累組織IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤及受累組織纖維化、阻塞性靜脈炎為主要特征[2-3]。IgG4相關(guān)性肺疾病多數(shù)與其他系統(tǒng)疾病并存[4]，偶可單獨出現(xiàn)[5]。近年來國內(nèi)外陸續(xù)有IgG4相關(guān)性肺疾病的文獻(xiàn)報道。本病胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，分為實性結(jié)節(jié)型、肺泡間質(zhì)型、圓形磨玻璃影型及支氣管血管束型，易誤診為其他肺部疾病[6]。近期我院收治1例IgG4相關(guān)性肺疾病，病初誤診為肺結(jié)核，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

男，23歲。因右側(cè)胸痛1個月，發(fā)熱伴上腹痛半個月，左側(cè)胸痛8 d入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時疼痛明顯，痰量少，外院行胸部CT檢查示雙肺上葉斑片狀密度增高影，呈磨玻璃樣，部分硬化、鈣化(圖1a)。結(jié)合影像學(xué)臨床診斷繼發(fā)性肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療(具體不詳)半個月后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃，以午后為著，并出現(xiàn)上腹部脹痛，以餐后明顯，伴呃逆、食欲缺乏。行胃鏡檢查示膽汁反流性胃炎。停用抗結(jié)核藥物。8 d前出現(xiàn)左側(cè)胸痛，深吸氣及活動后明顯，為進(jìn)一步診治入我院。有左下肢燒傷史6年；吸煙史3年，已戒煙3個月；否認(rèn)職業(yè)粉塵接觸史及長期藥物應(yīng)用史，無寵物飼養(yǎng)史及疫區(qū)生活史。查體：體溫37.5℃，脈搏100/min，呼吸25/min，血壓117/67 mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，其他系統(tǒng)查體未見異常體征。查血C-反應(yīng)蛋白(CRP)119.82 mg/L；血、尿、糞常規(guī)正常；肺炎支原體抗體、冷凝集試驗均陰性，干擾素釋放試驗陽性；結(jié)核特異性細(xì)胞免疫三項：38KDa、LAM陽性，16KDa陰性；痰涂片抗酸染色陰性；肝腎功能、乙型肝炎五項、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均正常。診斷繼發(fā)性肺結(jié)核(雙上肺、涂陰、初治)，給予利福噴丁、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療1個月，患者仍間斷發(fā)熱，查胸部CT示右肺上葉磨玻璃樣病變較前增多。進(jìn)一步查G試驗及真菌培養(yǎng)均陰性；免疫球蛋白IgG 23.2 g/L，IgA 4.17 g/L，IgM及補(bǔ)體C3、C4正常。骨髓穿刺活檢亦無陽性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)支氣管鏡肺活檢示：肺組織慢性炎癥，肺間隔增寬，部分肺泡上皮輕度增生。病理標(biāo)本送北京協(xié)和醫(yī)院行病理會診，報告示：肺組織急慢性炎癥，肺泡間隔增寬，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。協(xié)和醫(yī)院呼吸科專家會診仍考慮為肺結(jié)核，調(diào)整抗結(jié)核藥物，給予異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿米卡星抗結(jié)核治療1個月，患者病情無緩解，復(fù)查胸部CT示肺部病變稍進(jìn)展。再次經(jīng)支氣管鏡取病變組織送北京協(xié)和醫(yī)院行病理檢查示：肺間質(zhì)纖維組織增生，伴較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤；免疫組織化學(xué)染色示IgG4/IgG>40%，符合IgG4相關(guān)性疾病。遂修正診斷為IgG4相關(guān)性肺疾病。腹部彩超示肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。予甲潑尼龍片12 mg每日1次口服，環(huán)磷酰胺0.6 g每周2次靜脈滴注，半個月后癥狀明顯減輕，2個月后臨床癥狀基本消失，復(fù)查胸部CT示肺部病變逐漸吸收(圖1b)。隨訪2年，患者臨床癥狀消失，肺部病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

圖1 IgG4相關(guān)性肺疾病患者胸部CT檢查所示

1a.外院檢查示：雙肺上葉磨玻璃影，以右肺為著；1b.確診治療2個月后磨玻璃影明顯變淡

2 討論

2.1 臨床特點 IgG4相關(guān)性疾病發(fā)病機(jī)制不明，血清IgG4水平升高是其重要特征，但是與疾病的因果關(guān)系尚不明確。

2.2 診斷要點 組織病理學(xué)檢查是診斷IgG4相關(guān)性疾病的關(guān)鍵所在，典型特征為：①IgG4+淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，主要累及肺泡間隔，并可沿支氣管血管束、小葉間隔分布；②不同程度纖維化；③閉塞性靜脈炎或動脈炎[6-8]。Dai等[6]根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)的不同將IgG4相關(guān)性肺疾病劃分為4種基本類型，不同的影像學(xué)分型其病理表現(xiàn)又各具特點，如果不做特殊染色無法鑒別。眾多研究認(rèn)為，每高倍視野下IgG4+漿細(xì)胞數(shù)目及IgG4+/IgG+漿細(xì)胞比值對該病診斷具有重要意義。

2011年有學(xué)者對IgG4+漿細(xì)胞數(shù)及其占IgG+漿細(xì)胞的比例做出了界定，提出了IgG4相關(guān)性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①血清IgG4水平>1.35 g/L；②臨床檢查發(fā)現(xiàn)單個或多個器官彌漫性或局限性腫脹團(tuán)塊；③組織病理學(xué)檢查示明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及纖維化，IgG4+漿細(xì)胞數(shù)目每高倍視野>10個，IgG4+漿細(xì)胞占IgG+漿細(xì)胞比例>40%。滿足第1和第2條者為可能診斷，滿足第2和第3條者為疑似診斷，上述3條全滿足者為確定診斷。

本例最終通過免疫組織化學(xué)染色得以確診。雖然高IgG4水平是IgG4相關(guān)性疾病的一個重要特點，但是不能完全依賴其水平的變化作為該病的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因為有20%～40%的經(jīng)活檢確診為IgG4相關(guān)性疾病患者IgG4水平在正常范圍內(nèi)[10]。Zen等[11]認(rèn)為患者血清IgG4水平與疾病的受累部位和活動度相關(guān)，頭頸部受累(淚腺、涎腺)及多器官受累者較單純胸部、肝、膽、胰、腹膜后受累者IgG4水平要高；單純胸部受累者IgG4水平平均為3.24 g/L。另外IgG4可作為監(jiān)測治療效果的指標(biāo)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后患者IgG4水平可接近正?；蚪抵琳Ｋ絒12-14]。

2.3 治療及預(yù)后 IgG4相關(guān)性疾病給予糖皮質(zhì)激素治療效果良好，中低劑量的潑尼松口服即可取得較佳的臨床效果[15-16]。本病總體預(yù)后良好，但也有個別患者在停止治療后1年復(fù)發(fā)[17-18]。對于IgG4相關(guān)性肺疾病應(yīng)在治療后進(jìn)行長期隨訪，因本病隨后可能發(fā)生其他系統(tǒng)疾病，故需注意其他臟器受累表現(xiàn)。本例隨訪2年，患者臨床癥狀消失，肺部病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

2.4 誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)缺乏特異性：IgG4相關(guān)性疾病主要以肺外臟器受累為主，其中胰腺受累最為多見，患者多以惡心、嘔吐、黃疸、背痛等相應(yīng)癥狀就診。該患者起初有上腹痛表現(xiàn)，常規(guī)行胃鏡檢查示膽汁反流性胃炎，未進(jìn)一步行其他部位檢查；隨病程進(jìn)展，主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，且出現(xiàn)午后發(fā)熱，考慮患者為青年男性，有結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)[19]，故于外院、我院初期及上級醫(yī)院呼吸科會診均考慮肺結(jié)核。②醫(yī)技檢查誤導(dǎo)：本例胸部CT表現(xiàn)為多形態(tài)、多部位、密度不均的病灶影，且病變有鈣化表現(xiàn)，符合肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)；入院后痰抗酸染色雖為陰性，但血干擾素釋放試驗陽性，38KDa及LAM均陽性，CRP 119.82 mg/L，有支持結(jié)核感染的證據(jù)，也在一定程度上干擾了臨床診斷。

2.5 診斷啟示 ①在診治疾病時要全面分析病情，當(dāng)患者臨床表現(xiàn)與擬診疾病不相符時要及時分析并發(fā)散思維，不要僅拘泥于常見?。虎谠谠\斷某種疾病時要尋找直接、有效證據(jù)，在證據(jù)不充足時不要輕易診斷；③反復(fù)行組織病理學(xué)檢查，在按所診疾病治療無效時要及時驗證診斷的正確性。

總之，IgG4相關(guān)性肺疾病臨床較為少見，可與其他硬化性疾病并發(fā)，也可單發(fā)；對肺結(jié)核患者經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療效果不佳者，應(yīng)仔細(xì)分析影像學(xué)特征和臨床資料，及早行血清IgG4水平測定及組織病理學(xué)免疫組織化學(xué)染色觀察IgG4+/IgG+漿細(xì)胞比值，以及早確診，減少誤診誤治。

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