宋 丹，趙玉哲，曹文慶，張 靜，王躍欣，鞏 濤

乳腺葉狀腫瘤臨床特點(diǎn)及誤診原因分析

宋 丹，趙玉哲，曹文慶，張 靜，王躍欣，鞏 濤

目的 探討乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors, PTs)的診斷要點(diǎn)及誤診原因。方法 回顧性分析2013年1月—2016年7月河北省人民醫(yī)院腺體外科收治的31例PTs病例資料。結(jié)果 本組均為女性，年齡13～73歲，病程7 d～16年，皆因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診。其中26例術(shù)前誤診，分別誤診為乳腺癌13例，乳腺纖維腺瘤等良性病變12例，腋下淋巴結(jié)增大1例，誤診率為83.9%。31例均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為PTs，其中良性17例，交界性9例，惡性5例。均行手術(shù)治療，隨訪2～44個(gè)月，除1例失訪外，均未局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 PTs臨床少見(jiàn)，術(shù)前易誤診，術(shù)前行空芯針穿刺活檢有助于明確診斷。

乳腺腫瘤；葉狀腫瘤；誤診

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors, PTs)是由乳腺纖維結(jié)締組織和上皮組成的纖維上皮性腫瘤，其真正的腫瘤成分是來(lái)源不明確的間質(zhì)細(xì)胞[1]。PTs占所有乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[2]，其中良性PTs占41.7%～77.0%，交界性PTs占13.0%～32.8%，惡性PTs占8.0%～35.0%[3]。臨床上PTs誤診率較高，我院2013年1月—2016年7月經(jīng)病理檢查確診31例PTs，其中26例誤診，誤診率83.9%，現(xiàn)分析誤診病例資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例均為女性，年齡13～73歲，平均年齡47.6歲；病程7 d～16年。6例有乳腺纖維腺瘤等乳腺良性腫瘤手術(shù)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 31例均因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，病變部位：右側(cè)乳腺15例，左側(cè)乳腺13例，雙側(cè)乳腺3例；腫塊直徑最小1 cm，最大16 cm。2例伴有乳房局部淺靜脈曲張，1例伴有乳頭溢液(呈淡黃色)。3例短期內(nèi)腫塊迅速增大。

1.3 醫(yī)技檢查 本組18例行乳腺鉬靶X線檢查，提示乳腺癌11例，乳腺纖維腺瘤等良性病變6例，PTs 1例；28例行彩超檢查，提示乳腺癌13例，乳腺纖維腺瘤等良性病變12例，PTs 2例，腋下淋巴結(jié)增大1例；3例行空芯針穿刺活檢(CNB)，病理診斷為PTs 2例，纖維上皮性腫瘤1例。

1.4 誤診及確診情況 31例中5例在術(shù)前診斷為PTs(2例行CNB證實(shí)診斷)，26例誤診，分別誤診為乳腺癌13例，乳腺纖維腺瘤等良性病變12例，腋下淋巴結(jié)增大1例。31例均行手術(shù)治療，2例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，余行乳腺區(qū)段切除術(shù)并行切緣檢測(cè)均陰性，僅有24例行術(shù)中快速冷凍病理檢查，回報(bào)不能確定病變性質(zhì)5例，纖維上皮性腫瘤8例，PTs 11例(包括術(shù)前診斷中除外行CNB的3例)，術(shù)中診斷率為45.8%，無(wú)繼續(xù)誤診為惡性疾病并行乳腺根治術(shù)+清掃術(shù)患者。術(shù)后病理報(bào)告均提示PTs，其中良性17例，交界性9例，惡性5例。10例同時(shí)合并纖維腺瘤。5例惡性PTs中，2例術(shù)前診斷為乳腺癌，3例術(shù)前診斷為纖維腺瘤，術(shù)中快速冷凍病理均診斷為PTs；1例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，4例行乳腺區(qū)段切除術(shù)并行切緣檢測(cè)均陰性。

1.5 隨訪及預(yù)后 本組隨訪2～44個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，失訪1例，隨訪率96.8%。5例惡性PTs中3例術(shù)后行放射治療。30例在隨訪期間均無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) PTs發(fā)病機(jī)制至今不明，可能與種族、年齡、地域、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳、代謝紊亂和內(nèi)分泌變化等因素有關(guān)[4-7]。有報(bào)道顯示，PTs發(fā)病中位年齡為40～45歲[8-11]，偶見(jiàn)于10歲和90歲左右患者[12]。本組9例(29.0%)<35歲，17例(54.8%)35～55歲。本病最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為乳腺局部腫塊，多為單側(cè)發(fā)病，且體積較大，甚至占據(jù)全乳，腫塊呈圓形或分葉狀，質(zhì)地偏韌，少數(shù)有壓痛，少數(shù)患者腋下淋巴結(jié)增大。PTs生長(zhǎng)緩慢，平均病史3年,多數(shù)≥1年[13]，甚至長(zhǎng)達(dá)十幾年，但當(dāng)近期腫塊迅速增大時(shí)往往提示疾病進(jìn)展[14]。12%～20%的PTs患者曾患乳腺纖維腺瘤，21%的患者同時(shí)伴有乳腺纖維腺瘤[15]。本組6例(19.4%)有乳腺纖維腺瘤等乳腺良性腫瘤手術(shù)史，10例(32.3%)經(jīng)病理檢查證實(shí)同時(shí)合并乳腺纖維腺瘤。

2.2 診斷方法

2.2.1 鉬靶X線檢查：鉬靶X線檢查診斷PTs并無(wú)優(yōu)勢(shì)，本組多例行鉬靶X線或超聲檢查誤診為乳腺癌，提示僅從形態(tài)學(xué)判斷腫塊性質(zhì)不可靠。影像學(xué)特征因腫瘤大小而異，腫瘤較小者病灶多呈圓形或類(lèi)圓形，或部分邊緣呈微小淺分葉，密度均勻，邊緣清晰，難與其他良性腫瘤鑒別；腫瘤較大者病灶常表現(xiàn)為分葉狀邊緣，密度高于周?chē)Ｏ袤w[16]；小葉狀腫瘤邊緣往往存在角狀突起，易被懷疑為毛刺征。本組1例行乳腺鉬靶X線檢查提示邊緣毛糙、分界欠清(圖1a)，診斷為乳腺惡性腫瘤(BI-RADS Ⅴ級(jí))，但病理檢查證實(shí)為良性葉狀腫瘤。

2.2.2 超聲檢查：PTs超聲表現(xiàn)一般為分葉狀腫塊，邊界多規(guī)則清晰，內(nèi)部以低回聲為主[17]。葉狀腫瘤和纖維腺瘤均為纖維上皮性腫瘤，超聲表現(xiàn)相似，但葉狀腫瘤的平均直徑較纖維腺瘤大。有報(bào)道稱(chēng)，腫瘤大小和彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部血流豐富程度是葉狀腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即腫瘤越大，彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部血流越豐富，葉狀腫瘤的可能性越大；腫塊邊界是否清晰和腫塊內(nèi)部是否存在小囊性無(wú)回聲區(qū)或后方回聲衰減是鑒別乳腺良惡性葉狀腫瘤的重要依據(jù)[16,18]。本組1例超聲描述腫瘤較光滑，邊界清楚，考慮纖維腺瘤(圖1b)，但病理檢查示低度惡性葉狀腫瘤。

圖1 乳腺葉狀腫瘤患者檢查所示
1a.鉬靶X線檢查示左側(cè)乳腺左上象限見(jiàn)一橢圓形腫塊影(箭頭所示)，大小約42.0 mm×36.6 mm×22.7 mm，邊緣毛糙，分界欠清，其內(nèi)可見(jiàn)5枚左右鈣化點(diǎn);1b.超聲檢查示右側(cè)乳腺腫瘤較光滑，邊界清楚，考慮纖維腺瘤

2.2.3 CNB：CNB是目前乳腺腫物較為有參考價(jià)值的術(shù)前診斷手段。Abdulcadir等[19]報(bào)道術(shù)前采用CNB診斷PTs患者51例，術(shù)后病理檢查證實(shí)PTs 39例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.5%。Ramakant等[20]發(fā)現(xiàn)CNB術(shù)前診斷良性PTs的準(zhǔn)確率為85.4%，診斷惡性PTs的準(zhǔn)確率為100.0%。本組3例術(shù)前行CNB，2例診斷為PTs。

2.2.4 病理學(xué)檢查：由于術(shù)中快速冷凍病理學(xué)檢查取材的局限性及腫塊邊緣評(píng)估問(wèn)題，在葉狀腫瘤的診斷上往往不能給臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息[21-22]。本組1例術(shù)中快速冷凍病理檢查報(bào)告左側(cè)PTs，考慮惡性可能性大，但術(shù)后病理檢查提示交界性葉狀腫瘤。提示術(shù)中快速冷凍病理檢查結(jié)果有時(shí)不準(zhǔn)確，我們?cè)谶x擇手術(shù)方式的時(shí)候要十分慎重[23]。

2.3 誤診原因 ①PTs發(fā)病率低，較為少見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)；②PTs與乳腺纖維腺瘤在組織來(lái)源、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)方面非常相似，容易和其他形態(tài)學(xué)相似的腫瘤相混淆；③由于術(shù)中快速冷凍病理檢查送檢細(xì)胞形態(tài)變化等原因，導(dǎo)致不能明確腫瘤種類(lèi)及性質(zhì)而誤診；④因CNB為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用高，以及部分臨床醫(yī)生不重視此項(xiàng)檢查等原因，從而一定程度影響了PTs的術(shù)前診斷率。

綜上，PTs臨床少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與乳腺纖維腺瘤表現(xiàn)相似，超聲、鉬靶X線及術(shù)中快速冷凍病理檢查診斷率較低，術(shù)前誤診率高。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者資料綜合分析，對(duì)于年齡較大(一般>35歲)，腫塊較大且腫塊近期迅速增大甚至累及整個(gè)乳房，有乳腺纖維腺瘤等乳腺良性病變手術(shù)史或多次復(fù)發(fā)病史的患者，應(yīng)高度警惕PTs的可能，條件允許時(shí)術(shù)前應(yīng)行CNB明確診斷，以決定治療策略。

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Clinical Characteristics and Misdiagnosis Analysis of Breast Phyllodes Tumors

SONG Dan, ZHAO Yu-zhe, CAO Wen-qing, ZHANG Jing, WANG Yue-xin, GONG Tao

(Department of Gland Surgery, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To investigate key points of diagnosis and misdiagnosed causes of breast phyllodes tumors (PTs). Methods Clinical data of 31 patients with PTs admitted during January 2013 and July 2016 was retrospectively analyzed. Results All patients were female with the age from 13 to 73 years old and 7d-16 years of course of disease, and all patients saw doctors for breast lumps. Preoperative misdiagnosis was found in 26 patients. There were 13 patients misdiagnosed as having breast cancer, 12 patients misdiagnosed as having benign lesions and 1 patient misdiagnosed as having lymphadenovarix, and the misdiagnosed rate was 83.9%. All the 31 patients were confirmed as having PTs by pathological results after operation, in which there were 17 patients with benign diseases, 9 patients with borderline and 5 patients with malignant diseases. All patients underwent surgeries, and no local recurrence or metastasis was found in 2-44 months of follow-up excepted 1 patient was lost follow-up. Conclusion PTs is rare in clinic, and it is easy to be misdiagnosed before operation. The preoperative core needle biopsy is helpful in diagnosing PTs.

Breast neoplasms; Phyllodes tumors; Misdiagnosis

050000 石家莊，河北省人民醫(yī)院腺體外科

張靜，E-mail:437159658@qq.com

R737.9

A

1002-3429(2017)07-0031-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.010

2016-12-24 修回時(shí)間：2017-03-26)